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1、 人体体温的正常范围人体体温的正常范围19世纪世纪,Carlein hoid等曾对等曾对25000人进行了近人进行了近100万次的腋温测量万次的腋温测量确定正常人的平均体温为确定正常人的平均体温为37.0，波，波动于动于36.2 37.5 。早晨早晨6点体温最低点体温最低午后午后46点体温最高。点体温最高。正常人体体温范围 36.1-36.1-36.836.8 比口腔温比口腔温度略度略 直肠温度直肠温度 口腔温度口腔温度 腋窝温度腋窝温度 36.636.637.737.7 比口腔温度稍比口腔温度稍高高0.30.30.50.5 36.3 36.3 37.237.2 直肠体温最准确直肠体温最准确直
2、肠体温最准确直肠体温最准确 正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 发热的作用发热的作用发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发生的病理生理环境。发热的病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogen
3、ous pyrogen）什么是致热源？什么是致热源？人体的大部分发热均可能与致热原人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关）作用于体温调节中枢有关外源性致热原外源性致热原：LPS（脂多糖）、（脂多糖）、病毒、支原体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等酸结晶等内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF(肿瘤坏死因子）肿瘤坏死因子）等等发发热热激激活活物物致热微
4、生物及其产物致热微生物及其产物致热微生物及其产物致热微生物及其产物内毒素、外毒素内毒素、外毒素内毒素、外毒素内毒素、外毒素致炎物致炎物致炎物致炎物组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物抗原抗原抗原抗原抗体复合物抗体复合物抗体复合物抗体复合物类固醇类固醇类固醇类固醇下丘脑下丘脑PGEPGEcAMPcAMPNa+/Ca2+Na+/Ca2+体温调定点上移体温调定点上移散热散热散热散热 产热产热 皮肤血管收缩皮肤血管收缩皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战体温上升体温上升发热发病学基本环节模式图发热发病学基本环节模式图发热发
5、病学基本环节模式图发热发病学基本环节模式图EPEP单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞外源性致热源性发热外源性致热源性发热q外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等q发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细
6、胞、嗜酸性粒细胞和单核性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源生并释放内源性致热源 内源性致热源性发热内源性致热源性发热u内源性致热源：白细胞致热源（内源性致热源：白细胞致热源（leukocyticleukocytic pyrogenpyrogen),),如白介素如白介素-1-1（IL-1)IL-1)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子（TNF)TNF)和干扰素等和干扰素等u发热机制：通过血发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点温调节中枢的体温调定点(setpointsetpoint)，使调定，使调定点点(
7、温阈温阈)上升上升 致热源性发热机制致热源性发热机制 外外源源性性致致热热源源单单核核吞吞噬噬细细胞胞及及内内皮皮细细胞胞内内源源性性致致热热源源体体温温调调节节中中枢枢的的体体温温调调定定点点神神经经内内分分泌泌系系统统产产热热增增加加散散热热减减少少发发热热非致热源性发热非致热源性发热u体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症如外伤、出血、炎症u引起产热过多的疾病引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫如甲亢、癫痫u引起散热减少的疾病引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病如心衰、皮肤病临床表现-热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338 38 38 38 中等度
8、热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 临床表现-热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小时内波小时内波动达动达2或或更多，且更多，且均在正常均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久
9、又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与高热期与无热期各无热期各持续数日，持续数日，周期性互周期性互相交替相交替不规则热不规则热 发热持续发热持续时间不定，时间不定，变动无规变动无规律，视为律，视为不规则热不规则热稽留热体温持续于体温持续于3940，达数日或数周之久，达数日或数周之久，24小时内体小时内体温波动不超过温波动不超过l 常见于严重感染常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等)和中枢和中枢型发热型发热(如中暑、脑血管病等如中暑、脑血管病等)。弛张热体温在体温在24小时内波动达小时内波动达2或更多，且均在或更多，且均在正常水平以上正常水平以上常见
10、于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏起伏常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等。瘤、恶性肿瘤等。回归热高热期与无热期各持续数日，周期性互高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替相交替不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热规则热临床表现临床表现-热程热程1.急性发热：指自然热程在急性发热：指自然热程在2
11、周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体病毒是主要病原体 非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：FUO的概念:1961年petersdor and been提出，需要满足以下三点：1.发热持续3周以上；2.体温超过38.3；3.住院3天未诊断的患者或3次门诊未诊断的患者 1999年，全国感染疾病研讨班定义：发热持续3周以上，体温超过38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37
12、.538.4，持续，持续4周以上周以上 诊断、鉴别诊断-病史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其其 他他 热热 型型 用药史用药史病史病史发热的鉴别 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 非传染性非传染性传染性传染性非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒、传染性疾病梅毒、传染性疾病甲亢、结缔组织病、
13、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等发热的病因发热的病因u感染感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)约占40%；u肿瘤肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等)约占20%；u自身免疫疾病自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌
14、炎、皮肌炎、脂膜炎等)约占25%；u其他其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等)约占15%。辅助检查及化验辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感
15、染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本本周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒
16、细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、
17、寒战期多次采血；寒战期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型型细菌；细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。可提高检出率。诊断性治疗诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热
18、病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。义较肯定的意义为大。诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、
19、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素二、如何对“发热”的病人作出诊断？长程发热与短程发热长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和学习的重点。短程发热患者诊断的“定律”（1）急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染 短程发热患者诊断的“定律”（
20、2）发热无定位症状和体征首先考虑系统性系统性感染感染（传染病）（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程发热患者诊断的“定律”（3）外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。短程发热患者诊断的“定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室
21、和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见
22、的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性
23、红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%常见的局灶性感染头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。颈部：淋巴结炎。胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性
24、）。腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手第一天：水痘、风疹、手-足足-口病。口病。第二天：猩红热。第二天：猩红热。第三天：天花第三天：天花第四天：麻疹。第四天：麻疹。第五天：斑疹伤寒第五天：斑疹伤寒第六天：伤寒。第六天：伤寒。传染性单核细胞增多症常在发病传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间周出疹，持续时间长短不一。长短不一。幼儿急诊在高热幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。天后热退疹
25、出。水红花麻斑伤。水红花麻斑伤。常见传染病的皮疹形态玫瑰疹：伤寒。红斑疹：点状或片状充血，猩红热。淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。口腔黏膜疹。天花天花烈性传染病，死亡率烈性传染病，死亡率20-30%1967年开始全球接年开始全球接种牛痘种牛痘1979年全球消灭年全球消灭水痘水痘1、病人是唯病人是唯一传染源一传染源2、飞沫和接、飞沫和接触传播触传播立克次体立克次体斑疹伤寒斑疹伤寒通过哺乳动物和昆虫媒介通过哺乳动物和昆虫媒介维持其繁殖周期的介于细维持其繁殖周期的介于细菌和病毒之间的病原微生菌和病毒之间的病原微生物。物。
26、麻疹麻疹临床特点临床特点:发热发热、上呼吸道炎、结膜炎、上呼吸道炎、结膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹；口腔粘膜斑及全身丘疹；传染性极强，在人群密集的小学及幼儿传染性极强，在人群密集的小学及幼儿园容易发生流行。园容易发生流行。病原菌病原菌:麻疹病毒麻疹病毒易感性易感性:普遍易感普遍易感潜伏期潜伏期:14天。天。LOGO2022/12/16猩红热发热发热皮疹皮疹杨梅舌杨梅舌口周苍白圈口周苍白圈风疹风疹LOGO由风疹病毒引起的呼吸道传染病由风疹病毒引起的呼吸道传染病.潜伏期潜伏期10-23天天表现表现发热发热、出疹、淋巴结肿大和结膜炎，、出疹、淋巴结肿大和结膜炎，病程短。病程短。皮疹特点为小的淡红色斑丘
27、疹，先面部皮疹特点为小的淡红色斑丘疹，先面部而后颈部，再躯干后四肢，通常而后颈部，再躯干后四肢，通常24小时小时全身疹子出齐，全身疹子出齐，25天疹退，不留色素。天疹退，不留色素。流行性腮腺炎流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。常在托儿由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。常在托儿所、幼儿园、学校中爆发。所、幼儿园、学校中爆发。潜伏期潜伏期1421天天临床特征：临床特征：发热发热，腮腺或其他唾液腺（颌下腺、，腮腺或其他唾液腺（颌下腺、舌下腺）非化脓性肿大、疼痛。舌下腺）非化脓性肿大、疼痛。最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等。可
28、继发卵巢炎心肌炎、乳腺炎等。可继发卵巢炎 ，睾丸炎。，睾丸炎。LOGO2022/12/16 肾综合征出血热肾综合征出血热发热三红三痛典型五期临床表现出疹的其他特征出疹顺序。疹退后表现。伴随的症状体征等。发热、淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大：局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。局部肿瘤转移致淋巴结肿大。淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。发热、淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大：传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、结核病、钩体病、梅毒等。血液病：白血病、淋巴瘤。坏死性淋巴结炎，
29、风湿性疾病。其他。常见常见“发热待查发热待查”传染病早期诊断要点传染病早期诊断要点（1）沙门菌感染：发热、血象WBC总数不高、嗜酸细胞减少，无定位症状和体征/或有腹泻。病程4天以上。肾综合征出血热：发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白+以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。常见常见“发热待查发热待查”传染病早期诊断要点传染病早期诊断要点（2）传染性单核细胞增多症（EBV/CMV感染）：往往造成诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病
30、后期出现。“不典型病毒感染”：发热、无定位症状和体征，外周血象WBC不高，病程短（1周内）、退热快。脾不大。一般诊断“上感”。常见常见“发热待查发热待查”传染病早期诊断要点传染病早期诊断要点（3）败血症：发热、常有寒战，中毒症状重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。常见常见“发热待查发热待查”传染病早期诊断要点传染病早期诊断要点（4）恙虫病：并不复杂。发热、中毒症状、焦痂/溃疡、淋巴结肿大临床诊断。
31、流行季节、草地/野外接触史提示诊断，关键仔细寻找焦痂。流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部症状进一步提示，脑脊液化验是关键（别忘了沉渣G染色找细菌立刻）。世界传染病的现状世界传染病的现状19991999年世界因病致死年世界因病致死 5200 5200万人万人死于传染病死于传染病 1700 1700万人万人肺炎及呼吸道感染引起肺炎及呼吸道感染引起 440 440万人死亡万人死亡霍乱、伤寒、痢疾造成霍乱、伤寒、痢疾造成 310 310万人死亡万人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别3.53.5亿，死亡亿，死亡11
32、0110多万多万麻疹死亡麻疹死亡 100 100多万儿童多万儿童百日咳百日咳 35.6 35.6万儿童万儿童破伤风死亡破伤风死亡 46 46万儿童万儿童艾滋病艾滋病1981-19961981-1996，21802180万感染，发病万感染，发病 770 770万，死亡万，死亡550550万万至至20012001年年 HIV6400HIV6400万人，万人，AIDSAIDS死亡死亡242242万人万人全球每天全球每天1500015000例新例新HIVHIV感染，感染，80008000人死亡人死亡传染病防治的成就传染病防治的成就急性传染病 2万/10万-230/10万丝虫病县 884-49麻风病 5
33、0万-2万麻疹、脊灰、白喉、百日咳 1183万-10万血吸虫病人 1000万-20万黑热病 53万-基本消灭婴儿死亡率 20%-0.3%人均寿命 35岁-69岁 病病 例例 讨讨 论论病例1患者王，男，32岁，咸阳人，农民。因持续发热7天于2012年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，T38，热退时全身出汗，腹泻2次，为稀糊状。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有
34、外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，有外出旅游史。体查：T39.7，P87次/分。余体查无异常。血常规：WBC：5.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。讨论本例发热的特点。总结本例的病例特点。患者的诊断与鉴别诊断。患者进一步检查，目前治疗。本例发热的特点：短程发热，起病急。持续性发热，可能为弛张热。病初有畏寒、寒战。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。中毒症状不重。本例特点：轻壮年男性，急性起病。以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征。血象不高。诊断分析（1）本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。根据“定
35、律”，首先考虑系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、染（伤寒、副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）疟疾。（记住！）诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症
36、状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓
37、，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。进一步检查、治疗三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。检查结果血常规：WBC：4.0109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.
38、7mg/L。胸片正常，B超：肝实质回声增粗。血培养：伤寒杆菌。“对各种抗生素敏感”。结论通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。病例2患者任，女，28岁，已婚，教师，因“发热腹痛4天”于1994年10月9日入院，患者于4天前受凉后开始发热，T38，呈间歇性，伴畏寒、寒战、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。在我院急诊科按“急性胃肠炎”给予补液、抗感染治疗2天，腹泻减轻，但体温持续在39-40，下腹部疼痛难忍，伴下坠，测血压0/0mmHg,继续补液抗感染治疗，同时请普外科、肝胆科及妇
39、科会诊，以“宫外孕”收入妇科。治疗：补液，维持生命体征检查：？三常规，肝肾功，凝血，B超，ECG，WBC:32.6109/L，NE%:92.1%，RBC:6.141012/L，PLT:27109/L，尿：RBC+、WBC 02个/HP、PRO+、BLD+。血GLU 9.4mmol/L；BUN38，Cr398急请血液科、呼吸科、消化科、普外科心内科及肾内科会诊，按感染性休克给予扩容纠酸强心利尿治疗进一步诊断治疗？本例特点青年女性，急性起病。高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力（中毒症状）腹泻（胃肠道症状），腹痛（急腹症）。血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提示出血倾向。尿蛋白+，提示肾损害。住
40、院后经过 肾综合征出血热IgM抗体阳性。病例3男性，男性，37岁，司机岁，司机高热伴气短高热伴气短1周入院周入院 1周前受凉后发热，咳嗽，胸闷，气短，周前受凉后发热，咳嗽，胸闷，气短，按上呼吸道感染给予病毒唑，氧氟沙星治按上呼吸道感染给予病毒唑，氧氟沙星治疗，体温不降，胸闷加重，疗，体温不降，胸闷加重，查体：热病容，口唇无紫绀，双肺呼吸查体：热病容，口唇无紫绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率音低，未闻及干湿性啰音，心率101次次/分，分，肝脾不大肝脾不大检查：检查：诊断：诊断：治疗治疗：血气分析低氧血症血气分析低氧血症血常规血常规WBC11.9X109/L,N86%胸片：毛玻璃样改变胸片
41、：毛玻璃样改变抗抗HIV：待复诊：待复诊梅毒螺旋体抗体：阳性梅毒螺旋体抗体：阳性HIV（+）诊断：艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎诊断：艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎病例4患者张，男，19岁，因“发热2月，下肢痛2周”于2014年8月15日入院。患者2月前无明显诱因出现发热，体温最高39.6，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗（具体用药不详），无明显好转。1月前就诊二附院血液科，经“泰能”治疗14天后效果不明显，体温仍未退至正常，出现下肢疼痛，门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。体查：T 38.4，P98次/分，R 2
42、0次/分，Bp120/80mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，表面无脓点，颈软、对称，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR95次/分，律齐，无病理性杂音，腹平，软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝肋下3CM触及，质中，表面平滑，无触痛，脾肋下可触及，肝区轻度叩痛，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。余体查无异常。实验室检查：血常规：WBC31.7X10E9/L，N56%。肝功能：ALT：74 IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6 umol/L，IDB：11.7 umol/L，ALB：25.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235 U/L。ESR：23mm/H，CRP：204 MG/L。骨穿（2次）：增生骨髓象伴中毒颗粒上腹部CT:肝脾内可见多发低密度影，强化提示：肝脾多发脓肿长程发热主要见于特殊感染性疾病血液病风湿性疾病恶性肿瘤。本例的诊断与鉴别诊断本例的诊断与鉴别诊断