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1、ECMO营养支持营养支持首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科张张 黎黎营养支持的目的营养支持的目的l危重症患者容易出现营养不良危重症患者容易出现营养不良不能正常进食、消化吸收功能障碍、代谢障碍不能正常进食、消化吸收功能障碍、代谢障碍l营养不良造成的危害营养不良造成的危害呼吸肌减弱、免疫力下降、影响脏器的功能呼吸肌减弱、免疫力下降、影响脏器的功能l重症患者营养支持的意义重症患者营养支持的意义维持细胞正常代谢、修复组织器官机能维持细胞正常代谢、修复组织器官机能营养支持的最终目的是避免和纠正营养不良、减少并
2、发症、营养支持的最终目的是避免和纠正营养不良、减少并发症、促进病人康复！促进病人康复！ECMO期间影响消化吸收的因素期间影响消化吸收的因素l循环系统循环系统低血压、低灌注、血管活性药物的使用低血压、低灌注、血管活性药物的使用肠道缺血肠道缺血l呼吸系统呼吸系统低氧血症低氧血症肠道缺氧缺血肠道缺氧缺血l血液系统血液系统出凝血障碍出凝血障碍消化道出血消化道出血l泌尿系统泌尿系统CVVHCVVH营养需求增加营养需求增加l内分泌系统内分泌系统胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺 高血糖高血糖ECMOECMO期间患者的营养管理期间患者的营养管理l营养支持的时机营养支持的时机l营
3、养支持的方式与途径营养支持的方式与途径l营养支持的需要量营养支持的需要量l营养支持并发症的防治营养支持并发症的防治Q1Q1：营养支持何时开始？：营养支持何时开始？l开始喂养前，应对以下项目评估：开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；严重程度、合并症以及胃肠道功能；l营养支持前提：营养支持前提：充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱；正严重的代谢紊乱；l重症患者应当在入院后最初重症患者应当在入院后最初24-4824-48小时内小时内早期开始肠内营养，应当在早期
4、开始肠内营养，应当在48-7248-72小时内小时内达到喂养目标；达到喂养目标；l如患者存在营养不良，无法进行肠内营如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，复苏后立即予以肠外营养；养的患者，复苏后立即予以肠外营养；ECMOECMO患者营养支持的前提条件患者营养支持的前提条件l充分复苏；充分复苏；l血流动力学稳定；血流动力学稳定；l纠正严重的酸碱和电解质紊乱；纠正严重的酸碱和电解质紊乱；ECMOECMO期间患者营养支持的时机：期间患者营养支持的时机：1 1、在、在ECMOECMO开始后开始后24-4824-48小时内开始肠小时内开始肠内营养支持？内营养支持？2 2、在、在7272小时内达到喂
5、养目标？小时内达到喂养目标？Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patientQ2Q2：ECMOECMO患者首选何种营养支持方式？患者首选何种营养支持方式？l对于需要营养支持治疗的危重患者，对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠内营养（应当优先选择肠内营养（ENEN）而非）而非肠外营养（肠外营养（PNPN）；）；If it works,use it!If it works,use it!If it works,use it
6、!If it works,use it!l对于对于ICUICU患者，肠鸣音存在与否以及患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂是否排气排便均不影响开始肠内喂养；养；l经胃喂养时，如果误吸危险性很大经胃喂养时，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应进或经胃喂养后表现不耐受，则应进行小肠喂养；行小肠喂养；Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient肠内营养肠内营养具有更安全、更经济和更具有更安全、更经济和更
7、符合生理要求的优点符合生理要求的优点：l维持肠黏膜细胞的正常结构，保维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；持黏膜的机械屏障；l保持肠道固有菌丛的正常生长，保持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；维持黏膜的生物屏障；l有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA，保持黏膜的免疫屏障；保持黏膜的免疫屏障；l刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；黏膜的化学屏障；Q2Q2：ECMOECMO患者首选何种营养支持方式？患者首选何种营养支持方式？ECMOECMO患者消化系统特点：患者消化系统特点：1.1.在在ECMOECMO治疗之前的低血氧、低血
8、压以及血管加压药的使用治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用和和ECMOECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率;2.2.镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些ECMOECMO中中心将心将TPNTPN作为作为ECMOECMO治疗期间的首选营养途径。治疗期间的首选营养途径。ECMOECMO患者肠内营养是否更安全？患者
9、肠内营养是否更安全？VV-ECMO成人早期肠内营养支持成人早期肠内营养支持l单中心回顾性研究单中心回顾性研究l研究对象研究对象2727例接受例接受VV-ECMOVV-ECMO的呼吸衰竭的患者，年龄的呼吸衰竭的患者，年龄1818岁，岁，ECMOECMO支持时间大于支持时间大于4848小时；小时；l营养支持方案：营养支持方案：目标能量是目标能量是25kcal/kg/d25kcal/kg/d，蛋白质，蛋白质1.2-1.5g/kg/d1.2-1.5g/kg/d；持续胃肠营养，起始速度持续胃肠营养，起始速度20ml/h20ml/h，根据喂养情况增加速度；，根据喂养情况增加速度；每每4 4小时评估一次，回
10、抽胃内容物，允许残余量小时评估一次，回抽胃内容物，允许残余量150ml150ml；如果残余量连续如果残余量连续2 2次递增，加用胃肠动力药，尽可能次递增，加用胃肠动力药，尽可能24-3624-36小时达到营养小时达到营养目标量；目标量；体位：头高位体位：头高位1515。Early Enteral Feeding in Adults Receiving Venovenous Extracorporeal Membrane OxygenationJPEN J Parenter Enteral Nutr 2004 28:295VV-ECMO成人早期肠内营养支持成人早期肠内营养支持监测指标监测指标l肠
11、内营养耐受性：肠内营养耐受性：2424小时内实际给予的营养量小时内实际给予的营养量/预计给予预计给予 量；如果量；如果2424小时后耐受性小于小时后耐受性小于50%50%，加用肠外营养。如果肠，加用肠外营养。如果肠内营养耐受性大于内营养耐受性大于75%75%，停用肠外营养。，停用肠外营养。l严重不良事件：严重不良事件：误吸、医院获得性肺炎、腹部并发症（肠道误吸、医院获得性肺炎、腹部并发症（肠道梗阻、穿孔、腹腔感染）。梗阻、穿孔、腹腔感染）。Early Enteral Feeding in Adults Receiving Venovenous Extracorporeal Membrane O
12、xygenationJPEN J Parenter Enteral Nutr 2004 28:295结果结果lECMOECMO支持时间：支持时间：8.78.73.63.6天天l其中其中2626人（人（96%96%）接受肠）接受肠内营养，伴或不伴肠外内营养，伴或不伴肠外营养；营养；l1818例为全肠内营养；例为全肠内营养；l8 8例为例为EN+PNEN+PN；l1 1例为全肠外营养。例为全肠外营养。l75%75%的患者在的患者在2424小时小时内使用了胃肠动力药内使用了胃肠动力药物，物，4848小时内增加至小时内增加至95%95%；l未发现肠道缺血、胃未发现肠道缺血、胃肠道出血及其它与早肠道出血
13、及其它与早期肠内喂养有关的并期肠内喂养有关的并发症。发症。结果结果实际给予量实际给予量/预计给予量预计给予量实际给予能量实际给予能量/目标能量目标能量结论结论l在启动在启动VV-ECMO支持治疗的支持治疗的24-36小时内开小时内开始肠内营养是安全的，并且耐受性良好，在始肠内营养是安全的，并且耐受性良好，在这些患者中并未发生与肠内营养相关的严重这些患者中并未发生与肠内营养相关的严重不良事件。不良事件。临床指南：临床指南：ECMO新生儿的营养支持新生儿的营养支持l1.Nutrition support should be initiated expeditiously in neonates t
14、reated with ECMO.(Grade:D)l2.Neonates treated with ECMO have protein requirements of up to 3g/kg/d.(Grade:D)l3.Energy requirements in neonates treated with ECMO are equivalent to healthy subjects.(Grade:D)l4.Enteral feedings should be initiated when the patient on ECMO has clinically stabilized.(Gra
15、de:D)Clinical Guidelines:Nutrition Support of Neonates Supported with Extracorporeal Membrane OxygenationQ3Q3：如何选择营养支持途径：如何选择营养支持途径?肠内营养肠内营养肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管鼻空肠管/鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJPEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周Q3Q3：如何选择营养支持途径：如何选择营养支持途径?肠内营养肠内营养我可以吃！我可以吃
16、！鼻胃管：误吸、胃潴留鼻胃管：误吸、胃潴留鼻空肠管：消化道出血鼻空肠管：消化道出血l经外周静脉经外周静脉l经外周中心静脉置管经外周中心静脉置管l深静脉置管深静脉置管l经经ECMOECMO循环管路循环管路Q3Q3：如何选择营养支持途径：如何选择营养支持途径?肠外营养肠外营养？脂肪乳的输注对膜肺的影响脂肪乳的输注对膜肺的影响lMarcia LMarcia L等人进行了关于脂肪乳的输注对膜等人进行了关于脂肪乳的输注对膜肺影响的体外研究；肺影响的体外研究；l对美国对美国9494个个ECMOECMO中心进行了问卷调查，调查中心进行了问卷调查，调查脂肪乳的输注通路。脂肪乳的输注通路。Effect of i
17、nfusing fat emulsion into extracorporeal membrane oxygenation circuits.Pharmacotherapy 1997;17(6):1292-1295结果结果1 1l30min30min时时6 6个循环管路血液均有脂肪乳分层、个循环管路血液均有脂肪乳分层、凝集现象；凝集现象；l其中其中5 5个出现血凝块（尽管个出现血凝块（尽管ACTACT200s200s）；）；l整个循环管路中均有脂肪乳粘附；整个循环管路中均有脂肪乳粘附；结果结果2 2l调查了调查了5454个个ECMOECMO中心，中心，78%78%的新生儿和儿童输的新生儿和儿童
18、输注过脂肪乳，其中注过脂肪乳，其中73%73%的优先选择中心静脉，的优先选择中心静脉，18%18%选择选择ECMOECMO循环管路；循环管路；l输注速度：输注速度：2 2小时内占小时内占67%67%，2020小时占小时占21%21%，1818小时占小时占12%12%；l使用循环管路输注的均出现氧合器故障、血使用循环管路输注的均出现氧合器故障、血栓形成等问题。栓形成等问题。结论结论l脂肪乳剂应该尽可能单独通过静脉输注。脂肪乳剂应该尽可能单独通过静脉输注。不同途径输注脂肪乳对不同途径输注脂肪乳对ECMO的影响的影响lMarcia LMarcia L等人进行了一次前瞻性、随机、非盲的研究；等人进行了
19、一次前瞻性、随机、非盲的研究；l研究对象：研究对象：9 9名输注脂肪乳的名输注脂肪乳的ECMOECMO新生儿；新生儿；l方法：输注脂肪乳方法：输注脂肪乳1-3g/kg/d1-3g/kg/d，2424小时匀速输注，观察小时匀速输注，观察经经ECMOECMO管路输注和其它的静脉通道输注患儿血中脂肪分管路输注和其它的静脉通道输注患儿血中脂肪分层、凝集以及层、凝集以及ECMOECMO循环中血凝块形成情况。循环中血凝块形成情况。Comparison of methods for intravenous infusion of fat emulsion during extracorporeal memb
20、rane oxygenation.Pharmacotherapy.2005 Nov;25(11):1536-40.结果结果结果结果l两组之间的甘油三酯水平无显著性差异；两组之间的甘油三酯水平无显著性差异；l将脂肪乳直接输注到将脂肪乳直接输注到ECMOECMO管路组的管路组的5 5人中有人中有3 3人出现脂肪乳分人出现脂肪乳分层和凝集，其中层和凝集，其中1 1名患儿更换了名患儿更换了2 2次循环管路；次循环管路；5 5名患儿拆开名患儿拆开观察膜肺发现全部出现血凝块（观察膜肺发现全部出现血凝块（ACTACT：200220s200220s）；）；l而从单独的静脉通道输注的而从单独的静脉通道输注的4
21、4人中仅有人中仅有1 1人出现脂肪乳分层和人出现脂肪乳分层和凝集，凝集，2 2人各更换一次循环管路（但其中人各更换一次循环管路（但其中1 1人在输注脂肪乳之人在输注脂肪乳之前已经更换了前已经更换了2 2次循环管路），次循环管路），2 2人膜肺出现血凝块；人膜肺出现血凝块；结论结论l尽管两种方法均有脂肪乳分层、凝集和血凝尽管两种方法均有脂肪乳分层、凝集和血凝块形成，但这些情况在直接使用块形成，但这些情况在直接使用ECMOECMO循环管循环管路进行输注时更为明显，可能对路进行输注时更为明显，可能对ECMOECMO血流产血流产生不利影响，同时也影响能量的输送。因此，生不利影响，同时也影响能量的输送。
22、因此，在任何可能的情况下，在任何可能的情况下，ECMOECMO患者的脂肪乳输患者的脂肪乳输注应选择注应选择单独的静脉通路单独的静脉通路。ECMOECMO患者能量需求患者能量需求年龄（岁）年龄（岁）能量需求能量需求kcal/(kg.d)039036806870810601012501214401430ECMO患者营养物质需求患者营养物质需求l蛋白质蛋白质0202岁：岁：2-3g/2-3g/（kg.dkg.d），），313313岁：岁：1.5-2.0g/1.5-2.0g/（kg.dkg.d），），1414岁：岁：1.2-1.5g/1.2-1.5g/（kg.dkg.d）；）；l碳水化合物碳水化合物占
23、非蛋白热卡占非蛋白热卡50%-60%50%-60%；l脂肪脂肪占非蛋白热卡占非蛋白热卡40%-50%40%-50%，开始，开始0.5g/0.5g/（kg.dkg.d），可逐渐增加到），可逐渐增加到2-3g/2-3g/（kg.dkg.d），），2424小时匀速输注；小时匀速输注；l电解质、维生素、微量元素（见下表）。电解质、维生素、微量元素（见下表）。ECMO患者营养物质需求患者营养物质需求维生素维生素每日需要量每日需要量（mg/d）无机盐无机盐每日需要量每日需要量维生素维生素B25钠钠6982 mg/(kg.d)维生素维生素B225钾钾117156 mg/(kg.d)维生素维生素pp200钙钙
24、8.0 mg/(kg.d)泛酸泛酸50镁镁7.38.7 mg/(kg.d)维生素维生素B650氯氯106147 mg/(kg.d)叶酸叶酸2.5磷磷1931 mg/(kg.d)维生素维生素B125锌锌1020 mg/d维生素维生素C1000铜铜0.52 mg/.d维生素维生素A5铬铬0.02 mg/d维生素维生素D0.4硒硒0.070.15 mg/d维生素维生素E0.1锰锰2.02.5 mg/d维生素维生素K10铁铁25 mg/d营养制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方
25、是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否肠内营养并发症防治肠内营养并发症防治误吸误吸l应采取应采取半卧位半卧位，最好达到，最好达到30304545，以减少误吸及其相关肺，以减少误吸及其相关肺部感染的可能性；部感染的可能性；l定期监测胃内残留量，通常每定期监测胃内残留量，通常每4-64-6小时后抽吸一次残留量：小时后抽吸一次残留量：如果如果100ml100ml潴留量潴留量200ml200ml，可维持原速度；，可维持原速度；如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr；如果残留量如果残留量200ml200ml，
26、应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。l经小肠喂养。经小肠喂养。肠内营养并发症防治肠内营养并发症防治腹胀腹胀1.积极治疗原发病；积极治疗原发病；2.补充益生菌，维护肠道菌群平衡；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；3.纠正电解质紊乱、低蛋白血症；纠正电解质紊乱、低蛋白血症；4.加用通便、胃动力、消化酶等药物，以及针灸、加用通便、胃动力、消化酶等药物，以及针灸、理疗、中药治疗等；理疗、中药治疗等；5.调整营养液的温度、速度、浓度、配方。调整营养液的温度、速度、浓度、配方。肠外营养并发症肠外营养并发症l导管并发症导管并发症l代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱（gluglu输
27、注速度应输注速度应4mg/kg/min4mg/kg/min）脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱过度喂养过度喂养l肝损害和胆汁淤积肝损害和胆汁淤积l目前目前ECMO期间患者营养支持的现状如何？期间患者营养支持的现状如何？ECMO成人患者的营养支持成人患者的营养支持lGeorge Lukas等人进行了一项回顾性研究，分析了等人进行了一项回顾性研究，分析了2005年年-2007年在年在Alfred医院接受医院接受ECMO治疗的成人患者营养支持情治疗的成人患者营养支持情况及预后。况及预后。l目的：通过描述目的：通过描述ECMO患者营养支持的方法和达标程度，比患者营养支持的方法和达标程度，比较
28、较ECMO期间和撤离期间和撤离ECMO后的区别，以及后的区别，以及ECMO存活者存活者与非存活者之间的差别。与非存活者之间的差别。l营养达标程度是指实际给予的能量与目标能量的比值，以百营养达标程度是指实际给予的能量与目标能量的比值，以百分比表示。分比表示。Nutritional support in adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation.Crit Care Resusc 2010;12:230234 营养支持方法营养支持方法l能量需求通过能量需求通过SchofieldSchofield公式计算；公式计算；l蛋白
29、质需要量为蛋白质需要量为1.2-1.5g/kg/d1.2-1.5g/kg/d，如果同时使用，如果同时使用CRRTCRRT，增加至，增加至1.5-2.0g/kg/d1.5-2.0g/kg/d；l使用鼻胃管肠内营养，每使用鼻胃管肠内营养，每4 4小时测胃残留量，如果小时测胃残留量，如果回抽小于回抽小于200ml200ml，予以注回；如果大于，予以注回；如果大于200ml200ml，考虑，考虑不耐受，弃掉大于不耐受，弃掉大于200ml200ml的部分。的部分。l如果不耐受，考虑加用胃肠动力药、置鼻空肠管、如果不耐受，考虑加用胃肠动力药、置鼻空肠管、加用肠外营养。加用肠外营养。l数据一直记录到撤离数据
30、一直记录到撤离ECMOECMO的第的第5 5天，天，l计算实际给予的能量占预计能量的百分比计算实际给予的能量占预计能量的百分比l除了记录性别、年龄、除了记录性别、年龄、ECMOECMO形式外，主要评形式外，主要评价患者撤离价患者撤离ECMOECMO后后2828天生存率，出天生存率，出ICUICU时间以时间以及出院时间。及出院时间。结果结果l结果：结果：4848名患者入选，其中名患者入选，其中3535名为名为VA-ECMOVA-ECMO，1313名为名为VV-ECMOVV-ECMO，总的平均，总的平均营养达标程度为营养达标程度为62%62%；ECMOECMO期间为期间为55%55%，撤离，撤离E
31、CMOECMO之后为之后为71%71%，存在显著，存在显著性差异；性差异；l3434名生存者与名生存者与1414名死亡患者之间无显著性差异（名死亡患者之间无显著性差异（52%vs61%52%vs61%，P=0.345P=0.345）；）；l45/48(94%)45/48(94%)患者使用患者使用ENEN，14/4814/48（14%14%）使用了）使用了PNPN；l12/4812/48（25%25%）为）为EN+PNEN+PN，33/4833/48（69%69%）单纯）单纯ENEN，2/482/48（4%4%）单纯）单纯PNPN，1 1名名患者第患者第3 3天死了，未使用营养支持；天死了，未使
32、用营养支持；l4646名患者使用了镇静剂；名患者使用了镇静剂；3434名患者使用了胃肠动力药物；名患者使用了胃肠动力药物；3 3名患者在名患者在ECMOECMO期间置入了鼻空肠管，其中期间置入了鼻空肠管，其中1 1人出现严重出血而放弃置入，这也是人出现严重出血而放弃置入，这也是唯一一例与营养支持明确相关的并发症；唯一一例与营养支持明确相关的并发症；营养支持达标程度营养支持达标程度P=0.052引起引起ECMOECMO患者营养达标程度低的可能原因患者营养达标程度低的可能原因l因操作使喂养中断（如需返回手术室、行经食道超因操作使喂养中断（如需返回手术室、行经食道超声检查）；声检查）；l缺乏完善的营
33、养支持计划：胃残留量的管理，何时缺乏完善的营养支持计划：胃残留量的管理，何时开始使用胃肠动力药物、经胃空肠管进行小肠喂养、开始使用胃肠动力药物、经胃空肠管进行小肠喂养、加用肠外营养；加用肠外营养；l大量镇静剂的使用引起胃肠动力障碍；大量镇静剂的使用引起胃肠动力障碍；lECMOECMO患者需要平卧，胃潴留增加；患者需要平卧，胃潴留增加；建议建议l为减少出血风险，应在为减少出血风险，应在ECMOECMO运行前进行留置运行前进行留置鼻空肠管、留置深静脉等操作；鼻空肠管、留置深静脉等操作；l尽早使用胃肠动力药物和小肠喂养；尽早使用胃肠动力药物和小肠喂养；l加强血糖控制。加强血糖控制。结论结论l患者在患者在ECMOECMO期间的营养支持尚不充分，仅仅期间的营养支持尚不充分，仅仅达到达到55%55%的目标能量，需要设法改进营养供给的目标能量，需要设法改进营养供给以达到理想的营养支持。以达到理想的营养支持。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！