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1、抗菌药物合理应用药剂科抗菌药物合理应用评价标准依据抗菌药物合理应用评价标准依据u抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫生部、国（卫生部、国（卫生部、国（卫生部、国家中医药管理局及总后卫生部家中医药管理局及总后卫生部家中医药管理局及总后卫生部家中医药管理局及总后卫生部20042004年联合颁布）年联合颁布）年联合颁布）年联合颁布）u卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发（卫办医政发（卫办医政发200920093838号）号）号）号）主要依据-抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性基本原则抗菌药物预
2、防性基本原则抗菌药物在特殊生理、病理状况患者中应用的基本原则各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染的治疗原则和病原治疗抗菌药物临床应用管理卫办医发卫办医发卫办医发卫办医发200920093838号号号号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 什么是氟喹诺酮类药物1979年合成第一
3、个第三代喹诺酮药：诺氟沙星(Norfloxacin氟哌酸)。它是4-Quinolone结构改造衍生物，在6位上加上一个氟(F)后，增加了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透力，因而吸收好，组织浓度高，半衰期长，更大大增加了抗菌谱和杀菌效果。氟喹诺酮类对G-杆菌，包括绿脓杆菌均有良好抗菌作用，对G+球菌也具一定抗菌活性，尤其对耐药G-杆菌，仍可呈现敏感。目前我院35种抗菌药物中氟喹诺酮类药物有：诺氟沙星、左氧氟沙星。属化学合成抗菌药。氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物临床应用v经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果v严格
4、控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现无适应症使用抗菌药物无适应症使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当手术预防用抗菌药物使用不当抗菌药物选择错误抗菌药物选择错误给药途径错误或用药剂量、时间错误给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或过长疗程不足或过长不必要的多种药物联合或重复使用不必要的多种药物联合或重复使用“经验经验”用药为主，不重视药敏试验用药为主，不重视药敏试验缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用
5、、违反药物配伍禁忌忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌患者不适当自我抗菌药物使用患者不适当自我抗菌药物使用抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现抗菌药物不合理应用的主要表现 不能不能频繁更换抗菌频繁更换抗菌药。由于抗感染的治疗反应有其自然过程，一般最初药。由于抗感染的治疗反应有其自然过程，一般最初的的72h72h内不宜改换药物，除非病情明显恶化或根据病原诊断结果需要改换。内不宜改换药物，除非病情明显恶化或根据病原诊断结果需要改换。如果使用某种抗菌药的疗效暂时不好如果使用某种抗菌药的疗效暂时不好,首先应当考虑用药时间，用药次数首先应当考虑用药时间，用药
6、次数与用量不足与用量不足,此外此外,给药途径不当。给药途径不当。合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过度依赖抗菌药预防手术感染的现象（孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用 喹诺酮类，喹诺酮类都可以影响软骨发育）主要评价内容（1）适应症-有无指征应用抗菌药物（2）药物的应用-选用的药物品种及给药方案是否正确合理（安全、经济、有效）评价监控的重点降低内科（非手术感染）抗菌药物的预防使用，提升合理使用抗菌药物的水平严格控制围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定 -卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫医办201156号）抗菌药物评价
7、指标使用率：住院患者不超过60%；门诊患者处方比例20%；使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。类切口手术患者预防：使用比例不超过30%，住院患者外科手术预防：时间控制在术前0.5-2小时，类切口手术患者预防使用时间不超过24小时；二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%.主要评价内容与要求有适应症（指征：细菌感染诊断/预防指征）；药物选择（“原则”标准）；每次用量（大小、特殊人群）；每日用药次数（PK/PD）;用药途径；溶媒；治疗用药疗程；联合用药（指征）；围手术期用药（术前、术中、术后）；更换药品（依据）。抗菌药物治疗性应用的指征治疗用药的指征适应症治
8、疗用药有指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物(处方点评：诊断项书写不全，如诊断高血压病，开写抗菌药)诊断依据：患者的症状、体征 实验室检查的结果（血、尿常规等）、影像学检查治疗用药无指征：缺乏细菌感染依据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒（通常上呼吸道感染的病原体多数通常上呼吸道感染的病原体多数为病毒，下呼吸道感染则以细菌感染多见为病毒，下呼吸道感染则以细菌感染多见）、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者外科预防用药指征类手术（清洁切口）并非所有清洁手术都需预防
9、用药，需要预防用药的情况:（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其他感染高位因素：恶性肿瘤放化疗中、高龄（年龄70）、多年糖尿病控制不佳、免疫缺陷者、营养不良者外科预防用药指征类手术（清洁-污染切口）：需要预防使用抗菌药物类手术:污染切口：需要使用抗菌药 头孢类抗菌药物分代根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头
10、孢吡肟（马斯平）常用品种药效学特点常用品种药效学特点我院35种抗菌药物中头孢类抗菌药分代第一代头孢菌素类药物：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、五水头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑我院35种抗菌药物中头孢类抗菌药分代第二代头孢菌素类药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢西丁、头孢甲肟、头孢孟多酯我院35种抗菌药物中头孢类抗菌药分代第三代头孢菌素类药物：头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶我院35种抗菌药物中头孢类抗菌药分代第四代头孢菌素类药物：头孢吡肟 注：卫生部抗菌药物临床应用分级管理目录中没有完全按照头孢菌素类药物的分代进行分级头孢类抗菌药使用注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有
11、青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类（指的是：氨曲南、泰能等）及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。（处方点评发现问题：应用口服头孢类药物不写皮试或连用）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮戒酒硫样反应。用药期
12、间及治疗结束后至少5日内应避免摄入含酒精饮料。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表胸外科
13、手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）手术抗菌药物选择头孢类抗菌药物为首选氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素。碳青霉烯类不适用于手术预防用药术前应在手术开始前0.5
14、2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证切口暴露时，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。剖宫产应夹住脐带后给药（避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间；预防子宫内膜炎）给药时机选择剖宫产在夹住脐带后给药（属术前用药合理）如：剖宫产手术时间10:00-10:50用药开始时间：10:10剖宫产未在夹住脐带后给药（属术前用药不合理）如：剖宫产手术时间10:00-10:50用药开始时间：11:00术中要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗菌药半衰期多为1-2小时，若手术超过3小时或失血超过1
15、500ml，应再给第2个剂量。实例分析病例1.患者，男，50岁，右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）手术时间：2011年6月2日9:1510:15 用药目的：预防 用药情况：6月2日9:00-6月5日9:00 头孢哌酮/舒巴坦 8.0+注射用葡萄糖 500ml qd 静滴评价患者颈部类切口手术，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化期，无用药指征评价结果：无适应症、不合理（不合理：药物选择起点高、剂量大、每日用药次数不正确，溶媒量大、术前用药、时间过短=手术开始用药、术后用药时间长）（如恶性程度高、复发等情况可选一代头孢，则按有适应症、合理用药评价）病例2 患者，女，41岁，子宫腺肌症 200
16、9年11月30日11:2013:00 阴式子宫全切术 用药情况：预防（2种）8天 11月30日14:0012月8日8:00 哌拉西林/他唑巴坦6.5+氯化钠注射液500ml qd 静滴 11月30日14:0012月8日8:00 替硝唑0.8（400ml含葡萄糖5.5%）qd 静滴？评价患者阴式子宫全切术，类手术，属清洁污染手术。有预防用药指征，手术时间1h40min.术后初次用药，2种药品联合使用，术后8天停药评价结果：有适应症，（合理，选类手术有预防用药指征）合理:用药途径、联合用药有指征、术中无需追加不合理：药物选择违反规定、起点高、剂量大、每日用药次数不正确、溶媒量大、术前未用术后才用药、术后用药时间长 小 结2个文件：抗菌药物临床应用指导原则、卫生部38号文2类药物：头孢菌素类抗菌药物、氟喹诺酮类药物2类科室:手术科室、非手术科室 谢谢