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1、急性胸痛的诊断及护理病例分享5252岁女性，突发剧烈胸痛岁女性，突发剧烈胸痛1 1小时，心电小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。用硝酸甘油胸痛无缓解。既往有既往有“高血压高血压”病史，血压控制不病史，血压控制不理想理想。逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。尿。病例分享 主动脉夹层主动脉夹层急性胸痛急性胸痛急诊医生的挑战急诊医生的挑战急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。症。没能在第一时间
2、意识到威胁生命的潜在疾没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。病，可能导致严重后果，甚至死亡。急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅深胸痛发生机制胸痛发生机制炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、
3、机械压炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤、肿迫、异物刺激、化学刺激、外伤、肿瘤等原因均可引起胸痛。瘤等原因均可引起胸痛。释放的释放的K+K+、H+H+、组胺、缓激肽和、组胺、缓激肽和5-5-羟羟色胺、色胺、P P物质和前列腺素等物质和前列腺素等 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征cardiogenicpain:（UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主动脉夹层主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏填塞心脏填塞 食道破裂食道破裂急性
4、胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3急性急性胸痛胸痛的诊断与处理流程的诊断与处理流程胸痛的诊断流程胸痛的诊断流程 胸痛症状胸痛症状强度？持续时间？部位？强度？持续时间？部位？牵涉痛？因动作、体位而变化？牵涉痛？因动作、体位而变化？因进食改变？对硝酸甘油反应因进食改变？对硝酸甘油反应表浅性疼痛表浅性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛肌肉源性肌肉源性神经源性神经源性皮肤源性皮肤源性心源性心源性非心源性非心源性非缺血性非缺血性缺血
5、性缺血性急性心肌梗死急性心肌梗死心肌炎心肌炎心肌病心肌病心包炎心包炎肺源性肺源性主动脉主动脉消化道源性消化道源性纵膈纵膈精神源性精神源性首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难血压血压90/6090/60 mmHgmmHg心率心率100100次次/min or/min or 6060次次/min/min 双肺啰音双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸胸痛评估痛评估病史病史体征体征1010分钟内完成分钟内完成ECGECG检查检查心肌损伤标志物心肌损伤标志物病史病史年龄与性别年龄与性别疼痛的部位疼痛
6、的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史体征体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)下肢：单侧肿
7、胀下肢：单侧肿胀经上述检查，经上述检查，明确诊断明确诊断ACSACS的患者进入的患者进入“ACSACS急急诊处理流程诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。可能的高危胸痛。ACSACS的急诊处理流程的急诊处理流程 STEMISTEMI急诊处理急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌
8、注的时间：溶栓 30 30 分钟，分钟，直接直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟(如果症状发作在如果症状发作在120120分钟之内或直分钟之内或直接到能够实施接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则60 60 分钟分钟)。2012 ESC STEMI2012 ESC STEMI指南指南STEMISTEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（SaO294%SaO294%）镇痛镇痛（持续性胸痛）：吗啡（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，1515分钟后可重复分钟后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg
9、or Bp100次/分1.5深静脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择3临床概率（3级）低0-1中2-6高7WellsWells评分表评分表2008ESC2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验
10、或评分）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能D-Dimer D-Dimer 增强增强CTCT阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗 增强增强CT CT 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CTCT检查检查否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强C
11、TCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CTCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 寻找其他原因寻找其他原因 缺乏其他检查缺乏其他检查 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他原因寻找其他原因 或病情不稳定或病情不稳定 考虑溶栓考虑溶栓oror血栓切除血栓切除自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，
12、病情危重，如不及时治疗，迅速进展为病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODSMODS。X X线胸片：线胸片：90%90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。一旦确诊应立即手术。张力性气胸张力性气胸常见于较大常见于较大肺气泡的肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口其裂口与胸膜腔相通，且与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。烦躁不安、昏迷，甚至
13、窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。听诊呼吸音消失。急救处理：急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ACSACS，需动态观察。，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复须重复6h6h后心电后心电图或肌钙蛋白变化。图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，如果患者复查心电图，ST-TST-T动态变化或肌钙蛋白升高或动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常血流动力学异常,请按请按UA/NSTEMIUA/NSTEMI流程处理。流程处理。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图 谢谢！谢谢！