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1、 腹证与柴胡类方腹证与柴胡类方方证方证浙江中医药大学附属温州中医院浙江中医药大学附属温州中医院朱文宗朱文宗第一部分第一部分 腹诊概念及源流简介，腹诊概念及源流简介，腹诊简介腹诊简介、方法。方法。第二部分第二部分 柴胡类方的腹证柴胡类方的腹证 难经派腹诊：以难经派腹诊：以内经内经、难经难经理论与理论与 方法为依据和基础。方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以伤寒派腹诊：以伤寒杂病论伤寒杂病论理论与方法理论与方法 为依据和基础。为依据和基础。目前以目前以 伤寒派腹诊伤寒派腹诊 （经方腹诊）（经方腹诊）为主流。为主流。腹诊流派：腹诊流派：腹诊书籍腹诊书籍 按脉动静，循按脉动静，循尺尺滑涩。滑涩。素问素问方
2、盛衰论方盛衰论 审其审其尺尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。灵枢灵枢论疾诊尺篇论疾诊尺篇 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。心之积。脾之积。肺之积。肾之积。难经难经五十六难五十六难 腹诊的腹诊的 依据与意义依据与意义：腹部划分、局部名称腹部划分、局部名称心下心下胸胁胸胁胸胁胸胁胁下胁下胁下胁下脐上脐上脐旁脐旁脐旁脐旁小腹小腹临床实用汉方诊断治疗学临床实用汉方诊断治疗学 经方腹诊经方腹诊 的一般内容的一般内容 1 1，腹壁的色调、营养状态，腹壁的色调、营养状态
3、 2 2，肋弓角，肋弓角 3 3，腹壁的形状：膨隆与凹陷腹壁的形状：膨隆与凹陷 4 4，腹壁汗出腹壁汗出 5 5，腹壁的皮肤温，腹壁的皮肤温 6 6，肠蠕动亢进的有无，肠蠕动亢进的有无 7 7，胃肠气体的多少胃肠气体的多少 8 8，腹力（腹壁紧张度）腹力（腹壁紧张度）9 9，腹直肌的紧张度腹直肌的紧张度1010，心下痞鞕（痃癖、心下痞鞕（痃癖、心下支结、心下硬）心下支结、心下硬）11，胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）12，脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）13，胃部振水音（心窝部拍水音），胃部振水音（心窝部拍水音）14，小腹不仁，小腹不仁 15，正
4、中芯（小腹正中可触及的竖状，正中芯（小腹正中可触及的竖状 （纵向）条索状物抵抗）。（纵向）条索状物抵抗）。16，小腹拘急，小腹拘急 17，脐旁部抵抗、压痛，脐旁部抵抗、压痛 18，回盲部抵抗、压痛，回盲部抵抗、压痛 19，乙状结肠部抵抗、压痛，乙状结肠部抵抗、压痛 20，腹股沟部抵抗、压痛，腹股沟部抵抗、压痛 1 1、“腹象腹象”与与 西医的腹部触诊不一样西医的腹部触诊不一样 (例例子子:腹部痛块）腹部痛块）（B B超）超）2 2、腹诊有限度、如同脉有脉的限度一样，不腹诊有限度、如同脉有脉的限度一样，不能完全代替脉诊，必须与脉诊及四诊合参，能完全代替脉诊，必须与脉诊及四诊合参，才能正确诊断。才
5、能正确诊断。（江户时代古方派）（江户时代古方派）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满胸胁苦满 专项详述。专项详述。胸胁部位胸胁部位:胸胁苦满胸胁苦满 胸胁逆满胸胁逆满 胸胁支满胸胁支满 胸胁烦满胸胁烦满 胸胁下满胸胁下满 胸胁满微结胸胁满微结 胸下结鞕胸下结鞕 胁下痞鞕胁下痞鞕 胁下鞕满胁下鞕满 胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋伤寒论金匮要略腹诊证象描述伤寒论金匮要略腹诊证象描述2 2，性质，性质 满，苦满，满痛，不通，烦满，痛，痞鞕，鞕满，结，支结，悸满，苦满，满痛，不通，烦满，痛，痞鞕，鞕满，结，支结，悸3 3，病机，病机
6、 邪客少阳邪客少阳 枢机不利枢机不利4 4，治疗，治疗 柴胡剂柴胡剂：小柴胡湯小柴胡湯 大柴胡湯大柴胡湯 柴胡加芒消湯柴胡加芒消湯 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝湯柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾姜湯柴胡桂枝乾姜湯 四逆散四逆散 抑肝散加陈皮半夏抑肝散加陈皮半夏（抑肝散，出自明薛凯保婴撮要）（抑肝散，出自明薛凯保婴撮要）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌压迫感和肋弓下肌紧张和压紧张和压痛痛称为称为胸胁苦满胸胁苦满。由由自觉要素和他觉自觉要素和他觉所见所见形成。形成。96、傷寒五六日，中風，往
7、來寒熱，傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿胸脅苦滿，默默不欲飲食，默默不欲飲食，心煩喜嘔心煩喜嘔 ，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕脅下痞鞕，或心，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。1 1、胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的胁下硬满，就是胸胁苦满，它用各种说法来说明胁下的状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，状态，苦满是以满为苦，满是什么形状呢？这里说了，硬硬满，胁下有抵抗满，胁下有抵抗。（胡希恕胡希恕伤寒论讲座，（胡希恕胡希恕伤寒论讲座，p4
8、04p404，学苑出版社，学苑出版社，20082008）2 2、指胸胁、季肋部痞塞充满指胸胁、季肋部痞塞充满，即所谓胸胁处有填满、即所谓胸胁处有填满、困闷困闷之感觉。之感觉。既是既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，一般以指押肋弓下缘，有抵抗之腹诊结果；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感。（李文瑞伤寒派腹诊下册，（李文瑞伤寒派腹诊下册，p686p686，学苑出版社，学苑出版社，2010 2010）。关于关于“胸胁苦满胸胁
9、苦满”的诸家体会性描述的诸家体会性描述此症候是决定此症候是决定少阳病胸胁苦满型少阳病胸胁苦满型的重要症候，的重要症候，在在实证表现显著，虚证表现轻微实证表现显著，虚证表现轻微。大柴胡汤适应证的病态最为显著，大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。方剂：方剂：大柴胡汤大柴胡汤 柴胡加龙牡汤柴胡加龙牡汤 四逆散四逆散 小柴胡汤小柴胡汤 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤 柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：胸胁苦满：显著显著 较显著较显著 中等中等 中等中等 中等中等 轻微轻微腹直肌挛急：腹直肌挛急：
10、无无 无无 显著显著 无无 中等中等 无无脐上悸动：脐上悸动：无无 有有 无无 无无 无无 有有腹力：腹力：充实充实 中等度实中等度实 中等度中等度 中等度中等度 中等度软中等度软 软软少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型腹直肌挛急典型类型柴胡剂诸方柴胡剂诸方 适应证的腹证特点适应证的腹证特点（一）小柴胡（一）小柴胡汤汤证腹证特点证腹证特点胸胁苦满。胸胁苦满。小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。白苔等症状，纳差，从心窝部
11、至胁下感觉沉重和堵塞样不适。这时，这时，并非都有季肋下的抵抗压痛并非都有季肋下的抵抗压痛。对于胸胁苦满的症状，如果对于胸胁苦满的症状，如果 仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉样感觉也可认定，也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。对于对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满胸胁苦满是重要的指是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。（二）大柴胡（二）大柴胡汤汤证腹证特点证腹证特点1 1，胸胁苦满（最重要），胸胁苦满（最重要）2 2，腹部膨
12、隆，腹部膨隆3 3，心下急。心下急。心窝部的堵塞样感觉称为心下急心窝部的堵塞样感觉称为心下急，就像过度地就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不患者会诉呼吸困难、疼痛不适适。心下痞塞不通。急是紧，里心下痞塞不通。急是紧，里 头没有地方，感觉外边急头没有地方，感觉外边急。“肥人穿小衣裳肥人穿小衣裳”。里实比较。里实比较轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。于大柴胡汤证常轻微，不到大承气汤心下硬还疼的程度。于大柴胡汤证常见。见。（三）柴胡加芒（三）柴胡加芒硝汤证硝汤证腹证特点腹证特点1，胸胁满，同胸胁苦满。胸胁
13、满，同胸胁苦满。2，从両胁下夹任脉拘急结实状，如二根竹子直立至从両胁下夹任脉拘急结实状，如二根竹子直立至小腹小腹。3，心下坚如有竹支撑，腹中有立竹感。心下坚如有竹支撑，腹中有立竹感。（四）柴胡加龙骨牡蛎汤（四）柴胡加龙骨牡蛎汤证证腹证特点腹证特点 脐上悸动脐上悸动 柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴柴胡加龙骨牡蛎汤的腹证近似于大柴 胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，胡汤，上腹部膨满，胸胁苦满，屡屡有脐屡屡有脐 部悸动部悸动。（五）柴胡桂枝（五）柴胡桂枝汤证汤证腹证特点腹证特点1，胸胁苦满，与小柴胡汤类似。2，腹壁稀薄零落的汗出。3，心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌 肉挛缩
14、和压痛称为心下支结。当形成柴胡桂枝汤证的心下支结时，腹直肌突出于表面，有一种在皮下 膨出的感觉。柴胡桂枝汤腹证触及起来会觉得皮下脂肪层薄，有一种腹直肌在较浅的 位置“砰”地绷张着的感觉，即腹直肌的宽度大而厚度小。实际在临床上 ，形成了腹直肌有削薄感的柴胡剂腹证患者，会有自觉心下满主诉，并 且具有各种各样微妙的病状，例如沉闷感、烦苦感、胸中不爽利、压抑 感、窒闷狭抑感等等。但是也经常有并无不适自觉症状，经过诊察而他 觉才发现。（六）柴胡桂枝（六）柴胡桂枝干干姜姜汤证汤证腹证特点腹证特点 1，轻度凹陷轻度凹陷 2，脐上悸动脐上悸动 柴胡桂枝干姜汤临床应用时，柴胡桂枝干姜汤临床应用时，与小柴胡汤证和
15、柴胡桂枝汤与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤 证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证。因而胸胁因而胸胁 苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛。一。一 般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。另外还有脐部般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音。另外还有脐部 的悸动的悸动。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗。主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗。脉也弱。脉也弱。也可见到全腹部虚弱，仅胁下紧张的情况也可见到全腹部虚弱，仅胁下紧张的情况。柴胡桂枝干姜汤应用于柴胡加龙骨牡蛎汤的虚证。柴胡桂枝干姜汤应用于柴胡加龙
16、骨牡蛎汤的虚证。（七）四逆散（七）四逆散腹证特点腹证特点 （附病例）（附病例）1，胸胁苦满。胸胁苦满。2，腹直肌绷紧凸出，硬如木棒腹直肌绷紧凸出，硬如木棒。四逆散证四逆散证 则为则为腹直肌明显地下沉而绷紧腹直肌明显地下沉而绷紧。与大柴胡汤。与大柴胡汤 相比较，相比较，四逆散证腹直肌有略凹陷的感觉四逆散证腹直肌有略凹陷的感觉。此时腹直肌细。此时腹直肌细 而绷张，紧张度很强，多较大柴胡汤证的腹直肌轮廓明而绷张，紧张度很强，多较大柴胡汤证的腹直肌轮廓明 瞭，假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度较厚度略瞭，假如可以看到横截面的话，腹直肌的宽度较厚度略 小，但并没有厚度的感觉。小，但并没有厚度的感觉。很类似古人所描述的左右腹很类似古人所描述的左右腹 直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落直肌像并列着的两根棒，腹正中白线向下陷落。但大柴胡汤证却像放置了一块橡胶板。但大柴胡汤证却像放置了一块橡胶板。特殊的柴胡剂特殊的柴胡剂 抑肝散加半夏陈皮腹证抑肝散加半夏陈皮腹证特点特点 从从脐左侧至心窝部可触及黄瓜形状的悸动脐左侧至心窝部可触及黄瓜形状的悸动，全腹部呈软而凹陷全腹部呈软而凹陷的状态的状态。此为典型的。此为典型的抑肝散抑肝散加半夏陈皮加半夏陈皮之腹证。之腹证。敬请指导，欢迎讨论敬请指导，欢迎讨论手机手机:邮箱：邮箱： 复活腹诊复活腹诊 还原仲景还原仲景谢谢聆听！谢谢聆听！