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1、真菌感染病例报告真菌感染病例报告*Disclose&ConsentDisclose&Consentn n抗感染精英研修班n n20112011年参加于上海复旦大学年参加于上海复旦大学n n患者授权同意书*拨云见日拨云见日-确定诊断确定诊断n n男性，33岁，医生n n2009年8月无诱因出现右颈部淋巴结肿大并疼痛，抗炎无效。后左颈部、双侧锁骨上淋巴结肿大并面部、躯干前后红色点片状皮疹。血常规正常。n n抗炎等治疗无效。n n当地医院淋巴结活检“淋巴瘤可能性大”*拨云见日拨云见日-确定诊断确定诊断n n2010年2月我院就诊，会诊淋巴结病理：“倾向浆细胞样小淋巴细胞淋巴瘤，建议骨髓检查删除白血病
2、浸润”n n血常规血小板减少，骨髓穿刺细胞形态学及流式细胞学检测诊断“急性髓系白血病M1 POX阳性”n n皮肤活检：“倾向于非霍奇金氏淋巴瘤（T细胞性）”*拨云见日拨云见日-确定诊断确定诊断时间时间时间时间方案方案方案方案疗效疗效疗效疗效Blast%Blast%（BMBM）淋巴结淋巴结皮疹皮疹10.03.0310.03.03VP+DAVP+DA4.5%4.5%缩小缩小红斑红斑10.03.2310.03.23VP+DAVP+DA0.5%0.5%缩小缩小潮红潮红10.04.2110.04.21VP+DAVP+DA0.5%0.5%缩小缩小潮红潮红10.05.2710.05.27VP+DAVP+DA
3、1%1%未触及未触及潮红潮红10.07.0110.07.01VP+DAVP+DA1%1%未触及未触及潮红潮红*拨云见日拨云见日-确定诊断确定诊断n n皮肤活检重新免疫组化并含MPO，CD56n nMPO+CD56+CD7+AML并髓外浸润*居安思危居安思危-制定治疗策略制定治疗策略n nA:wait and watchn nB:Chemotherapy AMLn nC:Chemotherapy NHLn nD:Chemotherapy Mix-Leukemian nC:HSCT*居安思危居安思危-制定治疗策略制定治疗策略时间时间时间时间方案方案方案方案疗效疗效疗效疗效Blast%Blast%淋
4、巴结淋巴结皮疹皮疹HLAHLA配型配型10.08.0610.08.06 MA+EMA+E1.5%1.5%未触及未触及潮红潮红10.09.1610.09.16 MA+EMA+E0.5%0.5%未触及未触及潮红潮红10.10.2110.10.21 CAG+ACNUCAG+ACNU1%1%未触及未触及消褪消褪配型成功，待体检配型成功，待体检10.12.0810.12.08 HD-Ara-C+VP16HD-Ara-C+VP160.5%0.5%未触及未触及消褪消褪*扑朔迷离扑朔迷离-细菌细菌 真菌真菌 白血病白血病*扑朔迷离扑朔迷离-细菌细菌 真菌真菌 白血病白血病*DiagnosisDiagnosis
5、n nA:leukemian nB:Infection of bacterian nC:Infection of fungin nD:othern na:Candidan nb:Aspergillusn nC:other*真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别拟诊拟诊宿主因素临床特征临床诊断临床诊断宿主因素临床特征真菌学确诊确诊宿主因素临床特征真菌学组织学血象恢复T恢复正常*扑朔迷离扑朔迷离-细菌细菌 真菌真菌 白血病白血病*坐失战机坐失战机-真菌自然演变真菌自然演变20d20d*坐失战机坐失战机-真菌自然演变真菌自然演变20d20d-20d0
6、d*坐失战机坐失战机-真菌自然演变真菌自然演变20d20d-20d0d*真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别真菌感染诊断依据及级别拟诊拟诊宿主因素临床特征临床诊断临床诊断宿主因素临床特征真菌学确诊确诊宿主因素临床特征真菌学组织学？*枯苗望雨枯苗望雨枯苗望雨枯苗望雨-伏立康唑临危受命伏立康唑临危受命伏立康唑临危受命伏立康唑临危受命livedie开始治疗时间*枯苗望雨枯苗望雨-伏立康唑临危受命伏立康唑临危受命*枯苗望雨-伏立康唑临危受命多种指南截图*不辱使命不辱使命-抗真菌立竿见影抗真菌立竿见影+20d-20d+40d*不辱使命不辱使命-抗真菌立竿见影抗真菌立竿见影+
7、20d0d+40d*积极备战积极备战移植期间真菌预防移植期间真菌预防n n是否进行预防性真菌治疗？*上医治未病上医治未病-抗真菌预防治疗抗真菌预防治疗？拟诊拟诊宿主因素临床特征临床诊断临床诊断宿主因素临床特征真菌学确诊确诊宿主因素临床特征真菌学组织学高危高危宿主因素靶向治疗抢先治疗经验性治疗预防性用药*选用何种药物？选用何种药物？n nA:Fluconazolen nB:Itraconazolen nC:Echinocandinsn nD:Polyenesn nE:Voriconazolen nF:other*ECIL-2 2007ECIL-2 2007年年*ECIL-3 2009ECIL-3
8、 2009年年*积极备战积极备战移植中二级预防移植中二级预防一级预防 vs 二级预防*Secondary prophylaxisSecondary prophylaxis（ECIL-2ECIL-2）*Secondary prophylaxisSecondary prophylaxis（ECIL-3ECIL-3）*研究设计研究设计三期，前瞻性、非比较性、开放式、国际多中心研究，由三期，前瞻性、非比较性、开放式、国际多中心研究，由EBMT的的IDWP支持，辉瑞公司赞助，支持，辉瑞公司赞助，17个中心个中心8个欧洲国家参加个欧洲国家参加.*VOSIFI 研究目标v主要目标主要目标评价应用伏立康唑作为
9、二级预防用药后对曾确诊评价应用伏立康唑作为二级预防用药后对曾确诊/疑似疑似IFI感染的异基因感染的异基因HSCT患者在其移植后患者在其移植后1212个月以上的个月以上的IFI复发率复发率v次要目标次要目标评价应用伏立康唑作为评价应用伏立康唑作为IFI二级预防治疗药物后患者存二级预防治疗药物后患者存活情况活情况评估应用伏立康唑作为评估应用伏立康唑作为IFI二级预防治疗药物的安全性二级预防治疗药物的安全性和耐受性和耐受性.*VOSIFI 研究患者基线特征总计总计4545位来自位来自1717个中心的患者在个中心的患者在20052005年年2 2月至月至20072007年年3 3月入组此项研究月入组此
10、项研究*VOSIFI研究结果伏立康唑疗效伏立康唑疗效总计总计4242位修正意向治疗位修正意向治疗(MITT)(MITT)患者患者v3 3个个MITT(7%MITT(7%粗发生率，在完成分析例数中占粗发生率，在完成分析例数中占10%10%）在研究期）在研究期间发展为确诊或疑似间发展为确诊或疑似IFIIFI，即如下各一，即如下各一白色念珠菌念珠菌血症，再发感染白色念珠菌念珠菌血症，再发感染多育赛多孢子菌血症，再发感染，导致死亡多育赛多孢子菌血症，再发感染，导致死亡毛霉菌属，接合菌，新发感染毛霉菌属，接合菌，新发感染感染分别在移植后第感染分别在移植后第3 3天、第天、第1616天和第天和第6666天
11、发生天发生.*VOSIFI 研究结论v第一个前瞻性二级预防治疗药物研究第一个前瞻性二级预防治疗药物研究v伏立康唑作为二级预防治疗药物在保护异基因伏立康唑作为二级预防治疗药物在保护异基因HSCTHSCT后患者再发后患者再发IFIIFI方面安全有效方面安全有效HSCTHSCT后后IFIIFI发生发生/再发的发生率一般再发的发生率一般30%,30%,而在此项研究而在此项研究观察到发生率为观察到发生率为7%7%4545位患者中只有位患者中只有1 1例患者因例患者因IFIIFI死亡死亡移植后无一例侵袭性移植后无一例侵袭性曲霉曲霉感染发生感染发生v治疗相关副反应均可耐受治疗相关副反应均可耐受.*不负重望不负重望-预防治疗初期有效预防治疗初期有效n n预处理期间n n移植后1月n nCT复查正常*小结小结n n一个病例（患者 病原 药物 医疗）n n一段自然演变（宿主 真菌）n n一个倡议（重视预防性抗真菌治疗的研究）n n一份期望（有理有利（力）有节）n n满腔热情*“如赴深渊如赴深渊 如履薄冰如履薄冰”*