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1、血管外科Vascularsur临床表现临床表现疼痛疼痛间歇性间歇性:活动活动:间歇性跛行间歇性跛行体位体位:动脉，静脉动脉，静脉温度温度持续性持续性:动脉性静息痛；急性，慢性动脉性静息痛；急性，慢性静脉性静息痛静脉性静息痛:早期，后期早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛肿胀肿胀静脉性静脉性:凹陷性，曲张，色素，溃疡凹陷性，曲张，色素，溃疡AVF:局部肿胀，皮温，震颤杂音局部肿胀，皮温，震颤杂音淋巴性淋巴性:象皮肿象皮肿2临床表现临床表现感觉异常感觉异常:沉重沉重:A，V 异样感觉异样感觉:A:麻木，麻痹，针刺或蚁行麻木，麻痹，针刺或蚁行V:肿胀，皮肤感觉减退肿胀，皮肤感觉减退
2、皮温改变皮温改变:与肢体血流量相关，与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带指背比较测温，皮温计，变温带色泽改变色泽改变:正常和异常色泽正常和异常色泽:淡红色，苍白或发绀淡红色，苍白或发绀 指压性色泽改变指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死指压无改变提示不可逆坏死 运动性色泽改变运动性色泽改变:动脉供血不足动脉供血不足 体位性色泽改变体位性色泽改变3临床表现临床表现形态改变形态改变:动脉形态改变动脉形态改变:搏动减弱或消失搏动减弱或消失杂音杂音形态和质地形态和质地:粥粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增
3、硬和结节样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 静脉形态改变：曲张，静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连炎症时硬结，皮肤粘连肿块肿块:搏动性肿块搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 无搏动性肿块无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤营养性改变营养性改变:皮肤营养障碍性改变皮肤营养障碍性改变:动脉缺血动脉缺血:皮肤，趾甲，肌肉；静脉皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血瘀血:足靴区；淋巴回流障碍足靴区；淋巴回流障碍 溃疡或坏疽溃疡或坏疽:动脉性动脉性:肢体远侧；静脉性肢体远侧；静脉性:足靴区；干性或湿足靴区；干性或
4、湿性坏疽性坏疽 肢体增长变粗肢体增长变粗:先天性先天性AVF4周围血管损伤周围血管损伤病因病因:直接损伤直接损伤:锐性锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性操作；钝性:挤压、挫、外来压迫挤压、挫、外来压迫 间接损伤间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理病理:血管连续性破坏血管连续性破坏血管壁损伤血管壁损伤 热力造成的血管损伤热力造成的血管损伤 继发性病理改变继发性病理改变:血栓形成，血肿，假性动脉瘤，血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性损伤性AVF5临床表
5、现和诊断临床表现和诊断表现表现:确诊确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿性或搏动性血肿 拟诊拟诊:与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤静脉损伤:无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查辅助检查:无损伤检测无损伤检测:监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波监听或记录远端动
6、脉信号，单相低抛物线波形形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端近端AVF 血管造影血管造影:指征指征:明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围部位和范围 术中检查术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围辩认血管壁损伤的程度和范围6治疗治疗急救止血急救止血:创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理手术处理:止血清创止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓
7、 处理损伤血管处理损伤血管:主干动静脉需积极修复，非主干动主干动静脉需积极修复，非主干动脉脉可结扎。脉脉可结扎。修复方法修复方法:侧壁缝合术、补片移植术、端端吻侧壁缝合术、补片移植术、端端吻合术、血管移植术合术、血管移植术7术后观察及处理术后观察及处理彩超定期检测彩超定期检测:通畅否、狭窄、阻塞。通畅否、狭窄、阻塞。若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压开减压抗生素抗生素换药换药8静脉疾病静脉疾病分二类分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾
8、病9下肢静脉下肢静脉 胫前胫前 股深股深 深深 胫后胫后 腘腘 股浅股浅 股总股总 腓腓 下肢静脉下肢静脉 浅浅 小隐小隐 大隐大隐:腹壁浅，旋髂浅，腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧阴部外，股内侧，股外侧 交通支交通支10下肢静脉下肢静脉浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜11下肢静脉下肢静脉大隐静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、个分支，分别为腹壁浅静脉，旋
9、髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支交通支。下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有瓣膜瓣膜存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。12下肢静脉回流因素下肢静脉回流因素心脏搏动唧筒作用心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用13静脉曲张静脉曲张va
10、ricose veins原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张都可引起下肢静脉曲张。都可引起下肢静脉曲张。14单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张Simple lower extremity varicose veins是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。15病因与病理病因与病理 Etiolo
11、gy&Pathology病因病因:瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。病理病理:“多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应 隐股静脉瓣破坏隐股静脉瓣破坏影响远侧影响远侧交通支瓣膜和小隐交通支瓣膜和小隐V瓣瓣膜膜遭遭到到破破坏坏，深深静静脉脉血血液液逆逆流流进进入入浅浅静静脉脉最最终终导导致浅静脉曲张致浅静脉曲张静静脉脉壁壁发发生生营营养养障障碍碍和和退退行行性性变变。纤纤维维增增生生和和色色素素沉沉着着。局局部部组组织织缺缺氧氧而而发发生生营营养养不不良良，并并发发皮皮炎炎、湿疹、溃疡和感染。湿疹、溃疡和感染。离离心心愈愈远远，静静脉脉壁壁和和瓣瓣膜膜
12、强强度度愈愈差差，而而承承受受的的压压力力愈高。愈高。特点特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显16临床表现临床表现 Clinical Manifestations长期站立、重体力劳动者。长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀下肢沉重、酸胀、麻木、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀小腿和足踝部明显，常有肿胀足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，红肿热痛，局部压痛，呈硬
13、条状。机化、钙化可形成静脉结石。呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血急性出血。17临床表现临床表现18辅助检查辅助检查Trendelenburg试验试验:了解大隐静脉及交通支了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况内瓣膜情况 Pratt试验试验:交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验试验:深静脉通畅试验深静脉通畅试验超声多普勒超声多普勒:Duplex(彩超彩超)容积描记容积描记下肢静脉压测定下肢静脉压测定静脉造影静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影脉穿刺插管造影19Trendele
14、nburg试验试验大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，在松解止血带前，大隐静
15、脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。20小隐静脉瓣膜功能试验小隐静脉瓣膜功能试验止血带扎于小腿上端。止血带扎于小腿上端。21深静脉通畅试验深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者站立，在大腿上患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明
16、深静脉阻塞。静脉阻塞。深静脉通畅试验阳性深静脉通畅试验阳性 22交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。自止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。不全的
17、交通静脉。23下肢静脉造影下肢静脉造影 顺行造影顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；流，深静脉正常；逆行造影逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。而股静脉瓣膜无逆流。超声多普勒血流仪、显像仪扫描超声多普勒血流仪、显像仪扫描无创性容积描记无创性容积描记24鉴别诊断鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:测压，下肢静脉造影测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓
18、形成后遗综合征下肢深静脉血栓形成后遗综合征:下肢深静脉造影下肢深静脉造影AVF:皮温，震颤，杂音，压力，血皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性先天性AVF时患肢长而粗时患肢长而粗25治疗治疗穿弹力袜或弹力绷带穿弹力袜或弹力绷带:抬高患肢避免久站抬高患肢避免久站适应于适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术症状轻，妊娠期间，不能耐受手术硬化剂注射压迫疗法硬化剂注射压迫疗法:适应于手术残留曲张静脉或术后复发适应于手术残留曲张静脉或术后复发大隐静脉高位结扎并抽剥术大隐静脉高位结扎并抽剥术新进展新进展:激光，透镜下旋切激光，透镜下旋切26手术疗法手术疗法深静脉通畅者，均手术。深静脉通畅者，均手术。方法
19、方法:高位结扎大高位结扎大(小小)隐静脉隐静脉结扎切断交通支结扎切断交通支大大(小小)隐静脉剥脱术最为常用隐静脉剥脱术最为常用。“戒指戒指”疗法疗法:术中将术中将1个由特殊材料制成的人造个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术静脉瓣膜环包术。27注射疗法注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。适用适用
20、:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。病变小而局限及术后残留的曲张静脉。硬化剂硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。方法方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于带压迫不少于3-6周。周。1次注射不超过次注射不超过4处。处。28
21、弹力绷带弹力绷带(袜袜)压迫疗法压迫疗法 适用适用:范围小而病变局限者、妊娠期。范围小而病变局限者、妊娠期。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。29并发症及其处理并发症及其处理 Complications 血栓性静脉炎血栓性静脉炎:抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。湿疹湿疹:多位于足靴区。保持清洁和干燥。多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。慢性溃疡慢性溃疡:最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植
22、皮。最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。急性出血急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。抬高，加压止血，缝扎止血。溃疡恶变溃疡恶变:病理切片，切除，截肢病理切片，切除，截肢30深静脉血栓形成深静脉血栓形成deep venous thrombosis深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因病因1946年年Virchow提出提出三大因素三大因素:静脉内膜损伤静脉内膜损伤:注射，刺激性药物注射，刺激性药物，肿瘤瘤 血流缓慢血流缓慢:长期卧床，术中、后，肢体固定长期卧床，术中、后，肢体固定 血液高凝状
23、态血液高凝状态:妊娠，产后，术后，感染，避孕药。妊娠，产后，术后，感染，避孕药。病理病理:头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。肺栓塞，机化，再通肺栓塞，机化，再通周围型、中央型、混合型周围型、中央型、混合型31临床表现临床表现上肢上肢深静脉血栓形成深静脉血栓形成:肿胀，胀痛肿胀，胀痛上下腔静脉上下腔静脉血栓形成血栓形成:上腔上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。上浅静脉广泛扩张。下腔下腔:下
24、肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加加(Budd-Chiari)综综合征合征32下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成中央型中央型:髂髂-股股V，起病急，发热，压痛，条索状物，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。股白肿股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP股青肿股青肿:最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足烈、下肢肿胀
25、发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。周围型周围型:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。征阳性。Homans征阳性征阳性:膝关节伸直位，踝关节过度背屈，膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。而出现腓肠肌小腿部剧痛。混合型混合型:全下肢全下肢33诊断检查诊断检查突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率放开后记录
26、静脉最大流出率放射性核素检查放射性核素检查:静脉注射静脉注射125碘纤维蛋白原碘纤维蛋白原静脉造影最准确静脉造影最准确:X线征象线征象:闭塞和中断闭塞和中断充充盈缺损盈缺损再通再通/狭窄或扩张狭窄或扩张侧支循环形成侧支循环形成34治治 疗疗非手术疗法非手术疗法适用于周围型及超过适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。日以上的中央型和混合型。一般治疗一般治疗:卧床休息卧床休息2周、抬高患肢周、抬高患肢20-30cm、膝微屈、膝微屈5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。月。溶栓疗法溶栓疗法:病程病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶，尿激酶、链激酶和
27、纤维蛋白溶酶。用药期间酶。用药期间(7-10天天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。间。抗凝疗法抗凝疗法:辅助溶栓辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林华法林)。试管法监测凝血时间，超过。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。分钟停用。祛聚疗法祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。中药中药消栓通脉汤消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲水蛭、土别虫、穿山甲)加味。加味。35手术疗法手术疗法静脉血栓取除术静脉血栓取除术病程病程45岁，冠心病、高血压、高脂
28、血症或糖尿岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎多发性大动脉炎:青年女性，青年女性，ESR，免疫球蛋白升高免疫球蛋白升高主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病足糖尿病足:糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高52治疗治疗 原则原则:促进侧支循环，重建血流，促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。重点是改善患肢的血液循环。
29、53非手术疗法非手术疗法A.一般疗法一般疗法严禁吸烟，休息。严禁吸烟，休息。防止受冷、受潮和外伤。防止受冷、受潮和外伤。保暖，但不宜热敷。保暖，但不宜热敷。患肢作患肢作Buerger氏运动。氏运动。止痛剂及镇痛剂。止痛剂及镇痛剂。慎慎用用易易成成瘾瘾止止痛痛药药如如吗吗啡啡，哌哌替替啶啶等等，可可用用颅颅痛痛定定，强强痛痛定定，0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞:镇痛泵镇痛泵54Buerger运动运动平卧位，患肢抬高平卧位，患肢抬高45，23分钟。分钟。坐位，双足下垂，足跟踏地。坐位，双足下垂，足跟踏地。作作足足背背屈屈、蹠蹠屈屈和和左左右
30、右摆摆动动；足足趾趾上上翘翘并并伸伸开，再往下收拢，每组动作开，再往下收拢，每组动作3分钟。分钟。再平卧保暖休息再平卧保暖休息5分钟。分钟。抬高足趾、足跟抬高足趾、足跟10次完成动作。次完成动作。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。55B.药物疗法药物疗法中医中药中医中药四妙勇安汤。四妙勇安汤。血血管管扩扩张张药药:妥妥拉拉苏苏林林、酚酚妥妥拉拉明明、罂罂粟粟碱碱、硫酸镁。、硫酸镁。低右低右能改善微循环，促进侧支循环。能改善微循环，促进侧支循环。去纤维蛋白治疗去纤维蛋白治疗“抗栓酶抗栓酶”和和“清栓酶清栓酶”。前列腺素前列腺素E1扩张血管、抗血小板。扩张
31、血管、抗血小板。基因治疗基因治疗:VEGF抗生素抗生素并发感染选用广谱抗生素。并发感染选用广谱抗生素。56C.物理疗法物理疗法超声波超声波肢体负压与正负压交替疗法肢体负压与正负压交替疗法正正压压下下促促进进血血液液回回流流，负负压压下下促促进进血血液液进进入入肢肢体体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。一一般般为为6.713.3KPa(-50+100mmHg)相相互互交交替替，各各保保持持1015秒秒，治治疗疗3060分分钟钟，每每日日12次，次，1020次为次为1疗程。疗程。高压氧高压氧57手术疗法手术疗法 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术适用
32、于一、二期患者。适用于一、二期患者。手术切除手术切除24腰交感神经节和神经链。腰交感神经节和神经链。术前应行解张试验。术前应行解张试验。动脉血栓内膜剥除术动脉血栓内膜剥除术大网膜移植术大网膜移植术动脉旁路移植术动脉旁路移植术 分期动静脉转流术分期动静脉转流术截肢术截肢术58动脉旁路移植动脉旁路移植 59游离网膜移植术游离网膜移植术A.大网膜裁剪；大网膜裁剪；B.动脉端动脉端端吻合，端吻合，静脉端静脉端端吻合，端吻合，大网膜裁剪延长，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内经皮下隧道拉至内踝上方踝上方60坏疽处理坏疽处理干干 性坏疽性坏疽:保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎保持干燥，避免感染，消毒无菌
33、纱布包扎 湿性坏疽湿性坏疽:去除坏死组织，抗生素，湿敷去除坏死组织，抗生素，湿敷清创截清创截(趾、指趾、指)肢术肢术 61动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obliterans,ASO特点特点:发生于大中动脉，腹主动脉远侧，发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂髂-股股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄多见于男性，年龄45岁岁 易患因素易患因素:高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低吸烟，糖尿病，
34、肥胖，吸烟，糖尿病，肥胖，62诊断诊断临床表现临床表现:与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿腿腓肠肌，阳痿辅助检查辅助检查:血脂、血脂、ECG、心功能、眼底检查、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记容积描记X线线:钙化钙化动脉造影动脉造影MRA、DSA63与血栓闭塞性脉管炎的鉴别与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎发病年龄发病
35、年龄多见于多见于45岁岁青壮年多见青壮年多见血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎无无常见常见高血压、冠心病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病高脂血症、糖尿病常见常见常无常无受累血管受累血管大、中动脉大、中动脉中、小动静脉中、小动静脉其他部位动脉病变其他部位动脉病变常见常见无无 受累动脉钙化受累动脉钙化可见可见无无动脉造影动脉造影广泛性不规则狭窄和广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光近、远侧血管壁光滑滑64治治 疗疗非手术治疗非手术治疗:降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促
36、进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林和妥拉苏林 手术治疗手术治疗:经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术旁路转流术旁路转流术:腹主腹主-髂或股动脉，腋髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉，双侧股动脉股动脉(股动脉交叉转流术股动脉交叉转流术)，股，股-腘腘(胫胫)动脉动脉65动脉栓塞动脉栓塞Arterial embolism动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为动脉栓塞是指血块或进入血管内的异
37、物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。缺血的临床表现。病因病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源来源:心源性心源性:风心病，冠心病，细菌性心内膜风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜炎，人工心脏瓣膜血管源性血管源性:动脉瘤、人工血动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性医源性:折断导管折断导管 病理病理:早期痉挛，早期痉挛，EC变性，血栓形成，变性，血栓形成，612h 组织坏死组织坏死66诊
38、断诊断临床表现临床表现:5“P”:疼痛疼痛(pain)，感觉异常，感觉异常(paresthesia)，麻痹麻痹(paralysis)，无脉，无脉(pulselessness)和苍白和苍白(pallor)全身影响全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断检查和诊断:病因病因+症状症状诊断诊断+检查检查定位诊断定位诊断皮温皮温:变温带、超声多普勒变温带、超声多普勒(彩超彩超)、动脉造影、动脉造影、ECG，心脏，心脏X线，生化和酶学检查线，生化和酶学检查67治疗治疗原则上定位诊断明确原则上定位诊断明
39、确,积极手术治疗积极手术治疗非手术治疗非手术治疗:适应征适应征:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现明显坏死明显坏死方法方法:抗凝，纤溶，扩血管药物抗凝，纤溶，扩血管药物手术疗法手术疗法切开动脉直接取栓、切开动脉直接取栓、Fogarty球囊导管取栓球囊导管取栓 术后术后:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术切开术，截肢术68动脉瘤动脉瘤概念概念:动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲
40、击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。多见于胸、腹及下肢动脉。多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动真性动脉瘤。脉瘤。动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织包裹形成瘤壁者称包裹形成瘤壁者称假性动脉瘤假性动脉瘤。如外伤性动脉。如外伤性动脉瘤。瘤。血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动脉壁扩张呈双腔状称脉壁扩张呈双腔状称夹层动脉瘤夹层动脉瘤。Aneurysms69病病 因因损伤损伤:最多见。青年人多见。最多见。青年人
41、多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变:常见于老年人动脉粥常见于老年人动脉粥样硬化。样硬化。感染感染:见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷:如如Marfans综合征。综合征。医源性医源性:如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。70临床表现临床表现搏动性肿块和杂音搏动性肿块和杂音:具有特异性，呈膨具有特异性，呈膨胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。减弱。压迫
42、症状压迫症状:神经、消化道、输尿管、胆神经、消化道、输尿管、胆道及邻近静脉受压产生相应症状。道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂:最严重的并发症，可迅速休最严重的并发症，可迅速休克致死。克致死。71诊诊 断断搏动性肿块搏动性肿块影象学检查。影象学检查。不可穿刺，更不能切开。不可穿刺，更不能切开。72治疗治疗:手术唯一有效手术唯一有效手术适应征：手术适应征：已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛者。合并感染并伴有剧痛者。远端有
43、严重血运障碍者。远端有严重血运障碍者。压迫或影响其他脏器功能者。压迫或影响其他脏器功能者。73手术方式手术方式瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管瘤体切除，动脉对端吻合或血管(人造或自体人造或自体)移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。介入腔内隔离术介入腔内隔离术(瘤腔内旁路术瘤腔内旁路术)。景在平为代表景在平为代表74动静脉瘘动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘。动静脉瘘。可由先天性或后天性原因引起。可由
44、先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。比上肢多见。Arteriovenous Fistula75临床表现临床表现杂音和震颤杂音和震颤:收缩期收缩期“机器机器”杂音，舒张期不消杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全。静脉瓣膜功能不全。皮温增高皮温增高:由静脉充血引起，较健侧高由静脉充血引起，较健侧高36度。度。心脏并发症心脏并发症:由于心脏容量负荷加重，导致心由于心脏
45、容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭。手术后，心衰大多可以脏扩大，心力衰竭。手术后，心衰大多可以改善和治愈。改善和治愈。76诊诊 断断指压瘘口试验指压瘘口试验(Branham征征):以手指阻断以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定静脉血氧测定:较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒超声多普勒:通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动脉造影动脉造影:明确瘘口的大小、部位及侧明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。缺的检查手段。77使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件
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