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1、腹痛的诊断及鉴别三个“早”与三个“最”v为了减少患者的痛苦和避免医疗隐患的发生，我们要对于腹痛患者“早识别”、“早诊断”、“早治疗”。v三个“最”来形容和解释并讲述“急性腹痛”。v首先，腹痛患者“最”常见的主诉及临床表现。v其次，腹痛患者“最”头痛的症状学。v再次，处理不当“最”容易产生纠纷。急性腹痛的诊断流程 v迅速、细致的询问病史，加上详细的体格检查。v选择一些辅助检查。v综合全面的材料分析（疼痛部位、性质和程度、诱发因素、发作时间、体位的改变、伴随症状）v必要时请专科会诊（明确诊断）一、部位 v上腹部：常见胃、十二指肠、肝胆及胰腺疾病。如胃十二指肠溃疡、肝炎、肝癌、胆囊炎、胆结石、胰腺炎
2、、肝脓肿（一定要注意心绞痛及胸腹主动脉夹层）。v下腹部：常见阑尾炎、泌尿系结石、急性出血坏死性肠炎、结肠炎、肠梗阻、肠扭转、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠、肿瘤等等。二、性质和程度 v胃十二指肠溃疡穿孔（易发生穿孔的部位是十二指肠球部溃疡）突发中上腹剧烈刀割样伴烧灼样痛 v胆石症或者泌尿系结石：常为阵发性绞痛，多数疼痛都相当剧烈 v弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张、板状腹、肌强直v急性胰腺炎：上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧v胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样疼痛三、诱发因素（病史）v着重询问有无发作史、手术、月经史、外伤及有害物质接触史 v胆囊炎或胆石症进食油腻食物史 v胰腺炎
3、常有酗酒、暴饮暴食史 v机械性肠梗阻多于腹部手术有关 v受暴力作用引起的剧烈疼痛并伴有休克者。肝、脾及内脏破裂所致 v房颤患者突然剧烈腹痛，多考虑为腹主动脉夹层 四、发作时间v周期性、节律性上腹痛见于胃十二指肠溃疡病 v餐后痛可能是由于胆道、胰腺、胃部肿瘤或者消化不良所致v夜间从睡梦中痛醒是器质性疾病的特点 v子宫内膜异位症 v卵泡破裂五、体位 v胃粘膜脱垂患者左侧卧位疼痛减轻。v胰腺疾病、胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。v反流性食管炎患者烧灼痛在前屈时明显，直立式减轻 伴随症状v腹痛伴发热、寒战:提示有炎症存在。v腹痛伴黄疸：可能与肝胆、胰腺疾病有关。v腹痛伴休克：有贫
4、血者可能是腹腔脏器破裂、无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死型胰腺炎等。v腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：常提示食管、胃肠病变。大量呕吐提示胃肠道梗阻。反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。伴腹泻提示消化障碍、炎症、肿瘤。v腹痛伴血尿：泌尿系疾病腹主动脉夹层 v腹主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如果不及时诊治，48小时内死亡率高达50%甚至更高。常见于6080岁男性居多。v（一）突发剧烈疼痛 v（二）休克与血压异常 v（三）多数病人两侧上肢血压计脉搏明显不对称。急救措施 v辅助检查：心脏+主动脉（胸腹）彩超胸腹部CT、MRIv治疗目的：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv
5、/dt）和外周动脉压。v治疗目标：使收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。紧急治疗v止痛：吗啡与镇静剂 v补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。v降压：硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。巩固治疗v手术治疗：人工血管置换术 v介入治疗：经皮覆膜支架置入术 肠系膜动脉栓塞 v肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性较女性多见。年龄在4060岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动（伴突发剧烈腹痛）或动脉硬化史等形成动脉栓子的病史。此
6、种疾病临床少见，临床表现各有差别，诊断困难。若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。1/3患者伴有肢体或者脑血管梗塞。病因v心源性 v血管源性 v肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等 症状v多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，提示肠管已经发生梗死。则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。辅助检查 v实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。v腹部X线平片发现小
7、肠，或腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高 v腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位 容易误诊的疾病 v胃肠穿孔 v急性胰腺炎 v肠扭转、肠套叠 v卵巢囊肿扭转 治疗原则 v既往有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱3060mg/h，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需做肠切除术。总结v在临床工作中，能以减少病患疾苦，以病人为中心、待病患如亲人。必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，审时度势。一起为了科室和医院辉煌的明天，发挥自己应有的作用。v谢谢大家此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢