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1、 中医外科疾病的辨证中医外科疾病的辨证中医外科疾病的辨证中医外科疾病的辨证【目的要求目的要求】n熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。平。n掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。n掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。n了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。n掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。溃疡、出血的辨证特点。辨病与辨证，是中医学从不同角度对疾病辨病与辨证，是中医学从不同角度对疾病
2、本质进行认识的方法。通过辨病，揭示疾病本质进行认识的方法。通过辨病，揭示疾病的本质和发生发展规律，对疾病以后的发展的本质和发生发展规律，对疾病以后的发展有了客观的和概括性的了解，它注重整个病有了客观的和概括性的了解，它注重整个病程的病理变化特点，注重某个疾病本身不同程的病理变化特点，注重某个疾病本身不同于其他疾病的于其他疾病的“个性个性”。通过辨证，把握疾。通过辨证，把握疾病现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致，病现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致，它着眼与疾病某个阶段、某个特定环境的征它着眼与疾病某个阶段、某个特定环境的征候群。候群。第一节第一节辨病与辨证原则辨病与辨证原则 一、原则：辨病
3、与辨证相结合，先辨病，后辨证。二、术语解释（一一）辨辨病病：认认识识和和掌掌握握疾疾病病的的现现象象、本本质质及及其其变变化规律。化规律。（二二）辨辨证证：在在认认识识疾疾病病的的过过程程中中确确立立证证候候的的思思维维和和实实践践过过程程即即将将四四诊诊所所收收集集资资料料运运用用中中医医学学理理论论进进行行分分析析、综综合合，概概括括、判判断断为为某某种种性性质质的的证证候候的过程的过程 四诊的四诊的运用运用一、望诊：一、望诊：是通过医者的视觉，观察患者的局部和全身情况，主是通过医者的视觉，观察患者的局部和全身情况，主要有望局部病变、望精神、望形态、望舌苔等几个方面。要有望局部病变、望精神
4、、望形态、望舌苔等几个方面。n1 1、局部：红（阳热）、白（阴寒）、局部：红（阳热）、白（阴寒）、n 紫（瘀血）、黑（死肌）紫（瘀血）、黑（死肌）n2 2、精神：患者的精神状态与疾病状况成正比、精神：患者的精神状态与疾病状况成正比n 或反比或反比n3 3、形态：观察患者的外形、体态、形态：观察患者的外形、体态n 病变部位反映疾病主要特征（乳痈、病变部位反映疾病主要特征（乳痈、麻风）麻风）n4 4、舌苔：舌苔的进退反映疾病转机、舌苔：舌苔的进退反映疾病转机局部病变局部病变 外科疾病首先表现在体表，并伴有局部病变，且某些疾病有其好发部位。如疔疮多发于面部手足，冻疮好发于暴露部位或四肢末端，蛇串疮常
5、发于胁肋部，白庀好发于头皮、四肢伸侧。疮疡在未溃时称“肿疡”，已溃者称“溃疡”。凡肿疡红者多为热证；白者多为寒证；青紫色多为血瘀；黑色者为死肌。岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底部有珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏组织，渗流血水。臁疮溃疡边缘起有缸口，周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈有空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，并夹有败絮状物竺。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的征象；阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的现象。望神望神 素问移精变气论说：“得神者昌，失神者亡”，说明察神的存亡，对判断正气的盛衰，外科疾病的轻重及预后有重要意义。凡病人精神振作、形容如常、目光有神、呼吸均匀，这是
6、正气未衰，无论新久疾病，均属佳兆；若精神萎顿、形容憔悴、目陷睛暗、呼吸急促或不均匀，这是正气已衰，不论急、慢性疾病，均属凶险；若神识昏糊不清、烦躁不安，为邪入营分、毒传心胞的表现，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。望形态望形态 即观察病人的形体状态，包括观察体质与体位两个方面。不同的体质不仅反应机体正气盛衰，而且还能说明疾病的某些属性。如肥胖者多湿痰，瘦者多火。再则不同的疾病，能表现出不同的姿态再则不同的疾病，能表现出不同的姿态和体位。若患者行路脚跷者，多为下肢筋骨和体位。若患者行路脚跷者，多为下肢筋骨关节有病；驼背者多为脊椎有病。若颈项强关节有病；驼背者多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者，提示颈项
7、部有病变，如有头硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯疽、颈痈。若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰。妇女形之态，多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢手托乳房缓慢而行者，多为乳痈而行者，多为乳痈。其他如脸若狮面，眉毛。其他如脸若狮面，眉毛脱落者是麻风。脱落者是麻风。舌苔舌苔 注意观察舌质、舌苔和舌的形态，舌为心之苗，苔为胃气的反应，因此，脏腑气血的虚实，病邪的深浅，津液的盈亏，均能在舌质和舌苔上表现出来。二、闻诊二、闻诊n1 1、听声音、听声音（1 1）语言：可反映病情轻重，但也可不一致）语言：可反映病情轻重，但也可不一致（2 2）呼吸）呼吸（3 3
8、）呕吐、呃逆）呕吐、呃逆n2 2、嗅气味：主要是嗅辨脓液、嗅气味：主要是嗅辨脓液n 若溃疡脓无特殊气味者，易痊愈；若腥臭若溃疡脓无特殊气味者，易痊愈；若腥臭难闻，则病在深里，较难愈（脱疽、黄癣难闻，则病在深里，较难愈（脱疽、黄癣）问诊问诊 是通过询问患者或了解患者的家是通过询问患者或了解患者的家属，以得知疾病的发生经过和症状。这是属，以得知疾病的发生经过和症状。这是诊断疾病最为首先的方法之一。诊断疾病最为首先的方法之一。3 3、问诊、问诊n三、问诊三、问诊n1、发病时间（关系到疾病所处阶段、治疗原则）n2、治疗经过（以资借鉴）n3、目前主症（主诉）n n四、切诊四、切诊n n1 1、脉诊：浮数
9、滑大为阳脉，多属阳、实、热；沉迟、脉诊：浮数滑大为阳脉，多属阳、实、热；沉迟涩小为阴脉，多属阴、虚、寒涩小为阴脉，多属阴、虚、寒n n2 2、触诊：利用手的感觉触摸病变局部进行诊断、触诊：利用手的感觉触摸病变局部进行诊断不足之脉不足之脉（无力）（无力）肿疡肿疡毒气盛、正气衰毒气盛、正气衰溃疡溃疡正气虚、毒亦去正气虚、毒亦去有余之脉有余之脉（有力）（有力）肿疡肿疡毒气盛、正不虚毒气盛、正不虚溃疡溃疡正未伤、毒未去正未伤、毒未去中医外科历来强调辨病与辨证相结合，这样既体现了疾病治疗的整体性、规范性、原则性，又反映了疾病治疗过程中的细致性、灵活性。如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，若是痈表现为局部
10、光软无头，易脓、易溃、易敛，一般不会造成陷证；而有头疽则初起即有粟米样脓头，红肿热痛易向深部及周围扩散，溃破后状如蜂窝，化脓、脱腐、收口较难，并容易合并内陷，病情危重。因此，临床应以辨病为主要依据。临床实践证明，从症状入手，进行病、证双重诊断，并针对疾病、证候、主症进行治疗，建立病证相结合的诊疗体系，有利于对疾病本质的全面认识，提高临床诊疗水平。第二节第二节 阴阳辨证阴阳辨证一一、概概念念：以以阴阴阳阳为为纲纲，根根据据患患者者的的临临床床表表现现，将将外外科科疾疾病病简简要要地地分分为为两两大大类类，即即阴阴证证、阳阳证证的的一一种独特的辨证方法。种独特的辨证方法。二、意义：二、意义：（一）
11、使外科疾病的辨证与治疗不发生原则性错误。（一）使外科疾病的辨证与治疗不发生原则性错误。（二）可以正确掌握外科疾病的进程与预后。（二）可以正确掌握外科疾病的进程与预后。三、阴阳是外科辨证的总纲三、阴阳是外科辨证的总纲 表、热、实表、热、实阳阳 里、寒、虚里、寒、虚阴阴阳阳阳阳 证证证证 阴阴阴阴 证证证证 发病缓急发病缓急急性发作急性发作慢性发作慢性发作病位深浅病位深浅皮皮 肉肉 筋筋 骨骨皮肤颜色皮肤颜色 红活焮赤红活焮赤紫暗或皮色不变紫暗或皮色不变皮肤温度皮肤温度灼灼 热热不热或微热不热或微热肿胀形势肿胀形势形势高起形势高起平塌下陷平塌下陷肿胀范围肿胀范围根脚收束根脚收束根脚散漫根脚散漫肿块
12、硬度肿块硬度 软硬适度，溃后软硬适度，溃后渐消渐消坚硬如石或柔软如绵坚硬如石或柔软如绵疼痛感觉疼痛感觉疼痛剧烈疼痛剧烈不痛、隐痛、酸麻或抽不痛、隐痛、酸麻或抽痛痛脓液稀稠脓液稀稠 脓质稠厚脓质稠厚脓质稀薄或纯血水脓质稀薄或纯血水阳阳阳阳 证证证证 阴阴阴阴 证证证证 溃疡形色溃疡形色 肉芽红活润泽肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗肉芽苍白或紫暗全身症状全身症状初期常伴形寒发初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、热、口渴、纳呆、大便秘结，小便短大便秘结，小便短赤，溃后溃后渐消赤，溃后溃后渐消初期无明显症状，或初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，虚象更有虚热症状，虚象更甚甚舌苔脉象舌
13、苔脉象舌红苔黄脉有余舌红苔黄脉有余 舌淡苔少脉不足舌淡苔少脉不足病程长短病程长短 病程比较短病程比较短病程比较长病程比较长预后顺逆预后顺逆 易消、易溃、易敛，易消、易溃、易敛，多顺多顺难消、难溃、难敛，多难消、难溃、难敛，多逆逆阳证阳证阴证阴证发病缓急发病缓急急急慢慢皮肤颜色皮肤颜色红赤红赤苍白或紫暗或皮色不变苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度皮肤温度高肿突起高肿突起平塌下陷平塌下陷肿胀范围肿胀范围根盘紧束根盘紧束根盘散漫根盘散漫肿块硬度肿块硬度软硬适度软硬适度坚硬如石坚硬如石病位深浅病位深浅皮肤、肌肉皮肤、肌肉血脉、筋骨血脉、筋骨脓液质量脓液质量脓质稠厚脓质稠厚脓质稀薄脓质稀薄溃疡颜色溃疡颜色肉芽
14、红活润泽肉芽红活润泽肉芽苍白紫暗肉芽苍白紫暗病程长短病程长短病程比较短病程比较短病程比较长病程比较长全身症状全身症状初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃后渐消大便秘结、小便短赤，溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更重时有虚热症状，溃后虚象更重舌苔脉象舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足舌淡苔少脉不足预后逆顺预后逆顺易消、易溃、易敛、多顺易消、易溃、易敛、多顺难消、难溃、难敛、多逆难消、难溃、难敛、多逆四、注意事项四、注意事项四、注意事项四、注意事项（一）注意假象。（二）阴
15、证、阳证是可以转化的。1、阳中有阴 颈痈：疼痛甚，发热，口干阳 初起局部肿块色白，坚硬阴 流注：发热甚，疼痛阳 初起时局部皮色不变阴2、阴中有阳 脱疽：初、中期局部怕冷，皮色苍白、青 紫，得暖则舒阴；疼痛甚阳。3、阳证变阴 炎症包块，出现红肿热痛，但经大量抗生素或苦寒药治疗后，疼痛减轻或不痛，局部颜色由红逐步恢复正常。急性炎症 亚急性 慢性4、阴证变阳 脱疽的病人早期局部怕冷、色白，为阴证的表现。但在坏死期，局部变红，甚则溃烂则为阳证表现，即为阴证转阳。致致病病因因素素 外科疾病的致病因素与发病部位的联系外科疾病的致病因素与发病部位的联系 上部上部 风温、风热。风性上行风温、风热。风性上行中部
16、中部 气郁、火郁。气或多发于中气郁、火郁。气或多发于中下部下部 寒湿、湿热。湿性趋下寒湿、湿热。湿性趋下 第三节第三节 部位辨证部位辨证一、上部辨证一、上部辨证n发病部位：头面、颈项、上肢发病部位：头面、颈项、上肢n病因特点：风温、风热病因特点：风温、风热n发病特点：起病急发病特点：起病急n常见症状：全身风邪犯表常见症状：全身风邪犯表n 局部宣浮，速变，多属阳局部宣浮，速变，多属阳n常见疾病：上部疮疡性疾病；皮肤病之常见疾病：上部疮疡性疾病；皮肤病之粉刺、油风、酒渣鼻等粉刺、油风、酒渣鼻等二、中部辨证二、中部辨证n n发病部位：胸、腹、胁、肋、腰、背发病部位：胸、腹、胁、肋、腰、背n n病因特
17、点：气郁、火郁病因特点：气郁、火郁n n发病特点：常与情志有关发病特点：常与情志有关n n常见症状：常伴消化系统病变表现常见症状：常伴消化系统病变表现n n常见疾病：中部疮疡性疾病；乳房疾病；常见疾病：中部疮疡性疾病；乳房疾病；中部之皮肤病等中部之皮肤病等三、下部辨证三、下部辨证n n发病部位：臀、前后阴、腿、胫、足发病部位：臀、前后阴、腿、胫、足n n病因特点：湿热、寒湿病因特点：湿热、寒湿n n发病特点：起病多缓，病情缠绵，易反复发病特点：起病多缓，病情缠绵，易反复n n常见症状：常伴湿邪侵袭表现常见症状：常伴湿邪侵袭表现n n常见疾病：下部疮疡性疾病；泌尿男性疾常见疾病：下部疮疡性疾病；
18、泌尿男性疾病；下部之皮肤病病；下部之皮肤病等等第四节第四节 经络辨证经络辨证n n一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。以了解疾病传变规律。n n二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。的病变，亦有助于诊断。n n三是经络气血的多少
19、与疾病的性质密切相关，三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。可以明确地指导用药原则。n1 1人体各部所属经络人体各部所属经络n2.2.十二经脉气血之多少十二经脉气血之多少n3.3.引经药引经药1 1人体各部所属经络人体各部所属经络n n头顶：头顶：头顶：头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。n n面部、乳部：面部、乳部：面部、乳部：面部、乳部：属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属
20、足少属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。n n耳部前后耳部前后耳部前后耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。：属足少阳胆经和手少阳三焦经。n n手、足心部：手、足心部：手、足心部：手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。n n背部背部背部背部：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。为足太阳膀胱经）。n n臀部臀部臀部臀部：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。n n腿部腿部腿部腿部：外侧属足三阳经；
21、内侧属足三阴经。：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。n n腹部腹部腹部腹部：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。n n其他其他其他其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。为脾经所主。二、十二经脉气血之多少多气多血手阳明大肠经足阳明胃经注重行气活血多气少血手少阳三焦经足少阳胆经手少阴心经足少阴肾经手太阴肺经足太阴脾经注重行气、滋养多血少气手太阳小肠经足太阳膀胱经手厥阴心包经足厥阴肝经注重破血、补
22、托3.3.引经药引经药n n由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。达病所，从而收到显著的治疗效果。n外科引经药的使用手太阳经黄柏，蒿本；足太阳经羌活；手阳明经升麻，石膏，葛根；足阳明经白芷，升麻，石膏；手少阳经柴胡，青皮，附子；足少阳经柴胡，青皮；手太阴经桂枝，升麻，白芷；足太阴经升麻，苍术，白芍；手厥阴经柴胡，丹皮；足厥阴经柴胡，川芎，吴茱萸；手少阴经黄连，细辛；足少阴经独活，知母，细辛。第五节第五节 局部辨
23、证局部辨证n n外科疾患最显著的特征就在于局部病灶局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。主要包括红肿、红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、疹痒、功能障碍以及皮肤部位疹痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。由于疾病的病因不同，程度各异，因而转归顺逆相差甚远。因此，外科辨证虽多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也绝不能孤立地以局部症状为依据，只有从整体观念出发，局部与全身辨只有从整体观念出发，局部与全身辨证相结合，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证相结合，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证求因，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证求因
24、，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供可靠的依据可靠的依据。1 1、辨肿、辨肿2 2、肿块、肿块、结节结节3 3、辨、辨痛痛4 4、辨痒、辨痒5 5、辨、辨麻木麻木6 6、辨脓、辨脓7 7、辨溃、辨溃疡疡8 8、辨出、辨出血血n肿是各种致病因素引起局部气血凝滞，经络阻塞而成。n由于患者的体质强弱，致病因素及发病部位的不同，而肿的形态也各不相同。n临床上常根据肿势的缓急、集散程度、形态、部位、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。以肿的性质来辨以肿的性质来辨 共性与个性相结合共性与个性相结合 热、寒、风、湿、痰、
25、气、瘀血、脓肿、实肿、热、寒、风、湿、痰、气、瘀血、脓肿、实肿、虚肿的临床特点虚肿的临床特点1.辨肿的外形 3.辨肿块与节结4.辨肿的部位与形色2.辨肿的 成因n局限性：红肿高突，根脚收束，多为实证，阳证。n弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清。n全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮多为实证，阳多为实证，阳证。证。阳证见之，为邪甚阳证见之，为邪甚毒势不聚：毒势不聚：阴证见之，为气血阴证见之，为气血不充。不充。脓出过多，病久气脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振。血大耗，脾阳不振。n n1.1.火肿火肿n n3.3.风肿风肿n n5.5.痰肿痰肿n n7.7.瘀肿瘀肿n n9.9.虚肿虚肿n n2.2
26、.寒肿寒肿n n4.4.湿肿湿肿n n6.6.气肿气肿n n8.8.郁结肿郁结肿n n10.10.实肿实肿n n由于发病部位的组织有疏松和由于发病部位的组织有疏松和致密之分，肿的程度与发展变致密之分，肿的程度与发展变化趋势亦有显著差别。化趋势亦有显著差别。n病发于疏松组织，如病发于疏松组织，如手足背、颈部等处手足背、颈部等处 n并发与致密组织如手并发与致密组织如手指指 n病发于肌肉丰富处如病发于肌肉丰富处如大腿根部大腿根部 肿胀明显，按之凹陷，发展快，易蔓延。肿胀不甚，但疼痛剧烈。虽有明显粗肿，但不易分辨 n一般而言，病发于一般而言，病发于皮肤、肌肉皮肤、肌肉之间，之间，则肿势高突而焮红，发病
27、较快，并有则肿势高突而焮红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛之特点。易脓、易溃、易敛之特点。n并发于并发于筋骨、肌肉筋骨、肌肉之间，肿势平坦而之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，及至脓熟仅透皮色不变，发病较缓，及至脓熟仅透红一点，并有难脓、难溃、难敛之特红一点，并有难脓、难溃、难敛之特点。点。n在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，是毒无光泽，由高肿转为平塌下陷，是毒已走黄或内陷之危象。已走黄或内陷之危象。二、辨肿块、结节二、辨肿块、结节n肿块肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节
28、结节，主要见于皮肤或皮下组织。n（一一）肿肿块块n（二二）结结节节 一般以厘米为测量单位，测量其大小可作为记录肿块变化，观察治疗效果的客观依据。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增大，要随时观察其大小。B超测量可提供准确的数值。常见的形态特征包括扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质:良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑。恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，表面多粗糙或高低不平，形状不规则。从肿块质地软硬可判断其不同性质。骨瘤或恶性肿瘤脂肪瘤囊性肿块质地坚硬如石 柔软如馒 按之柔软 活动度可确定肿块的位置或性质 皮内肿块皮下肿块 良性肿块恶性肿块 可
29、随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯 手推之能在皮下移动无牵拉感 活动度好 活动度好差有些肿块要特别需要确定其生长的位置，有些肿块要特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。以决定其性质和选择不同的治疗方法。蔓状血管瘤蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙。到人体的骨间隙或内脏间隙。腱鞘囊肿、腘窝囊肿腱鞘囊肿、腘窝囊肿位于肌肉层或肌腱位于肌肉层或肌腱处，可随肌肉收缩掩没或显露。处，可随肌肉收缩掩没或显露。平卧位触摸不清或比较深在的腹部肿块，平卧位触摸不清或比较深在
30、的腹部肿块，检查时应选择不同体位，如让患者平卧位抬头，检查时应选择不同体位，如让患者平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚地触及到肿块，说明肿这时腹肌紧张，可清楚地触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。下或腹腔内。另外，对某些肿块则需要借助仪器检查。另外，对某些肿块则需要借助仪器检查。指肿块与周围组织间的关系指肿块与周围组织间的关系非炎症性、良性肿块非炎症性、良性肿块界限明显界限明显。恶性肿块呈浸润性生长，恶性肿块呈浸润性生长，界限不清。界限不清。炎性肿块炎性肿块良性肿块良性肿块良性肿块良性肿块（边界明显）合并感染合并感染发生恶
31、变发生恶变（边界不清）恶性肿瘤初起恶性肿瘤初起肿块合并感染肿块合并感染良性肿瘤挤压良性肿瘤挤压恶性肿瘤中、后期恶性肿瘤中、后期很少疼痛很少疼痛不同程度不同程度的疼痛的疼痛由于肿块来源及形成或组织结果的区别，肿块内有不同的内容物。肉瘿(甲状腺囊肿)含淡黄色或咖啡色液体水瘤(淋巴管瘤)为无色透明液体胶瘤（腱鞘囊肿)为淡黄色粘冻状液体结核性脓肿为稀薄暗淡夹有败絮样物质脂瘤（皮脂腺囊肿)内含灰白色豆腐渣样物质三、辨痛三、辨痛痛是气血凝滞、阻塞不通的反映痛是气血凝滞、阻塞不通的反映痛是气血凝滞、阻塞不通的反映痛是气血凝滞、阻塞不通的反映。通则不痛，不通则痛。痛为疾通则不痛，不通则痛。痛为疾病的信号，也是
32、疮疡最常见的病的信号，也是疮疡最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。又常为病势进展与消退的标志。机理 中医：气血凝滞，经络阻塞不通，不通则痛。西医：肿胀压迫神经或细菌毒素刺激末梢神经痛。n n（一一）疼疼痛痛原原因因n n（二二）疼疼痛痛类类别别n n（三三）疼疼痛痛性性质质n n（四四）痛痛与与肿肿结结合合辨辨n热痛：皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。n寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽、寒痹等。n风痛：痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。见于行痹等。n湿痛：痛而酸胀，肢体沉重，按之有凹陷性水肿或见糜烂流滋。见于
33、臁疮、股肿等。n气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖等。n瘀血痛：痛而拒按，固定不移，或有肿块。初起皮色暗褐，继则皮色青紫瘀斑。见于青蛇毒、脱疽、瘀血流注等。n化脓痛：痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。卒痛卒痛：突然发作，病突然发作，病势急剧，多见于急性势急剧，多见于急性疾患。疾患。如胃肠急性穿如胃肠急性穿孔，空腔脏器扭转，孔，空腔脏器扭转，肠系膜动脉急性栓塞肠系膜动脉急性栓塞等。等。阵发性疼痛阵发性疼痛：忽痛忽止忽痛忽止，时重时轻，发作时重时轻，发作无无常常。多见于多见于空腔脏器梗阻性疾空腔脏器梗阻性疾病，如肠梗阻、胆道蛔虫、病，如肠梗阻、胆道蛔虫、胆石症
34、、肾及输尿管结石胆石症、肾及输尿管结石等。等。持续性持续性疼痛疼痛：痛痛无无休止，持续不减休止，持续不减，或渐趋加，或渐趋加重。重。见于见于大多数急性炎症性疾病，并且随着炎大多数急性炎症性疾病，并且随着炎症的加重而痛剧，随着炎症的缓解而痛缓。痛症的加重而痛剧，随着炎症的缓解而痛缓。痛势缓和，持续不减者，多见于慢性炎症。势缓和，持续不减者，多见于慢性炎症。n刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。n灼痛：痛而有烧灼感，病变多在肌肤，如疖、疔疮、丹毒等。n裂痛：痛如撕裂，病变多在皮肉，如手足皲裂、乳头皲裂、肛裂等。n钝痛：疼痛滞钝、缓和，病变多深在骨与关节间，如流痰、附骨疽等。n酸痛：痛而酸楚，病
35、变多在关节，如流痰等。n胀痛：痛而紧张，胀满不适，如乳廦等。n绞痛：痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如尿石症等。n啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病在肌肉，常为阳证疮疡成脓标志。n抽掣痛：痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛。如乳岩、石瘿之晚期。n1.1.先肿而后痛者先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。其病浅在肌肤，如颈痈。n2.2.先痛而后肿者先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨其病深在筋骨，如附骨疽。疽。n3.3.痛发数处痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继同时肿胀并起，或先后相继者，如流注。者，如流注。n4 4.肿势蔓延而痛在一处者肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚。是毒已渐聚。肿势散漫而无处不
36、痛者，是毒邪四散，其肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张势鸱张 四、辨痒四、辨痒 痒是皮肤上的一种不适感，是皮肤痒是皮肤上的一种不适感，是皮肤病的一个主要自觉症状，在疮疡病的一个主要自觉症状，在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。的肿疡、溃疡阶段也时有发生。中医学认为中医学认为“热微则痒热微则痒”，即即痒是有风、湿、热、虫之邪客于痒是有风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，致使皮肉间气血不和，皮肤肌表，致使皮肉间气血不和，郁而生微热所致，或由于血虚风郁而生微热所致，或由于血虚风燥阻于皮肤，肌肤失养，内生虚燥阻于皮肤，肌肤失养，内生虚热而发。热而发。n n以以原原因因来来辨辨n n以以病病变变过过程
37、程来来辨辨（一）以原因来辨n1.风胜 走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白庀、瘾疹等。n2.湿胜 浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮。n3.热胜 皮肤瘾疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂滋水淋漓，结痴成片，常不传染，如接触性皮炎。n4.虫淫 浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等。n5.血虚 皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮。风风胜胜 湿湿胜胜 热热胜胜 虫虫淫淫 血血虚虚皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮
38、。浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染.。如疥疮、手足癣等。皮肤瘾疹，焮红灼热，或只发于裸露部位，或遍布全身，甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如风瘙痒、牛皮癣、白庀、瘾疹等。肿肿疡疡作作痒痒 溃溃疡疡作作痒痒1.1.肿疡肿疡初初期期，肿势平坦，根脚散漫，肿势平坦，根脚散漫，脓脓犹未犹未成成之时，可有作之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，痒的感觉，这是毒势炽盛，正不聚邪，预示着正不聚邪，预示着病变病变的的发展趋发
39、展趋势。势。可见有头疽、疔疮初起、疫疔等。可见有头疽、疔疮初起、疫疔等。2.2.治疗后根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感治疗后根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是觉，这是正气已复，正气已复，气血气血疏通疏通，毒势已衰，毒势已衰，病变有消散之趋病变有消散之趋势。势。可见于乳痈、流注等。可见于乳痈、流注等。1.1.即即溃溃之之后，肿痛渐消，忽后，肿痛渐消，忽感感患部患部焮热焮热奇痒奇痒不安不安，多数是多数是由由于于脓脓区不区不洁洁，脓脓液液浸渍浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用皮肤，护理不善所致；或因应用汞汞剂、剂、砒砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所
40、致。所致。2.2.溃疡经治疗后，脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱溃疡经治疗后，脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱、新肌渐生之际、新肌渐生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，气血渐充，助养新肉，将将要收口的佳象。要收口的佳象。v本节完本节完五、辨麻木五、辨麻木n n麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞，气血不达而成塞，气血不达而成。由于麻木的致病原因不同，其临床表现也有差别。n n如疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，壅塞脉道，气血不运，常易导致走黄和
41、内陷；n n如麻风病患部皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒，为气血失和；脱疽早期患肢麻木而冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。六、辨脓n回顾回顾 :内经内经正气载毒外出正气载毒外出 诸病源候论诸病源候论“风多则痒，热多则痛，风多则痒，热多则痛，血气乘之，则多脓血血气乘之，则多脓血”医学入门医学入门“盖热，非湿不能腐化肌肉盖热，非湿不能腐化肌肉为脓为脓”n意义：意义：1 1、病理产物、病理产物 2 2、正气载毒外出、正气载毒外出 3 3、脓之稀稠、多少、气味、色泽从一个侧、脓之稀稠、多少、气味、色泽从一个侧面反映出邪正盛衰和预后的好坏面反映出邪正盛衰和预后的好坏（一）辨成脓的特点（主要是浅部疮疡
42、明显）（一）辨成脓的特点（主要是浅部疮疡明显）n1 1 、疼痛、疼痛 鸡啄样，持续鸡啄样，持续n2 2、肿胀、肿胀 皮薄光亮皮薄光亮n3 3、温度、温度 局部温度增高局部温度增高n4 4 、硬度、硬度 肿块已软，按之应指肿块已软，按之应指n5 5、脉象脉象 数脉（也可能不变，仅供参考）数脉（也可能不变，仅供参考）n6 6、穿刺穿刺 有脓有脓n用两手食指的指用两手食指的指端端轻放于脓肿患部轻放于脓肿患部，相隔适当的相隔适当的距离，然后以距离，然后以一一手指稍手指稍用用力按一下，另一手指端力按一下，另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。n经反复多次及
43、左右相互交替试验，若应指明显者经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有为有脓脓。n在检查时注意两手指腹应放在检查时注意两手指腹应放于于相对应的位置，并相对应的位置，并且在上下且在上下、左右四处互相垂直的方向检查。若脓左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为有有脓脓。n n医生以左手遮着患指(趾)，同时用右手把手电筒放在患指(趾)下面，对准患指(趾)照射，然后注意观察患指(趾)部上面，如尚未化脓时，则见清晰潮红，如见深黑色的阴影为有
44、脓。n不同部位的脓液积聚，其阴影可在不同的部位显现。n如蛇眼疔、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疔脓液在骨膜部，沿指骨的行程有增强的阴影而周围清晰；在骨部的，沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘部的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著暗区。n手指部手指部脓肿在脓肿在脓液很少的情况下，可用点脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。压法检查，简单易行。n用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在感感染区域染区域轻轻点压，如测得有局限性的剧痛轻轻点压，如测得有局限性的
45、剧痛点，点，显示已有显示已有脓肿脓肿形成，而剧痛的压痛点形成，而剧痛的压痛点即为脓肿部位即为脓肿部位n疮疡患于深部，当脓已成而脓液不多，用按触法辨脓有困难，可采用注射器穿刺抽脓方法。n这种方法不仅可以用来辨别脓的有无，而且可以采集脓液标本。n在操作时必须注意严格消毒，以及穿刺部位进针深度等。n B 超的特点是操作简单、无损伤，可比较准确地确定有无脓肿及其部位、大小、数目等，并能引导穿刺或切开排脓。n辨脓的部位深浅，是切开引流时进刀深浅的重要依据。n浅部：肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄光亮，焮红灼热，轻按便痛而应指者。n深部：肿势散漫坚硬，按之隐隐软陷，不红不热，或微红微热，重按方痛而应指者。1.
46、1.脓的形质脓的形质：宜稠不宜清。稠厚者：元气渐充；稀薄者：元气多虚。先出黄色稠厚脓液，次出黄稠滋水将敛之象。薄脓转稠脓者：体质渐复，为收敛佳象。厚脓转薄脓者：体质渐衰，一时难敛。2.2.脓的色泽脓的色泽：宜明净不宜污浊黄白质稠，色泽鲜明：为气血充足之佳象。黄浊质稠：为气火有余。黄白质稀，色泽洁净：气血虽虚，不为败象。脓色绿黑稀薄：蓄毒日久，有损伤筋骨之可能。脓中挟有瘀血，色紫成块者：血络受伤。3.3.脓的气味脓的气味：宜腥臭不宜恶臭。n n第四节第四节 辨溃疡的色泽形态辨溃疡的色泽形态n一、色泽：一、色泽：红活鲜润为佳兆；灰绿晦暗为败象。n二、形态：二、形态：岩性溃疡：表面呈菜花状，凹凸不平
47、，易出血。结核溃疡：呈空腔或窦道，有败絮样或豆腐渣样物质。麻风溃疡：呈穿凿性，无知觉。梅毒溃疡：呈边缘削直，基底高低不平，有知觉，但不痛。n中医认为其是生肌长肉的佳象n西医则不然n n阳证疮疡的溃疡阳证疮疡的溃疡 色泽红润，疮面脓液色泽红润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收。收。n n阴证疮疡的溃疡阴证疮疡的溃疡 疮面色泽灰暗，脓液疮面色泽灰暗，脓液清稀清稀,或时流血水，腐肉不易脱落或时流血水，腐肉不易脱落,或虽脱或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。痒。疔疮走黄疔疮走黄 疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤疮
48、顶突然陷黑无脓，四周皮肤 暗红，肿势扩散。暗红，肿势扩散。虚陷虚陷 疮面腐肉已尽，脓水灰薄，新肉疮面腐肉已尽，脓水灰薄，新肉 不生，状如镜面，光白板亮。不生，状如镜面，光白板亮。八、辨出血八、辨出血n n出血出血是临床中常见而重要的症状之一，中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血的性状、部位、原因，对及时诊断、合理治疗具有十分重要的意义。n n（一一）便便血血n n（二二）尿尿血血（一）便血（一）便血n n亦称亦称“血泄血泄血泄血泄”，即指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单即指血从肛门下泄，包括粪便带血，或单纯下血。便血有纯下血。便血有“远血远血”、“近血近血”之说。之说。n n上消化道
49、出血，一般呈柏油样黑便，为远血；直肠、肛门上消化道出血，一般呈柏油样黑便，为远血；直肠、肛门的便血，血色鲜红，为近血。的便血，血色鲜红，为近血。n n便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时间长短有关。一般柏油样黑便的形成，可由自口腔至盲肠间长短有关。一般柏油样黑便的形成，可由自口腔至盲肠任何部位的出血所造成，但若肠道场动极快时，则血色鲜任何部位的出血所造成，但若肠道场动极快时，则血色鲜红或血便混杂。另外，各种原因导致的败血症以及食用某红或血便混杂。另外，各种原因导致的败血症以及食用某些食物等也可见有黑便，应根据临床表现及病史进行详辨
50、。些食物等也可见有黑便，应根据临床表现及病史进行详辨。（二）尿血（二）尿血n n亦称亦称“溲血溲血”、“溺血溺血”，是指排尿时尿液中有，是指排尿时尿液中有血液或血块而言。一般以无痛为血液或血块而言。一般以无痛为“尿血尿血”，有痛，有痛称称“血淋血淋”。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血石，在疼痛发作期间或疼痛后出现不同程度的血尿，一般为尿，一般为全程血尿全程血尿全程血尿全程血尿；膀胱、尿道结石多为；膀胱、尿道结石多为终末终末终末终末血尿血尿血