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1、血管功能区指导下的动脉腔内治疗上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科 张纪蔚 梁卫 叶猛 2011/07/09 沈阳 膝下动脉闭塞的腔内治疗现状背 景“打通”的血管不等于病变血供改善 15%病例虽然转流血管通畅,仍需要大截肢术 J Vasc Surg 1993;18:881888 J Vasc Surg 1995;22:280286 J Vasc Surg 1999;30:499508 J Vasc Surg 2000;31:1110111血管功能区概念 -Angiosome Concept1987:“The vascular territories(angiosomes)of the bod
2、y:experimental study and clinical applications (Br J Plast Surg(1987),40,113-1141997:“The blood supply of the skin”Grabb&Smiths Plastic Surgery,5th edition,Lippincot-Raven publishers,Philadelphia,19971998:“Angiosomos of the Leg:Anatomical study and clinical implications Plastic&Reconstructive Surger
3、y,102(3)Sept 1998,599-6162003:“Angiosome territories of the Nerves of the lower limbs”Plast Reconstr Surg 112:1790,2003 Prof G.Ian Taylor 澳大利亚整形外科医生澳大利亚整形外科医生 AngiosomeAngiosome的概念的概念 Rutherford 5Rutherford 5，6 6 级级DMDM足治疗策略足治疗策略 Alexandrescu et al.J ENDOVASC ER.2008;15:580593根据溃疡区域进行治疗方案分类根据溃疡区域进行治
4、疗方案分类DR（Direct revascularization)IR (Indirect revascularization)IRc (IR through collaterals)-Varela Cesar,et al.VASC ENDOVASCULAR SURG 2010 44:654BTK/BTA CTO病变腔内治疗合理评估闭塞性质真腔/内膜下技术经小腿动脉逆向穿刺技术血管功能区指导下的动脉腔内治疗(Angiosome 概念)腔内治疗常用设备 亲水导丝 -0.035 stiff trumo -0.018”V-18 control -0.014”pt 2 小管径球囊(膝下）-submar
5、ine -Deep -Savvy long -sleek -Reekross病例1女性 72岁右下肢静息痛第5趾小溃疡(C 5)ABI 0.36危险因素：吸烟、高血压、高脂血症病例1左股动脉穿刺，5F猪尾导管造影病例1股腘动脉和小腿动脉造影病例1小腿中远段动脉造影病例1拟治疗靶血管：右股腘动脉 右胫前动脉病例16F长鞘（Cook，40cm）4F MPA导管，V18导丝进入右股浅和腘A病例1交换插入Submarine球囊导管入右胫前A病例1胫前动脉（Deep 2.5*120mm）PTA后病例1腘-股浅动脉(Submarine 4*120mm）PTA后病例1腔内治疗后造影结果病例1远端小腿动脉造影
6、结果病例 2 女性，女性，8282岁岁右足静息痛伴足跟溃疡右足静息痛伴足跟溃疡既往史：下肢动脉腔内既往史：下肢动脉腔内 治疗史治疗史危险因素：危险因素：DMDM，肝硬化，肝硬化，门脉高压门脉高压 诊断：诊断：右下肢右下肢ASOASO，RuthefordRutheford 5 5级级 ABI 0.23ABI 0.23治疗计划治疗计划1.1.支架内球囊扩张支架内球囊扩张 2.2.胫后动脉重建胫后动脉重建术后结果术后结果 症状缓解；症状缓解；ABI 0.94 ABI 0.94 随访：术后随访：术后1 1月溃疡缩小近月溃疡缩小近1/21/2病例3 男，93 ys.左下肢 静息痛足趾破溃4M 脑梗史 A
7、BI：L 0.26 R 0.6 腔内治疗步骤1.对侧股动脉穿刺2.股深动脉血管腔内重建(图1)3.经内膜下sFa 重建(subintimal technique stifftrumo 0.035”,V-18 0.018”;Sailor PTA 5/120)4.腘动脉入真腔(图2)5.顺行膝下腘及胫腓干重建 4F MPA 导管;V-18 0.018”(图3)图1 图2图316.46.2 逆向内膜下逆向内膜下球囊扩张，球囊扩张，（图（图1）6.3,4 导丝经扩张的内导丝经扩张的内膜下腔进入股浅动脉膜下腔进入股浅动脉近端真腔（图近端真腔（图2，3）6.5 导丝由长鞘引出导丝由长鞘引出(图图4)6.1
8、 SAFARI技术技术-胫后动脉逆行穿刺Deep 2.5/12Pt 2 0.014”6.3 6.6 6.6 顺行股浅动脉支架置入术顺行股浅动脉支架置入术 男性，男性，7474岁岁左足静息痛伴破溃左足静息痛伴破溃2 2月月诊断：左下肢诊断：左下肢ASOASO DM DM RuthefordRutheford 5 5ABI 0.21ABI 0.21病例4男性，男性，8282岁岁左足破溃左足破溃1 1月月危险因素危险因素 DMDM 诊断诊断 左左DMDM足足 ABI 0.51ABI 0.51治疗方案：治疗方案：1.1.sFasFa reconstruction reconstruction 2.DR
9、 2.DR（胫后动脉重建）（胫后动脉重建）+足底、足底、足背动脉弓重建足背动脉弓重建 （Plantar-pedal loop technique)Plantar-pedal loop technique)病例5 术后：术后：ABI 1.02ABI 1.02 术后术后3 3月，溃疡基本愈合月，溃疡基本愈合BTK-CTO 技术技术DevicesBTK arteries diameter 1.5 3mm(75%stenoses:0.37 0.75mm)guide wires 0.035“=0.89mm0.014“=0.36mmballons5F=1.67mm3F=1.00mmmy preferences:0.014“PT 2 导丝BTK-CTO 技术技术BTK-CTO:intraluminal subintimalmany diabetes patientsperipheral lesion location(narrow lumen)heavy intimal calcificationsdistal re-entry difficultmy preferenceintraluminalBTK-CTO 技术技术How to cross CTO BTK?需要使用不同的导管,导丝,球囊等需要坚持,需要耐心和恒心需要运气和临床介入操作经验.谢谢 谢！谢！Thanks