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1、中医内科中医内科水肿水肿1肾系系1-1-水水肿大全大全二文献摘要水肿是水肿是水肿是水肿是内经内经内经内经为基础逐步发展起来的。为基础逐步发展起来的。为基础逐步发展起来的。为基础逐步发展起来的。（一）病名（一）病名（一）病名（一）病名内经内经内经内经肿称之为肿称之为肿称之为肿称之为“水水水水”，并根据不同症状，并根据不同症状，并根据不同症状，并根据不同症状分为分为分为分为“风水风水风水风水”、“石水石水石水石水”“”“涌水涌水涌水涌水”。金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略 水气病脉证并治水气病脉证并治水气病脉证并治水气病脉证并治以表里上下为以表里上下为以表里上下为以表里上下为纲纲纲纲,分分分分风水
2、风水风水风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肝水、肝水、肝水、肺肺肺肺水、水、水、水、脾水、脾水、脾水、脾水、肾水。肾水。肾水。肾水。（二）分类及证候表现（二）分类及证候表现灵枢灵枢灵枢灵枢 水胀水胀水胀水胀 对其症状作了详细的描述对其症状作了详细的描述对其症状作了详细的描述对其症状作了详细的描述,如如如如“水水水水始起
3、也始起也始起也始起也,目目目目窠窠窠窠上微肿上微肿上微肿上微肿,如新卧起之状如新卧起之状如新卧起之状如新卧起之状,时咳，时咳，时咳，时咳，其颈脉动其颈脉动其颈脉动其颈脉动，阴股间寒阴股间寒阴股间寒阴股间寒,足腔肿足腔肿足腔肿足腔肿,腹乃大腹乃大腹乃大腹乃大,其水已成矣其水已成矣其水已成矣其水已成矣。以手按其以手按其以手按其以手按其腹腹腹腹,随手而起随手而起随手而起随手而起,如裹水之状如裹水之状如裹水之状如裹水之状,此此此此其候也其候也其候也其候也”金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略 水气病脉证并治水气病脉证并治水气病脉证并治水气病脉证并治描述风水脉证描述风水脉证描述风水脉证描述风水脉证:“:“寸
4、寸寸寸口脉沉滑者口脉沉滑者口脉沉滑者口脉沉滑者,中有水中有水中有水中有水气，面气，面气，面气，面目目目目肿大肿大肿大肿大有热有热有热有热,名曰风水。名曰风水。名曰风水。名曰风水。”宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。区区区区分了虚实两类不同性质的水肿分了虚实两类不同性质的水肿分了虚实两类不同性质的水肿分了虚实两类不同性质的水肿,为其后水肿病的临为其后水肿病的临为其后水肿病的临为其后水肿病的临床辨证奠定了基础床辨证奠定了基础床辨证奠定了基础床辨证奠定了基础（三）病因病机 1与肺、脾
5、、肾有关 素问素问素问素问 水热穴论水热穴论水热穴论水热穴论指出指出指出指出:“:“勇而劳甚勇而劳甚勇而劳甚勇而劳甚,则肾汗则肾汗则肾汗则肾汗出出出出,逢于风逢于风逢于风逢于风,内不内不内不内不得入于得入于得入于得入于脏腑脏腑脏腑脏腑,外不得越于皮肤外不得越于皮肤外不得越于皮肤外不得越于皮肤,客于穴府客于穴府客于穴府客于穴府,行于皮里行于皮里行于皮里行于皮里,传为附肿传为附肿传为附肿传为附肿”。“故其本故其本故其本故其本在肾在肾在肾在肾,其末在其末在其末在其末在肺肺肺肺”素问素问素问素问 至真要大论至真要大论至真要大论至真要大论又指出又指出又指出又指出:“:“诸湿肿满诸湿肿满诸湿肿满诸湿肿满,
6、皆皆皆皆属于脾属于脾属于脾属于脾”2 2与疮毒有关与疮毒有关与疮毒有关与疮毒有关明明明明代代代代李李李李梃梃梃梃医学人门医学人门医学人门医学人门 水肿水肿水肿水肿提出疮毒致水提出疮毒致水提出疮毒致水提出疮毒致水肿的肿的肿的肿的病病病病因学说因学说因学说因学说,对水肿的认识日趋成熟。对水肿的认识日趋成熟。对水肿的认识日趋成熟。对水肿的认识日趋成熟。（三）（三）（三）（三）治疗：治疗：治疗：治疗：素素素素问问问问 汤汤汤汤液液液液醪醪醪醪醴醴醴醴论论论论提提提提出出出出 “平平平平治治治治与与与与权权权权衡衡衡衡，去去去去菀菀菀菀陈陈陈陈挫挫挫挫开开开开鬼鬼鬼鬼门门门门,洁洁洁洁净净净净府府府府”
7、的的的的治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则,这这这这一一一一原原原原则则则则,一直沿用至今。一直沿用至今。一直沿用至今。一直沿用至今。金金金金匮匮匮匮要要要要略略略略 水水水水气气气气病病病病脉脉脉脉证证证证并并并并治治治治在在在在治治治治疗疗疗疗上上上上又又又又提提提提出出出出了了了了发发发发汗汗汗汗、利利利利尿尿尿尿两两两两大大大大原原原原则则则则:“诸诸诸诸有有有有水水水水者者者者,腰腰腰腰以以以以下下下下肿肿肿肿,当当当当利利利利小便，腰小便，腰小便，腰小便，腰以上肿以上肿以上肿以上肿,当发汗乃愈当发汗乃愈当发汗乃愈当发汗乃愈。”对对对对于于于于水水水水肿肿肿肿的的的的治治治治疗疗疗疗,
8、严严严严用用用用和和和和又又又又倡倡倡倡导导导导温温温温脾脾脾脾暖暖暖暖肾肾肾肾之之之之法法法法,在在在在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。前人汗、利、攻的基础上开创了补法。前人汗、利、攻的基础上开创了补法。前人汗、利、攻的基础上开创了补法。仁斋直指方仁斋直指方仁斋直指方仁斋直指方 虚虚虚虚肿方论创用活血利水法治疗肿方论创用活血利水法治疗肿方论创用活血利水法治疗肿方论创用活血利水法治疗瘀瘀瘀瘀血血血血水肿。水肿。水肿。水肿。（五）、护理：（五）、护理：（五）、护理：（五）、护理：唐唐唐唐代代代代孙孙孙孙思思思思邈邈邈邈备备备备急急急急千千千千金金金金要要要要方方方方 水水水水肿肿肿肿中中中中首
9、首首首次次次次提提提提出出出出了了了了水肿必须忌盐水肿必须忌盐水肿必须忌盐水肿必须忌盐。（六）、（六）、（六）、（六）、预后：预后：预后：预后：唐唐唐唐代代代代孙孙孙孙思思思思邈邈邈邈备备备备急急急急千千千千金金金金要要要要方方方方 水水水水肿肿肿肿指指指指出出出出水水水水肿肿肿肿有有有有五五五五不不不不治治治治:“一一一一、面面面面肿肿肿肿苍苍苍苍黑黑黑黑,是是是是肝肝肝肝败败败败不不不不治治治治；二二二二、掌掌掌掌肿肿肿肿无无无无纹纹纹纹理理理理,是是是是心心心心败败败败不不不不治治治治；三三三三、腰腰腰腰肿肿肿肿无无无无纹纹纹纹理理理理 ,是是是是肺肺肺肺损损损损不不不不治治治治；四四四
10、四、阴阴阴阴肿肿肿肿不不不不起起起起者者者者,是是是是肾肾肾肾败败败败不不不不治治治治；五五五五、脐脐脐脐满满满满反反反反肿者肿者肿者肿者,是脾败不治是脾败不治是脾败不治是脾败不治。”讨论范围讨论范围肾性水肿肾性水肿心性水肿心性水肿肝性水肿肝性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿功能性水肿功能性水肿内分泌失调性水肿内分泌失调性水肿表现以头表现以头表现以头表现以头面、眼睑、面、眼睑、面、眼睑、面、眼睑、四肢、腹四肢、腹四肢、腹四肢、腹背、甚至背、甚至背、甚至背、甚至全身浮肿。全身浮肿。全身浮肿。全身浮肿。急慢性肾炎综合症急慢性肾炎综合症肾病综合症肾病综合症急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭继发性肾病继
11、发性肾病【病因病机病因病机】（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因1 1风邪袭表：挟寒、热风邪袭表：挟寒、热风邪袭表：挟寒、热风邪袭表：挟寒、热2 2疮毒内犯：疮毒内犯：疮毒内犯：疮毒内犯：3 3外感湿邪：外感湿邪：外感湿邪：外感湿邪：4 4饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不良5 5禀赋不足禀赋不足禀赋不足禀赋不足久病劳倦久病劳倦久病劳倦久病劳倦久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水久居湿地、冒雨涉水肌肤患痈疡疮毒肌肤患痈疡疮毒肌肤患痈疡疮毒肌肤患痈疡疮毒先天不
12、足或劳倦、纵欲、生育先天不足或劳倦、纵欲、生育先天不足或劳倦、纵欲、生育先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。过多，久病产后。过多，久病产后。过多，久病产后。（二）病机（二）病机（二）病机（二）病机风风风风寒寒寒寒热热热热侵袭肺卫侵袭肺卫侵袭肺卫侵袭肺卫肺失通调肺失通调肺失通调肺失通调风水相博风水相博风水相博风水相博疮毒内犯疮毒内犯疮毒内犯疮毒内犯火热内攻火热内攻火热内攻火热内攻损伤肺脾损伤肺脾损伤肺脾损伤肺脾脾不运湿脾不运湿脾不运湿脾不运湿肺失通调肺失通调肺失通调肺失通调水湿内侵水湿内侵水湿内侵水湿内侵困遏脾阳困遏脾阳困遏脾阳困遏脾阳升清升清升清升清降浊降浊降浊降浊不能不能不能不能水无所
13、制水无所制水无所制水无所制饮食不节饮食不节饮食不节饮食不节损伤脾胃损伤脾胃损伤脾胃损伤脾胃脾失转输脾失转输脾失转输脾失转输水湿壅滞水湿壅滞水湿壅滞水湿壅滞外感湿邪外感湿邪外感湿邪外感湿邪禀赋不足，久病劳倦禀赋不足，久病劳倦禀赋不足，久病劳倦禀赋不足，久病劳倦损伤脾肾损伤脾肾损伤脾肾损伤脾肾脾不运湿脾不运湿脾不运湿脾不运湿肾失气化肾失气化肾失气化肾失气化水水肿肿 （三）小结（三）小结（三）小结（三）小结基本病机：基本病机：肺失通调肺失通调,脾失转输脾失转输,肾失开阖肾失开阖,三焦气化不利。三焦气化不利。病位：在病位：在肺、脾、肺、脾、肾肾,而关键在肾而关键在肾。病理因素：病理因素：风邪、水湿、疮
14、毒、瘀血风邪、水湿、疮毒、瘀血。病性：阴水、阳水病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化证之间亦可以相互转化预后：预后：阳水易消阳水易消,阴水难治阴水难治 肺脾肾三脏功能失调肺脾肾三脏功能失调肺脾肾三脏功能失调肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？造成水肿的机理？造成水肿的机理？造成水肿的机理？病理转变：病理转变：病理转变：病理转变：阴阳转化：阳水阴阳转化：阳水阴阳转化：阳水阴阳转化：阳水阴水阴水阴水阴水寒热转化：水湿浸渍寒热转化：水湿浸渍寒热转化：水湿浸渍寒热转化：水湿浸渍虚实转化：实转虚虚实转化：实转虚虚实转化：实转虚
15、虚实转化：实转虚寒湿寒湿寒湿寒湿脾阳不振脾阳不振脾阳不振脾阳不振肾阳虚衰肾阳虚衰肾阳虚衰肾阳虚衰湿热伤阴湿热伤阴湿热伤阴湿热伤阴肝肾阴虚肝肾阴虚肝肾阴虚肝肾阴虚湿丛热化湿丛热化湿丛热化湿丛热化湿从寒化湿从寒化湿从寒化湿从寒化阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区别及相互转化？别及相互转化？别及相互转化？别及相互转化？水肿水肿水肿水肿各证各证各证各证型之型之型之型之间寒间寒间寒间寒热虚热虚热虚热虚实的实的实的实的转化转化转化转化？转归：转归：转归：转归：痊愈痊愈痊愈痊愈难愈：肺脾肾累及难愈：肺脾肾累及难愈：肺脾肾累及难愈：肺脾肾累及转为他病转为他病转为他病转为他病心心心心肝肝肝
16、肝关格：关格：关格：关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 逆下闭，造成呕吐、小便不通。逆下闭，造成呕吐、小便不通。逆下闭，造成呕吐、小便不通。逆下闭，造成呕吐、小便不通。癃闭：癃闭：癃闭：癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。阳水患者如属初发年少阳水患者如属初发年少阳水患者如属初发年少阳水患者如属初发年少,体质尚好体质尚好体质尚好体质尚好,脏气未损脏气未损脏气未损脏气未损,治疗及时治疗及时治疗及
17、时治疗及时,则病可向愈。则病可向愈。则病可向愈。则病可向愈。因生活饥馑、饮食不足所致水肿因生活饥馑、饮食不足所致水肿因生活饥馑、饮食不足所致水肿因生活饥馑、饮食不足所致水肿,在饮食条件在饮食条件在饮食条件在饮食条件改善后改善后改善后改善后,水肿也可望治愈水肿也可望治愈水肿也可望治愈水肿也可望治愈。脾肾衰微脾肾衰微脾肾衰微脾肾衰微,水气上犯水气上犯水气上犯水气上犯,出现水出现水出现水出现水邪凌心犯肺重证。邪凌心犯肺重证。邪凌心犯肺重证。邪凌心犯肺重证。阳损及阴阳损及阴阳损及阴阳损及阴,肝肾阴虚肝肾阴虚肝肾阴虚肝肾阴虚,肝阳上肝阳上肝阳上肝阳上亢亢亢亢 ,则可兼见眩晕之证则可兼见眩晕之证则可兼见眩
18、晕之证则可兼见眩晕之证 肺脾肾三脏功能失调造成肺脾肾三脏功能失调造成肺脾肾三脏功能失调造成肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？水肿的机理？水肿的机理？水肿的机理？肺主一身之气肺主一身之气肺主一身之气肺主一身之气,有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺风邪犯肺风邪犯肺风邪犯肺,肺气失于宣畅肺气失于宣畅肺气失于宣畅肺气失于宣畅,不能通调水道不能通调水道不能通调水道不能通调水道,风水相搏风水相搏风水相搏风水相搏,发发发发为水肿。脾主运化为水肿。脾主运化为水肿。脾主运化为水肿。脾主运化,有布
19、散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿有布散水精的功能。外感水湿,脾阳脾阳脾阳脾阳被困被困被困被困,或饮食劳倦等损及脾气或饮食劳倦等损及脾气或饮食劳倦等损及脾气或饮食劳倦等损及脾气,造成脾失转输造成脾失转输造成脾失转输造成脾失转输,水湿内停水湿内停水湿内停水湿内停,乃成水肿。肾主水乃成水肿。肾主水乃成水肿。肾主水乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲用。久病劳欲用。久病劳欲用。久病劳欲,损及肾脏损及肾脏损及肾脏损及肾脏,则肾失蒸化则
20、肾失蒸化则肾失蒸化则肾失蒸化,开阖不利开阖不利开阖不利开阖不利,水液泛水液泛水液泛水液泛滥肌肤滥肌肤滥肌肤滥肌肤,则为水肿。诚如则为水肿。诚如则为水肿。诚如则为水肿。诚如景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书 肿胀肿胀肿胀肿胀篇指出篇指出篇指出篇指出:“凡凡凡凡水肿等证水肿等证水肿等证水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,盖故盖故盖故盖故其本在肾其本在肾其本在肾其本在肾;水化于气水化于气水化于气水化于气,故其标在肺故其标在肺故其标在肺故其标在肺;水唯畏土水唯畏土水唯畏土水唯畏土,故其
21、制在故其制在故其制在故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水脾。今肺虚则气不化精而化水脾。今肺虚则气不化精而化水脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克，脾虚则土不制水而反克，脾虚则土不制水而反克，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。肾虚则水无所主而妄行。肾虚则水无所主而妄行。肾虚则水无所主而妄行。”阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区阴水与阳水的区别及相互转化别及相互转化别及相互转化别及相互转化？由于致病因素及体质的差异由于致病因素及体质的差异由于致病因素及体质的差异由于致病因素及体质的差异,水肿的病理性质有水肿的病理性质有水肿的病理性质有水肿的病理性质有阴水、阳水之分阴水、
22、阳水之分阴水、阳水之分阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。并可相互转换或夹杂。并可相互转换或夹杂。并可相互转换或夹杂。阳水属实阳水属实阳水属实阳水属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成多由外感风邪、疮毒、水湿而成多由外感风邪、疮毒、水湿而成多由外感风邪、疮毒、水湿而成,病病病病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、多由饮食劳倦、多由饮食劳倦、多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致禀赋不足、久病体虚所致禀赋不足、久病体虚所致禀赋不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。病位在脾、肾。病位在脾、肾。病位在脾、肾。阳
23、水迁延不愈阳水迁延不愈阳水迁延不愈阳水迁延不愈,反复发作反复发作反复发作反复发作,正气渐衰正气渐衰正气渐衰正气渐衰,脾肾阳虚脾肾阳虚脾肾阳虚脾肾阳虚,或因失治、误治或因失治、误治或因失治、误治或因失治、误治,损伤脾损伤脾损伤脾损伤脾,阳水可转为阴水。反之阳水可转为阴水。反之阳水可转为阴水。反之阳水可转为阴水。反之,阴水复感外邪阴水复感外邪阴水复感外邪阴水复感外邪,或饮食不节或饮食不节或饮食不节或饮食不节,使肿势加剧使肿势加剧使肿势加剧使肿势加剧,呈现阳水呈现阳水呈现阳水呈现阳水的证候的证候的证候的证候,而成本虚标实之证。而成本虚标实之证。而成本虚标实之证。而成本虚标实之证。【诊察要点诊察要点】
24、一、诊断要点一、诊断要点1.水肿先从眼险或下肢开始水肿先从眼险或下肢开始,继及四肢全身。继及四肢全身。2.轻者仅眼险或足踝浮肿轻者仅眼险或足踝浮肿,重者全身皆肿重者全身皆肿;甚则腹甚则腹大胀满大胀满,气喘不能平卧气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐少恶心呕吐,口有秽味口有秽味,鼻衄牙宣鼻衄牙宣,头痛头痛,抽搐抽搐,神昏谵语等危象。神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。史。二、病证鉴别二、病证鉴别 1.1.水肿与鼓胀水肿与鼓胀病证病证病证病证相同表现相同表现相同表现相同表现临床表现临床表现临床表现临床表
25、现病机病机病机病机水肿水肿水肿水肿 均可见肢均可见肢均可见肢均可见肢体水肿体水肿体水肿体水肿,腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。腹部膨隆。水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿水肿则头面或下肢先肿,继及全身继及全身继及全身继及全身,面色晄白面色晄白面色晄白面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。腹壁亦无青筋暴露。水水水水肿肿肿肿乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、乃肺、脾、肾肾肾肾三三三三脏脏脏脏气化失气化失气化失气化失调调调调,而而而而导导导导致水液泛致水液泛致水液泛致水液泛滥滥滥滥肌肤肌肤肌肤肌肤 。鼓胀鼓胀鼓胀鼓胀单腹胀大单腹胀大单腹胀大单腹胀大,面色
26、苍黄面色苍黄面色苍黄面色苍黄,腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露,四肢多四肢多四肢多四肢多不肿不肿不肿不肿 ,反见瘦削反见瘦削反见瘦削反见瘦削,后后后后期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮期或可伴见轻度肢体浮肿。肿。肿。肿。肝、脾、肝、脾、肝、脾、肝、脾、肾肾肾肾功能功能功能功能失失失失调调调调,导导导导致气滞、致气滞、致气滞、致气滞、血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于血瘀、水湿聚于腹中；腹中；腹中；腹中；2.2.水肿阳水和阴水水肿阳水和阴水 证证证证型型型型病因病因病因病因病变病变病变病变脏腑脏腑脏腑脏腑发病发病发病发病特点特点特点特点症状症状症
27、状症状兼证兼证兼证兼证病性病性病性病性阳阳阳阳水水水水风邪、风邪、风邪、风邪、疮毒、疮毒、疮毒、疮毒、水湿水湿水湿水湿 肺脾肺脾肺脾肺脾发病发病发病发病较急较急较急较急,一一一一般病般病般病般病程较程较程较程较短短短短,肿多由面目开始肿多由面目开始肿多由面目开始肿多由面目开始,自上自上自上自上而下而下而下而下,继及全身继及全身继及全身继及全身,肿处肿处肿处肿处皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮,按之凹按之凹按之凹按之凹陷即起陷即起陷即起陷即起,兼有兼有兼有兼有寒热寒热寒热寒热等表等表等表等表证证证证,属表、属表、属表、属表、属实属实属实属实,风风风风水、水、水、水、皮皮皮皮水水水
28、水 阴阴阴阴水水水水饮食饮食饮食饮食劳倦劳倦劳倦劳倦,先天先天先天先天或后或后或后或后天因天因天因天因素素素素 脾肾脾肾脾肾脾肾发病发病发病发病缓慢缓慢缓慢缓慢,病病病病程较程较程较程较长长长长,肿多由足踝开始肿多由足踝开始肿多由足踝开始肿多由足踝开始,自下自下自下自下而上而上而上而上,继及全身继及全身继及全身继及全身,肿处肿处肿处肿处皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛皮肤松弛,按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不按之凹陷不易恢复易恢复易恢复易恢复,甚则按之如泥甚则按之如泥甚则按之如泥甚则按之如泥,属里、属里、属里、属里、属虚属虚属虚属虚或虚或虚或虚或虚实夹实夹实夹实夹杂杂杂杂,正正正正水、水、水、水、石石石
29、石水水水水 三：相关检查三：相关检查三：相关检查三：相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能肝功能肝功能肝功能 (包括血包括血包括血包括血浆浆浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白 )、心、心、心、心电图电图电图电图、肝肝肝肝肾肾肾肾B B B B超。超。超。超。如如如如怀怀怀怀疑心性水疑心性水疑心性水疑心性水肿肿肿肿可再可再可再可再查查查查心心心心脏脏脏脏超声、胸片超声、胸片超声、胸片超声、胸片,明确心功能明确心功能明确心功能明确心功能级别级别级别级别。肾肾肾
30、肾性水性水性水性水肿肿肿肿可再可再可再可再查查查查24242424小小小小时时时时尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白总总总总量、蛋白量、蛋白量、蛋白量、蛋白电电电电泳、血脂、泳、血脂、泳、血脂、泳、血脂、补补补补体体体体 C3 C3 C3 C3、C4 C4 C4 C4 及免疫球蛋白及免疫球蛋白及免疫球蛋白及免疫球蛋白,肾肾肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检检检有助于明确病有助于明确病有助于明确病有助于明确病理理理理类类类类型型型型,鉴别鉴别鉴别鉴别原原原原发发发发性或性或性或性或继发继发继发继发性性性性肾脏肾脏肾脏肾脏疾病。疾病。疾病。疾病。女性患者尤女性患者尤女性患者尤女性患者尤须须须须注意排除狼注意排
31、除狼注意排除狼注意排除狼疮疮疮疮性性性性肾肾肾肾炎所致水炎所致水炎所致水炎所致水肿肿肿肿,须查须查须查须查抗抗抗抗核抗体、双核抗体、双核抗体、双核抗体、双链链链链 DNA DNA DNA DNA 抗体抗体抗体抗体,必要必要必要必要时进时进时进时进行行行行肾肾肾肾穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检检检。此外可此外可此外可此外可查查查查甲状腺功能，甲状腺功能，甲状腺功能，甲状腺功能，以排除粘液性水以排除粘液性水以排除粘液性水以排除粘液性水肿肿肿肿。【辩证论治辩证论治】一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点一、辨证要点水肿病证首先须辨阳水、阴水水肿病证首先须辨阳水、阴水水肿病证首先须辨阳水、阴水水肿病证首先
32、须辨阳水、阴水,区区区区分其病理属性。阳水属实分其病理属性。阳水属实分其病理属性。阳水属实分其病理属性。阳水属实,由风、湿、由风、湿、由风、湿、由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留热、毒诸邪导致水气的潴留热、毒诸邪导致水气的潴留热、毒诸邪导致水气的潴留;阴水多属阴水多属阴水多属阴水多属本虚标实本虚标实本虚标实本虚标实,因脾肾虚弱因脾肾虚弱因脾肾虚弱因脾肾虚弱,而致气不化水而致气不化水而致气不化水而致气不化水,久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑腑腑腑,在肺、脾、肾、心之差异。最后在肺、脾、肾、心
33、之差异。最后在肺、脾、肾、心之差异。最后在肺、脾、肾、心之差异。最后,对于虚实夹杂对于虚实夹杂对于虚实夹杂对于虚实夹杂,多脏共病者多脏共病者多脏共病者多脏共病者,应仔细费应仔细费应仔细费应仔细费 清本虚标实之主次。清本虚标实之主次。清本虚标实之主次。清本虚标实之主次。二、治疗原则二、治疗原则基本原则：基本原则：基本原则：基本原则：发汗、利尿、泻下逐水发汗、利尿、泻下逐水发汗、利尿、泻下逐水发汗、利尿、泻下逐水具体应用视阴阳虚实不同而异：具体应用视阴阳虚实不同而异：阳水以阳水以祛邪祛邪为主为主,发汗、利水或攻逐发汗、利水或攻逐,同时同时配合清热解毒、理气化湿等法配合清热解毒、理气化湿等法;阴水以
34、阴水以扶正扶正为主为主,健脾温肾健脾温肾,同时配以利水、同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者对于虚实夹杂者,则当兼顾则当兼顾,或先攻后补或先攻后补,或攻补兼施。或攻补兼施。三三证证治分治分类类 （一）一）一）一）阳水阳水阳水阳水1.1.1.1.风水相搏证风水相搏证风水相搏证风水相搏证主证：眼险浮肿主证：眼险浮肿主证：眼险浮肿主证：眼险浮肿,继则四肢及全身皆肿继则四肢及全身皆肿继则四肢及全身皆肿继则四肢及全身皆肿,来势迅速来势迅速来势迅速来势迅速,兼证：兼证：兼证：兼证：多有恶寒多有恶寒多有恶寒多有恶寒,发热发热发热发热,肢节酸楚肢节酸楚肢节酸楚肢节酸楚,小便
35、不利等症。偏于风小便不利等症。偏于风小便不利等症。偏于风小便不利等症。偏于风热者热者热者热者,伴咽喉红肿疼痛伴咽喉红肿疼痛伴咽喉红肿疼痛伴咽喉红肿疼痛,偏于风寒者偏于风寒者偏于风寒者偏于风寒者,兼恶寒兼恶寒兼恶寒兼恶寒,咳喘咳喘咳喘咳喘,舌脉：偏于风热者舌脉：偏于风热者舌脉：偏于风热者舌脉：偏于风热者,舌质红舌质红舌质红舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者脉浮滑数。偏于风寒者脉浮滑数。偏于风寒者脉浮滑数。偏于风寒者,舌苔薄舌苔薄舌苔薄舌苔薄白白白白,脉浮滑或浮紧。脉浮滑或浮紧。脉浮滑或浮紧。脉浮滑或浮紧。证机概要证机概要证机概要证机概要:风邪袭表风邪袭表风邪袭表风邪袭表,肺气闭塞肺气闭塞肺气闭塞肺气闭
36、塞,通调失职通调失职通调失职通调失职,风遏水阻。风遏水阻。风遏水阻。风遏水阻。治法治法治法治法:疏风清热疏风清热疏风清热疏风清热,宣肺行水。宣肺行水。宣肺行水。宣肺行水。代表方代表方代表方代表方:越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效效效效,主治风水夹热之水肿主治风水夹热之水肿主治风水夹热之水肿主治风水夹热之水肿 常用药常用药常用药常用药:麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣
37、肺;白术、茯苓、白术、茯苓、白术、茯苓、白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水泽泻、车前子淡渗利水泽泻、车前子淡渗利水泽泻、车前子淡渗利水;石石石石膏、桑白皮、黄苓清膏、桑白皮、黄苓清膏、桑白皮、黄苓清膏、桑白皮、黄苓清热热热热宣肺。宣肺。宣肺。宣肺。加减：加减：加减：加减：风寒偏盛风寒偏盛风寒偏盛风寒偏盛,去石膏去石膏去石膏去石膏,加苏叶、桂枝、防风祛风散寒加苏叶、桂枝、防风祛风散寒加苏叶、桂枝、防风祛风散寒加苏叶、桂枝、防风祛风散寒;若风热偏盛若风热偏盛若风热偏盛若风热偏盛,可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,
38、以以以以清热利咽清热利咽清热利咽清热利咽,解毒散结解毒散结解毒散结解毒散结;若咳喘较甚若咳喘较甚若咳喘较甚若咳喘较甚,可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡可加杏仁、前胡,以降气定喘；以降气定喘；以降气定喘；以降气定喘；如见汗出恶风如见汗出恶风如见汗出恶风如见汗出恶风,卫阳已虚卫阳已虚卫阳已虚卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减则用防己黄芪汤加减则用防己黄芪汤加减则用防己黄芪汤加减,以以以以益气行水益气行水益气行水益气行水;若表证渐解若表证渐解若表证渐解若表证渐解,身重而水肿不退者身重而水肿不退者身重而水肿不退者身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论可按水湿浸渍证论可按水湿浸渍证论可按水湿浸渍证论治。
39、治。治。治。2.2.湿毒侵淫湿毒侵淫证证主证：主证：眼眼睑睑浮浮肿肿,延及全身延及全身,皮肤光亮皮肤光亮,尿少色赤尿少色赤,身身发发疮疮痍痍,甚甚则溃烂则溃烂,兼证：兼证：恶风发热恶风发热,舌脉：舌脉：舌舌质红质红,苔薄黄苔薄黄,脉浮数或滑数。脉浮数或滑数。证证机概要机概要:疮疮毒内毒内归归脾肺脾肺,三焦气化不利三焦气化不利,水湿内停。水湿内停。治法治法:宣肺解毒宣肺解毒,利湿消利湿消肿肿。代表方代表方:麻黄麻黄连翘连翘赤小豆赤小豆汤汤合五味消毒合五味消毒饮饮加减。前方宣肺加减。前方宣肺利尿利尿,治治风风水在表之水水在表之水肿肿;后方清解后方清解热热毒毒,治治疮疮毒内毒内归归之水之水肿肿。主治
40、主治痈疡痈疡疮疮毒或乳毒或乳蛾蛾红肿红肿而而诱发诱发的水的水肿肿o o常用常用药药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银银花、花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热热解毒。解毒。加减：加减：脓毒甚者脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;湿盛糜烂者湿盛糜烂者,加苦参、土茯苓加苦参、土茯苓;风盛者风盛者,加白鲜皮、地肤子加白鲜皮、地肤子;血热而红肿血热而红肿,加丹皮、赤芍加丹皮、赤芍;大便不通大便不通,加大黄、芒硝加大黄、芒硝;症见尿症见尿 痛、尿血痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱乃湿热之
41、邪下注膀胱,伤及血络伤及血络,可酌加凉血止血之品可酌加凉血止血之品 ,如石韦、大蓟、荠菜花等。如石韦、大蓟、荠菜花等。3.3.水湿浸渍证水湿浸渍证主证：全身水肿主证：全身水肿,下肢明显下肢明显 ,按之没指按之没指,小便短少小便短少,兼证：身体困重兼证：身体困重,胸闷胸闷 ,纳呆纳呆 ,泛恶泛恶 ,起病缓慢起病缓慢,病病程较长。程较长。舌脉：苔白腻舌脉：苔白腻,脉沉缓脉沉缓,证机概要证机概要:水湿内侵水湿内侵,脾气受困脾气受困,脾阳不振。脾阳不振。治法治法:运脾化湿运脾化湿,通阳利水。通阳利水。代表方代表方:五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水;后后方通阳利水
42、方通阳利水,燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿,通通阳利水之功阳利水之功,主治水湿困遏脾主治水湿困遏脾 ,阳气尚未虚损阳气尚未虚损,阳不阳不化湿所致的水肿。化湿所致的水肿。常用药常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水行水;苍术、厚朴、陈皮、草果苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾燥湿健脾;桂枝、白桂枝、白术术、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、泽泽泻温阳化气行水。泻温阳化气行水。加减：加减：加减：加减：外感风邪外感风邪外感风邪外感风邪,肿甚而喘者肿甚而喘者肿甚而喘者肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘可加麻黄、
43、杏仁宣肺平喘可加麻黄、杏仁宣肺平喘;面肿面肿面肿面肿,胸满胸满胸满胸满,不得卧不得卧不得卧不得卧,加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水加苏子、葶苈子降气行水;若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦若湿困中焦,院腹胀满者院腹胀满者院腹胀满者院腹胀满者,可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。温脾化湿。4.4.湿热壅盛证湿热壅盛证 主证：遍体浮肿主证：遍体浮肿,皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮,兼证：胸脘痞闷兼证：胸脘痞闷,烦热口渴烦热口渴,小便短赤小便短赤,或大便干结或大便干结,舌脉：舌红舌脉：舌
44、红,苔黄腻苔黄腻,脉沉数或濡数。脉沉数或濡数。证机概要证机概要:湿热内盛湿热内盛,三焦壅滞三焦壅滞,气滞水停。气滞水停。治法治法:分利湿热。分利湿热。代表方代表方:疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水,疏风发表疏风发表,主治水湿壅盛主治水湿壅盛,表里俱病的阳水实证。表里俱病的阳水实证。常用药常用药:羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表风解表,发汗消肿发汗消肿,使在表之水从汗而疏解使在表之水从汗而疏解;猪苓、茯猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿;商陆、槟
45、榔、生大黄通便逐水消肿。商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。加减：加减：加减：加减：腹满不减腹满不减腹满不减腹满不减,大便不通者大便不通者大便不通者大便不通者,可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸可合己椒苈黄丸,以助攻泻以助攻泻以助攻泻以助攻泻之力之力之力之力,使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄使水从大便而泄;若肿势严重若肿势严重若肿势严重若肿势严重,兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白加葶苈子、桑白皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水皮泻肺利水;若湿热久羁若湿热久羁若湿热久羁若湿热久羁,亦可化燥伤阴亦可化燥伤
46、阴亦可化燥伤阴亦可化燥伤阴,症见口燥咽干症见口燥咽干症见口燥咽干症见口燥咽干,可加白茅可加白茅可加白茅可加白茅根、芦根根、芦根根、芦根根、芦根,不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。(二二 )阴水阴水1.1.1.1.脾阳虚衰证脾阳虚衰证脾阳虚衰证脾阳虚衰证主证：身肿日久主证：身肿日久主证：身肿日久主证：身肿日久,腰以下为甚腰以下为甚腰以下为甚腰以下为甚,按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复按之凹陷不易恢复,兼证：脘腹胀闷兼证：脘腹胀闷兼证：脘腹胀闷兼证：脘腹胀闷,纳减便溏纳减便溏纳减便溏纳减便
47、溏,面色不华面色不华面色不华面色不华,神疲乏力神疲乏力神疲乏力神疲乏力,四肢四肢四肢四肢倦怠倦怠倦怠倦怠,小便短少小便短少小便短少小便短少,舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡,苔白腻或白滑苔白腻或白滑苔白腻或白滑苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。脉沉缓或沉弱。脉沉缓或沉弱。脉沉缓或沉弱。证机概要证机概要证机概要证机概要:脾阳不振脾阳不振脾阳不振脾阳不振,运化无权运化无权运化无权运化无权,土不制水。土不制水。土不制水。土不制水。治法治法治法治法:健脾温阳利水。健脾温阳利水。健脾温阳利水。健脾温阳利水。代表方代表方代表方代表方:实脾饮加减。本方功效健运脾阳实脾饮加减。本方功效健运脾阳实脾饮
48、加减。本方功效健运脾阳实脾饮加减。本方功效健运脾阳,以利水湿以利水湿以利水湿以利水湿,适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。常用药常用药常用药常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水干姜、附子、草果仁、桂枝温阳散寒利水;白白白白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气;茯苓、泽茯苓、泽茯苓、泽茯苓、泽泻、车前子、术瓜利水消肿泻、车前子、
49、术瓜利水消肿泻、车前子、术瓜利水消肿泻、车前子、术瓜利水消肿;木香、厚朴、大腹皮理木香、厚朴、大腹皮理木香、厚朴、大腹皮理木香、厚朴、大腹皮理气行水。气行水。气行水。气行水。加减：加减：加减：加减：气虚甚气虚甚气虚甚气虚甚,症见气短声弱症见气短声弱症见气短声弱症见气短声弱,可加人参、黄芪以健脾益气可加人参、黄芪以健脾益气可加人参、黄芪以健脾益气可加人参、黄芪以健脾益气;若小便短少若小便短少若小便短少若小便短少,可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。可加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。又有水肿一证又有水肿一证又有水肿一证又有水
50、肿一证,由于长期饮食失调由于长期饮食失调由于长期饮食失调由于长期饮食失调,脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱,精微不精微不精微不精微不化化化化,而见遍体浮肿而见遍体浮肿而见遍体浮肿而见遍体浮肿,面色萎黄面色萎黄面色萎黄面色萎黄,晨起头面较甚晨起头面较甚晨起头面较甚晨起头面较甚,动则下肢肿动则下肢肿动则下肢肿动则下肢肿,能食而疲倦乏力能食而疲倦乏力能食而疲倦乏力能食而疲倦乏力,大便如常或溏大便如常或溏大便如常或溏大便如常或溏,小便反多小便反多小便反多小便反多,舌苔薄腻舌苔薄腻舌苔薄腻舌苔薄腻,脉脉脉脉软弱软弱软弱软弱,与上述水肿不同此由脾气虚弱与上述水肿不同此由脾气虚弱与上述水肿不同此由脾气虚弱与