血栓与止血检查的临床应用.ppt

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1、工程硕士学位论文工程硕士学位论文 开题报告开题报告临床血液学检验临床血液学检验第五篇第五篇 血栓与止血检验血栓与止血检验胡志坚胡志坚 副教授副教授/副主任技师副主任技师临床医学院临床医学院/附属医院检验科附属医院检验科12/17/2022临床应用与评价临床应用与评价止凝血活性增强或止凝血活性增强或 抗凝血活性减弱抗凝血活性减弱血栓前状态或血栓前状态或 血栓形成血栓形成相反相反低凝状态或低凝状态或出血倾向出血倾向12/17/2022一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷筛检试验的应用 BT BPC减少减少正常正常增多增多血小板功能血小板功能缺缺

2、 陷陷原（继）发性原（继）发性某些凝血某些凝血因子缺乏因子缺乏vWD低（无）低（无）Fg血症血症原（继）发性原（继）发性遗传遗传or获得性获得性遗传遗传or获得性获得性遗传遗传or获得性获得性12/17/2022二期止血缺陷筛检试验的应用二期止血缺陷筛检试验的应用F缺乏症缺乏症(遗传性、获得性遗传性、获得性)APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(A)外源途径缺陷外源途径缺陷XIII定性定性试验阳性试验阳性XIII缺乏症缺乏症遗传遗传、获得获得内源途径缺陷内源途径缺陷无出血症状无出血症状有出血症状有出血症状F、F、F缺乏症缺乏症(遗传性遗传性

3、、获得性获得性)F、PK、HMWK缺乏症缺乏症(遗传性遗传性、获得性获得性)共同源途径缺陷共同源途径缺陷F、F、F、F缺乏症缺乏症(遗传性遗传性、获得性获得性)12/17/20221.FDPs和和D-D均阴性均阴性纤溶活性亢进筛检试验的应用纤溶活性亢进筛检试验的应用2.FDPs阳性，阳性，D-D均阴性均阴性3.FDPs阴性，阴性，D-D均阳性均阳性4.FDPs和和D-D均阳性均阳性临床出血症状可能与纤溶无关临床出血症状可能与纤溶无关理论上只见于纤维蛋白原降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性理论上只见于纤维蛋白原降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。可见于肝病、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿关节炎

4、等纤溶。可见于肝病、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿关节炎等理论上只见于纤维蛋白降解，而纤维蛋白原未被降解，实际上理论上只见于纤维蛋白降解，而纤维蛋白原未被降解，实际上这种情况多属于这种情况多属于FDPs假阴性。假阴性。表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗隍。这种情况临床最为多见。和溶栓治疗隍。这种情况临床最为多见。12/17/2022第十四章第十四章 血栓与止血检查的临床应用血栓与止血检查的临床应用n第一节出血性疾病的临床应用n第二节血栓性疾病中的应用n第三节抗血栓和溶血栓治疗中的应用12/17/2022第一

5、节 出血性疾病的临床应用n过敏性紫癜过敏性紫癜n单纯性紫癜单纯性紫癜（补充）（补充）n遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症（补充）（补充）n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n血小板功能异常性疾病血小板功能异常性疾病n血友病血友病n血管性血友病血管性血友病n遗传性纤维蛋白原缺陷症遗传性纤维蛋白原缺陷症n遗传性因子遗传性因子XIII缺乏症缺乏症n肝脏疾病的凝血障碍肝脏疾病的凝血障碍n依赖维生素依赖维生素K因子缺乏症因子缺乏症n病理性抗凝物质增多病理性抗凝物质增多n纤溶异常性疾病纤溶异常性疾病12/17/2022血管性紫癜的定义和分类n定定 义义 指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜

6、指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜u 过敏性紫癜过敏性紫癜u 单纯性紫癜单纯性紫癜u 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症u 老年性紫癜老年性紫癜 u 坏血病坏血病u 药物性紫癜药物性紫癜u 感染性紫癜感染性紫癜u 机械性紫癜机械性紫癜u 爆发性紫癜爆发性紫癜u 其他其他-n分分 类类12/17/2022一、过敏性紫癜一、过敏性紫癜（allergicpurpura，AP）n是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，本病又称是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，本病又称出血性毛细血管中毒症或许蓝享诺综合征出血性毛细血管中毒症或许蓝享诺综合征n机体对某些机体对某些致敏原致敏原引起引起

7、速发型变态反应速发型变态反应和和抗原抗原-抗体复抗体复合物合物反应，损害小血管，引起广泛毛细血管炎，使血反应，损害小血管，引起广泛毛细血管炎，使血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜下组织管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜下组织及内脏器官出血，水肿及内脏器官出血，水肿 。12/17/2022AP 的病因n细细 菌：菌：-溶血性链球菌、金葡菌、肺炎球菌等溶血性链球菌、金葡菌、肺炎球菌等n病病 毒：毒：风疹、水痘、麻疹、流感病毒等风疹、水痘、麻疹、流感病毒等n寄生虫：寄生虫：蛔虫、钩虫、血吸虫、丝虫、阴道滴虫等蛔虫、钩虫、血吸虫、丝虫、阴道滴虫等n食食 物：物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物中

8、的异体蛋白鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物中的异体蛋白n药药 物：物：抗生素、抗结核、解热镇痛药、镇静剂等抗生素、抗结核、解热镇痛药、镇静剂等n其其 他：他：寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等12/17/2022AP 的临床表现n儿童及青少年多见儿童及青少年多见，春秋季居多，春秋季居多n起病前起病前1 13 3周常有上呼吸道感染史周常有上呼吸道感染史n最常见的首发症状为最常见的首发症状为皮肤紫癜皮肤紫癜n根据病变累及部位分为五型根据病变累及部位分为五型u皮肤紫癜型皮肤紫癜型u关节型关节型u腹腹 型型u肾肾 型型u混合型混合型 指上述两型或二型以上同时存在者下一页下一页下一页下一页

9、12/17/2022皮肤紫癜型皮肤紫癜型n皮肤反复出现紫癜、瘀斑皮肤反复出现紫癜、瘀斑n分布在下肢、关节周围及臀部分布在下肢、关节周围及臀部n呈对称分布、分批出现呈对称分布、分批出现，大小不等，大小不等，暗紫红色，可呈丘疹状或融合成片暗紫红色，可呈丘疹状或融合成片n也可伴轻微痒感，严重者中心呈出血性坏死也可伴轻微痒感，严重者中心呈出血性坏死12/17/2022关关 节节 型型n关节肿胀、疼痛关节肿胀、疼痛n多见于大关节多见于大关节n呈游走性，并有红、肿、热及活动障碍呈游走性，并有红、肿、热及活动障碍n关节腔可以积液，积液吸收后不留畸形关节腔可以积液，积液吸收后不留畸形 n关节疼痛反复发作，一般

10、在数月内消退关节疼痛反复发作，一般在数月内消退12/17/2022腹腹 型型n腹痛，位于腹痛，位于脐脐周周围围或下腹部，常呈或下腹部，常呈阵发阵发性性绞绞痛痛或持或持续续性性钝钝痛痛n可伴可伴恶恶心、呕吐、腹泻、便血，腹部有心、呕吐、腹泻、便血，腹部有压压痛，痛，但无腹肌但无腹肌紧张紧张n肠肠功能紊乱，功能紊乱，肠肠套迭套迭12/17/2022肾肾 型型n又称又称为为紫癜性紫癜性肾肾炎炎n多多见见于少年，常在紫癜出于少年，常在紫癜出现现后后1 1周周发发生生n为为蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿n一般在数周内恢复，也有反复一般在数周内恢复，也有反复发发作，少数作，少数发发展展为为慢性慢

11、性肾肾炎或炎或肾肾病病综综合征，个合征，个别发别发展展为为尿毒症尿毒症12/17/2022APAP的检验的检验-缺乏特异性缺乏特异性！可有蛋白尿、血尿及管型尿可有蛋白尿、血尿及管型尿n血血 象：象：n止凝血：止凝血：n尿检查：尿检查：n其其 他：他：WBCWBC数可数可,EOS,EOS,Hb,Hb及及PLTPLT一般正常一般正常束臂束臂试验试验阳性，阳性，其他均其他均正常正常 血管免疫荧光检查可见血管免疫荧光检查可见IgA IgA 或或C3C3沉积，沉积，血沉血沉 ，血清血清IgA IgA ，骨髓象正常。，骨髓象正常。12/17/2022APAP的诊断的诊断n临床表现临床表现:紫癜，以大关节附

12、近斑丘疹样紫癜为主紫癜，以大关节附近斑丘疹样紫癜为主n实验室检查：实验室检查：CFTCFT阳性阳性n组织学检查：血管可见组织学检查：血管可见IgAIgA 或或C3C3沉积沉积n能除外其他疾病引起的血管炎能除外其他疾病引起的血管炎 12/17/2022二、单纯性紫癜（purpura simplex）n多见于青春期女性多见于青春期女性n自诉常自诉常无受外伤情况下无受外伤情况下而在大腿、臀部及上臂出现而在大腿、臀部及上臂出现大片瘀大片瘀斑斑，压之不痛或隐痛，一般无粘膜出血，瘀斑常反复发作，压之不痛或隐痛，一般无粘膜出血，瘀斑常反复发作n不经治疗可自行消退，预后良好，随着年龄增加而好转不经治疗可自行消

13、退，预后良好，随着年龄增加而好转n一般认为与一般认为与血管脆性增高有关血管脆性增高有关 n除除CFTCFT可阳性外可阳性外,其他无异常其他无异常 12/17/2022三、遗传性出血性毛细血管扩张症三、遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)n是一种少见的是一种少见的常染色体常染色体（9q33-349q33-34）显性遗传性疾病）显性遗传性疾病n部分毛细血管壁部分毛细血管壁 层缺乏弹力纤维及或平滑肌层缺乏弹力纤维及或平滑肌n为上半身皮肤等粘膜毛细血管为上半身皮肤等粘膜毛细血管 ，呈红色，压之退，呈红色，压之退色而且反复同一部

14、位的色而且反复同一部位的 ，病情随年龄增加加重，病情随年龄增加加重n幼年：多见鼻衄、齿龈出血；成年：消化道、泌尿道等出血幼年：多见鼻衄、齿龈出血；成年：消化道、泌尿道等出血n初期止血检查可异常初期止血检查可异常n病变部位组织病理学检查是确诊的佐证病变部位组织病理学检查是确诊的佐证扩张出血中中12/17/2022四、血小板减少性疾病四、血小板减少性疾病n特发性血小板减少性紫癜n继发性血小板减少性紫癜n同种免疫性血小板减少性紫癜n血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征12/17/2022血小板减少紫癜定义及分类血小板减少紫癜定义及分类n定 义 指指血小板数量减少血小板数量减少所引起的紫癜，病因

15、有多种所引起的紫癜，病因有多种n分分 类类 生成生成缺陷：如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血等缺陷：如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血等 分布分布异常：如脾功能亢进等异常：如脾功能亢进等 破坏破坏增加：如增加：如ITPITP、NATNAT、PTPPTP、TTP-HUSTTP-HUS、药物免疫性血小板减、药物免疫性血小板减 少性紫癜、感染性血小板减少性紫癜等少性紫癜、感染性血小板减少性紫癜等12/17/2022（一）特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）n现认为与现认为与自身免疫有关自身免疫有关，称为，称为自身免疫性自

16、身免疫性血小板减少性紫癜，血小板减少性紫癜，以前由于病因不明，称为以前由于病因不明，称为原发性原发性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n急性急性ITPITP：患者感染病毒后，体内产生与病毒有关的抗体，：患者感染病毒后，体内产生与病毒有关的抗体，与血小板膜发生交叉反应或者与相应抗原结合形与血小板膜发生交叉反应或者与相应抗原结合形 成免疫复合物而附在血小板表面所致成免疫复合物而附在血小板表面所致n慢性慢性ITPITP：可能是脾脏产生的抗血小板抗体或抗原抗体复合可能是脾脏产生的抗血小板抗体或抗原抗体复合 物附在血小板表面激活补体所致物附在血小板表面激活补体所致 12/17/2022ITPITP的病因的

17、病因 n急性急性ITPITP病因：病因：风疹、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、EBEB等病毒感染等病毒感染n慢性慢性ITPITP病因：病因：仍未明仍未明12/17/2022ITPITP的临床表现的临床表现类型类型急性型急性型 慢性型慢性型好发年龄好发年龄3-7岁婴幼儿 青壮年性别性别男女相近 女性多见起病起病起病急骤 起病隐匿症状症状发热、皮肤紫癜、黏膜和内脏出血 皮肤紫癜、黏膜出血 及月经量增多，脾肿大脾肿大常无 无或轻度预后预后有自限性，半年内自愈，少数迁延而转为慢性 病程迁延12/17/2022ITPITP的检验的检验n血象n骨髓象n血小板相关抗体、补体检测n血

18、小板功能及其他检查 下一张下一张下一张下一张12/17/2022（1 1）ITP ITP 血血 象象n计数：计数：血小板数持续下降或血小板数持续下降或，急性急性ITP ITP 201020109 9/L/L，慢性慢性ITPITP为（为（30308080）10109 9/L/L，MPVMPV及及PDWPDW。RBCRBC数、数、HbHb及及WBCWBC数一般正常，严重出血或慢性反复出血者可数一般正常，严重出血或慢性反复出血者可 贫血贫血n形态：形态：血液涂片上可见大血小板、巨大血小板、畸形血小板、血液涂片上可见大血小板、巨大血小板、畸形血小板、胞质中颗粒减少及幼稚血小板；伴缺铁者红细胞可呈胞质中

19、颗粒减少及幼稚血小板；伴缺铁者红细胞可呈 小细胞低色素改变小细胞低色素改变12/17/2022（2 2）ITP ITP骨骨 髓髓 象象n骨髓增生活跃至明显活跃骨髓增生活跃至明显活跃n巨核细胞系统增生或明显增生伴成熟障碍巨核细胞系统增生或明显增生伴成熟障碍n急性型急性型ITPITP以以幼巨核细胞和颗粒型巨核细胞幼巨核细胞和颗粒型巨核细胞增多为主增多为主n慢性型慢性型ITPITP以以颗粒型巨核细胞增加颗粒型巨核细胞增加为主为主n有时巨核细胞可见胞体小、核不分叶或分叶少、颗有时巨核细胞可见胞体小、核不分叶或分叶少、颗粒减少、空泡形成等形态改变粒减少、空泡形成等形态改变n粒细胞系统、红细胞系统一般无明

20、显异常；出血明粒细胞系统、红细胞系统一般无明显异常；出血明显者，红系可伴有缺铁改变显者，红系可伴有缺铁改变12/17/2022骨骨 髓髓 图片图片血小板减少症放大放大100倍倍放大放大200倍倍放大放大400倍倍放大放大1000倍倍12/17/2022（3 3）血小板相关抗体、补体检测）血小板相关抗体、补体检测n急性：急性：PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM、PAIgAPAIgA均可均可 ，其中，其中 PAIgGPAIgG增高者占增高者占9595n慢性：慢性：可伴有可伴有PAC3PAC3、PAC4 PAC4 ，血清中抗血小，血清中抗血小 板膜糖蛋白板膜糖蛋白GPbGPb/a/a抗体和抗

21、心磷脂抗体和抗心磷脂 酶抗体亦可增高酶抗体亦可增高12/17/2022（4 4）血小板功能及其他检查）血小板功能及其他检查n有的患者血小板对有的患者血小板对ADPADP、凝血酶诱导的聚集反应、凝血酶诱导的聚集反应n有的患者血小板对有的患者血小板对ADPADP诱导的聚集反应诱导的聚集反应n其它检查：其它检查：u 血小板寿命血小板寿命u 出血时间可出血时间可u 血块收缩不良血块收缩不良 u 束臂试验阳性束臂试验阳性u 凝血时间正常凝血时间正常u 凝血酶原消耗试验不佳凝血酶原消耗试验不佳12/17/2022ITPITP的诊断标准的诊断标准 （根据（根据19861986年全国血栓与止血学术会议修订的标

22、准年全国血栓与止血学术会议修订的标准）n血小板多次计数显示减少血小板多次计数显示减少n脾脏肿大或轻度肿大脾脏肿大或轻度肿大n骨髓检查显示巨系增生或正常伴成熟障碍骨髓检查显示巨系增生或正常伴成熟障碍n以下五点中应具备任何一点：以下五点中应具备任何一点：n排除继发性血小板减少症排除继发性血小板减少症u 泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效u 切脾治疗有效切脾治疗有效u PAIgGPAIgG增多增多u PAC3PAC3增多增多u 血小板寿命缩短血小板寿命缩短12/17/2022(二二)继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜n药物性免疫性血小板减少性紫癜药物性免疫性血小板减少性紫癜n感染性血小板减少性紫

23、癜感染性血小板减少性紫癜n其他继发性血小板减少性紫癜其他继发性血小板减少性紫癜12/17/2022(三三)同种免疫性血小板减少性紫癜同种免疫性血小板减少性紫癜n新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜 （neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAT）n输血后紫癜 （post-transfusion purpura，PTP）12/17/2022新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜n孕孕妇妇与与胎胎儿儿的的血血小小板板同同种种抗抗原原不不合合所所致致的的血血小小板板减减少少性性疾疾病病新新生生儿儿在在出出生生时时通通常常正正常常，但但产产后后

24、数数小小时时后后开开始始出出现现全全身散在的出血点和紫癜，并常有消化道或泌尿道出血身散在的出血点和紫癜，并常有消化道或泌尿道出血n出血不严重者不需治疗，出生后数日血小板即可回升出血不严重者不需治疗，出生后数日血小板即可回升n外周血血小板数量外周血血小板数量 n新生儿的母亲血中可检测到抗新生儿的血小板抗体新生儿的母亲血中可检测到抗新生儿的血小板抗体12/17/2022输血后紫癜输血后紫癜n是是指输血后引起的指输血后引起的急性免疫性血小板减少性紫癜急性免疫性血小板减少性紫癜n可可能能是是缺缺乏乏某某种种血血小小板板特特异异抗抗原原的的受受者者接接受受了了该该抗抗原原阳阳性性的的血血液液后后产产生生

25、的的同同种种免免疫疫反反应应，导导致致本本病病的的致致敏敏抗原抗原9090以上为以上为PLPLA1A1n病病人人有有不不同同程程度度皮皮肤肤、黏黏膜膜出出血血，严严重重者者还还有有消消化化道道、呼吸道及阴道出血呼吸道及阴道出血n血小板数血小板数常常101010109 9/L/Ln可检测到特异的血小板同种抗体可检测到特异的血小板同种抗体12/17/2022(四四)血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome,TTP-HUS）nTTP-HU

26、S的概述nTTP五联症和HUS三联症nTTP-HUS实验室检查12/17/20221.TTP-HUS的概述n是是一一种种病病因因、机机理理不不明明的的血血栓栓性性微微血血管管病病（thrombotic thrombotic microangiopathies,TMAmicroangiopathies,TMA）n以前认为以前认为TTPTTP和和HUSHUS是两种不同的疾病是两种不同的疾病n本病的典型病理改变为微动脉和毛细血管透明血栓形成本病的典型病理改变为微动脉和毛细血管透明血栓形成nTTPTTP病变累及全身所有器官病变累及全身所有器官，HUSHUS病变主要累及肾脏病变主要累及肾脏n发发病病机机

27、理理可可能能是是由由于于血血中中缺缺乏乏正正常常的的抑抑制制血血小小板板聚聚集集的的物质或存在异常的促进血小板聚集的物质。物质或存在异常的促进血小板聚集的物质。12/17/20222.TTP2.TTP五联症和五联症和HUSHUS三联症三联症nTTPTTP五联症是指五联症是指nHUS三联症是指三联症是指 TTP五联症中的后三者五联症中的后三者u 发热发热：中等发热或高热：中等发热或高热u 中枢神经系统损害症状中枢神经系统损害症状：以头痛及神经错乱为常见：以头痛及神经错乱为常见u 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血：黄疸、贫血：黄疸、贫血u 出血出血：以皮肤、黏膜出血为主：以皮肤、黏膜出血为

28、主u 肾功能损害肾功能损害：蛋白尿、少尿、血尿、管型等：蛋白尿、少尿、血尿、管型等12/17/20223.TTP-HUS3.TTP-HUS实验室检查实验室检查n血血 象象 PLPL数严重减少（多数在数严重减少（多数在201020109 9/L/L以下），以下），血涂片中见血涂片中见碎裂碎裂RBCRBC 网织细胞数明显增高网织细胞数明显增高n血液生化血液生化 血清胆红素和间接胆红素血清胆红素和间接胆红素 FHbFHb，HpHp，部分病人血尿素氮和肌酐，部分病人血尿素氮和肌酐n尿液检查尿液检查 蛋白尿、少尿、血尿、管型等蛋白尿、少尿、血尿、管型等n其其 他他 血小板寿命及红细胞寿命缩短血小板寿命及

29、红细胞寿命缩短12/17/2022五、血小板功能异常性疾病血小板功能异常性疾病n获得性血小板功能异常n遗传性血小板功能异常症12/17/2022（一）获得性（一）获得性/继发性血小板功能异常继发性血小板功能异常n 血液病：血液病：如如MPDMPD、MDSMDS、ALAL、CLCL、MM MM、ML ML、MF MF 及异常球蛋白血症等及异常球蛋白血症等n 药药 物：物：解热镇痛药、抗生素、抗凝药、抗肿瘤药物、解热镇痛药、抗生素、抗凝药、抗肿瘤药物、抗精神病药、心血管药物等抗精神病药、心血管药物等n 其其 他他：尿毒症、肝脏疾病尿毒症、肝脏疾病 、糖尿病、免疫性疾病、糖尿病、免疫性疾病、弥散性血

30、管内凝血等弥散性血管内凝血等12/17/2022（二）遗传性血小板功能异常症（二）遗传性血小板功能异常症n血小板无力症n巨大血小板综合征n贮存池病n血小板第3因子缺乏症12/17/20221.1.血小板无力症血小板无力症（thrombostheniathrombosthenia）也称为Glanzmann病n是一种是一种常常染色体染色体隐隐性遗传的出血性疾病本病性遗传的出血性疾病本病n主要缺陷是主要缺陷是GPbGPb/a/a量或质的异量或质的异常常n仅纯合子才有症状，多见于新生儿仅纯合子才有症状，多见于新生儿n临床主要以临床主要以皮肤、黏膜出血皮肤、黏膜出血为主为主n患者的出血症状随着年龄的增长

31、而有减轻的趋势患者的出血症状随着年龄的增长而有减轻的趋势12/17/2022血小板无力症血小板无力症实验室检查实验室检查n外周血中血小板数和形态均正常外周血中血小板数和形态均正常n抗凝血的血涂片中抗凝血的血涂片中血小板呈散在分布血小板呈散在分布n血小板血小板GPbGPb/a/a（CD41/CD61CD41/CD61）减少、缺乏或质量异常）减少、缺乏或质量异常n血血小小板板对对瑞瑞斯斯托托霉霉素素（restocetinrestocetin）有有聚聚集集反反应应，而而对对其他无聚集反应或聚集反应明显减低其他无聚集反应或聚集反应明显减低n出血时间延长，出血时间延长，PFPF3 3a a下降，下降，血

32、块收缩功能不良或正常血块收缩功能不良或正常12/17/2022血小板无力症血小板无力症血片血片12/17/20222.2.巨大血小板综合征（巨大血小板综合征（1 1）（Bernard-Soulier syndrome，BSS）n是一种是一种常常染色体染色体隐隐性遗传的出血性疾病性遗传的出血性疾病n本本病病主主要要缺缺陷陷是是GPbGPb/复复合合物物量量或或质质的的异异常常，该该复复合合物物 由由 GPbGPb、GPbGPb、GPGP、GPGP四四 种种 多多 肽肽 按按22212221的比例组成的比例组成nBBSBBS患患者者血血浆浆中中高高分分子子量量的的vWFvWF多多聚聚体体减减少少，

33、临临床床上上与与血血管管性性假假血血友友病病（vWDvWD）具具有有某某些些相相似似的的特特点点，故故本本病病又又称为称为假性假性vWDvWD或血小板型或血小板型vWDvWD12/17/2022巨大血小板综合征（巨大血小板综合征（2 2）n杂合子常无临床症状，纯合子自幼有出血倾向杂合子常无临床症状，纯合子自幼有出血倾向n表现为轻度至中度表现为轻度至中度皮肤和黏膜出血皮肤和黏膜出血n外周血中血小板数减少、血小板增大外周血中血小板数减少、血小板增大n出血时间延长出血时间延长n瑞瑞斯斯托托霉霉素素不不能能诱诱导导血血小小板板聚聚集集反反应应，而而对对其其他他诱诱导导剂剂诱导的血小板聚集反应正常或轻度

34、减低诱导的血小板聚集反应正常或轻度减低n血小板黏附试验可减低血小板黏附试验可减低nGPbGPb/复合物复合物（CD42b,CD42c/CD42aCD42b,CD42c/CD42a）减少、缺乏或质量异常减少、缺乏或质量异常12/17/20223.3.贮存池病贮存池病（storage pool diseasestorage pool disease）n是指血小板中颗粒缺乏或其内容物释放障碍是指血小板中颗粒缺乏或其内容物释放障碍n根据缺陷的颗粒种类分为根据缺陷的颗粒种类分为u -贮存池病贮存池病u -贮存池病贮存池病u ，贮存池病贮存池病12/17/2022（1 1）-贮存池病贮存池病又称为灰色血小

35、板综合征又称为灰色血小板综合征（gray platelet sydrome，GPS）n为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传n颗粒中颗粒中PF4PF4、-TG-TG、TSPTSP、FnFn、FgFg、vWFvWF等减少等减少n外周血小板数减少外周血小板数减少n外周血涂片中有颗粒缺少的大型外周血涂片中有颗粒缺少的大型灰色血小板灰色血小板n血小板对胶原、凝血酶诱导的聚集反应常降低血小板对胶原、凝血酶诱导的聚集反应常降低12/17/2022 （2 2）-贮存池病贮存池病n 其遗传方式不明（有的为常染色体显性遗传）其遗传方式不明（有的为常染色体显性遗传）n 颗粒中的颗粒中的ADPADP、ATPATP、5

36、-HT5-HT、CaCa2+2+减少减少n 多数患者出血时间延长多数患者出血时间延长n ADPADP和肾上腺素诱导的血小板第一相聚集波正常，和肾上腺素诱导的血小板第一相聚集波正常，n 但但第二相聚集波异常第二相聚集波异常12/17/2022 （3 3），贮存池病贮存池病 指同时有指同时有颗粒、颗粒、颗粒缺乏，颗粒缺乏，但以后者为主但以后者为主12/17/20224.4.血小板第血小板第3 3因子缺乏症因子缺乏症又称为又称为ScottScott综合征综合征或血小板病（或血小板病（hrombopathiahrombopathia）n 为为常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传n 临临床上出血症状床上出血

37、症状较轻较轻n 凝血凝血酶酶原消耗不佳原消耗不佳n PF3PF3有效性减低有效性减低n 其它血小板功能正常其它血小板功能正常12/17/2022 是是一一组组遗遗传传性性因因子子VIIIVIII、IXIX、XIXI基基因因缺缺陷陷、突突变变、缺缺失失、插插入入等等导导致致内内源源凝凝血血途径功能障碍所引起的出血性疾病。途径功能障碍所引起的出血性疾病。包括：血友病血友病A-A-缺缺VIIIVIII（最常见最常见）血友病血友病B-B-缺缺IXIX 血友病C-缺XI六、血友病六、血友病(hemophilia)12/17/2022A型和B型血友病为性连锁（伴性）（伴性）隐性遗传12/17/2022n自

38、幼起病自幼起病，自发性或轻微外伤后出血难止自发性或轻微外伤后出血难止n出血部位为出血部位为大关节大关节腔内、负重的肌肉群内、腔内、负重的肌肉群内、内脏、颅内。皮肤瘀斑、粘膜出血也较常见内脏、颅内。皮肤瘀斑、粘膜出血也较常见n创伤或手术出血更为严重创伤或手术出血更为严重血友病的临床表现:分型分型F:CF:C临临床特点床特点重型重型 1%1%表表现为现为反复反复严严重的关重的关节节腔出血，腔出血，导导致关致关节节病病变变，如关如关节肿胀节肿胀、僵硬、畸形及相、僵硬、畸形及相应应的肌肉萎的肌肉萎缩缩中型中型1%1%5%5%出血程度及出血程度及频频率比率比较轻较轻，很少引起关，很少引起关节节畸形畸形轻

39、轻型型6%6%25%25%关关节节出血很少，无关出血很少，无关节节畸形畸形亚临亚临床型床型26%26%45%45%仅仅在在严严重外重外伤伤或者手或者手术时术时出血出血12/17/2022nAPTTAPTT：凝血因子凝血因子：C C水平水平25%25%即出现异常，所以即出现异常，所以除亚临床型外各型血友病除亚临床型外各型血友病A A均可延长均可延长n内源途径因子测定：包括活性和抗原性，是诊断内源途径因子测定：包括活性和抗原性，是诊断血友病血友病A A最佳试验，分为最佳试验，分为CRMCRM 和和CRM-CRM-nACTACT:能检出能检出:C:C水平水平45%45%血友病，其敏感性高于血友病，其

40、敏感性高于PTTPTT，但结果判断不易掌握，但结果判断不易掌握 n基因诊断基因诊断 :采用单链构象多态性分析（采用单链构象多态性分析（SSCPSSCP），），可确定突变的位置可确定突变的位置 nPTPT：正常：正常 血友病的检验血友病的检验12/17/2022n为为vWFvWF基基因因的的合合成成与与表表达达缺缺陷陷而而导导致致它它的的质质和和量量异常所引起异常所引起n检验检验:VIII:CVIII:C、vWF:AgvWF:Ag多数多数n根据遗传方式、临床表现、检验可分为三型根据遗传方式、临床表现、检验可分为三型：七、血管性血友病七、血管性血友病分型分型vWFvWF缺陷程度缺陷程度遗传遗传特点

41、特点1 1型型vWFvWF量合成部分减少量合成部分减少常染色体常染色体显显性性遗传遗传2 2型型：又分四型：又分四型vWFvWF质质异常异常常染色体常染色体隐隐性或性或显显性性遗传遗传3 3型型vWFvWF完全缺乏完全缺乏常染色体常染色体隐隐性性遗传遗传von Willebrands Diease,vWD12/17/2022八、遗传性纤维蛋白原缺陷症n遗传性纤维蛋白原缺乏症：遗传性纤维蛋白原缺乏症：u无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症 0.5g/L0.5g/Lu低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 0.9g/L0.9g/Ln异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 分子结构发生基因缺陷所致分子结构发生基

42、因缺陷所致n检验：检验：PTPT、PTTPTT延长延长；TTTT、RVVTRVVT延长，不能延长，不能 被甲苯胺蓝或鱼精蛋白纠正被甲苯胺蓝或鱼精蛋白纠正12/17/2022n是是由由于于因因子子XIIIXIII或或构构成成因因子子XIIIXIII的的、亚亚基基遗遗传传性性缺缺乏乏或或合合成成速速率率异异常常导导致致因因子子XIIIaXIIIa（转转谷谷酰酰胺胺酶酶）的的活活性性减减低低，不不能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白n分型：分型：u纯合子型：延迟性出血倾向、创面愈合不佳、生育纯合子型：延迟性出血倾向、创面愈合不佳、生育 能力

43、低下等能力低下等u杂合子型：一般无出血倾向，创伤和手术时异常出血也较少见杂合子型：一般无出血倾向，创伤和手术时异常出血也较少见n检检验验：ACT、PT、PTT、TT、Fg、血血小小板板计计数数和和出出血血时时间间正正常常。故故有有临临床床出出血血而而APTT和和PT正正常常时时，首首先先应应怀怀疑疑本本症症，作因子作因子XIII定性试验定性试验九、遗传性因子九、遗传性因子XIII缺乏症缺乏症12/17/2022n出出血血是是肝肝脏脏疾疾病病的的常常见见症症状状，且且出出血血的的严严重重程程度度与与肝功能呈正相关肝功能呈正相关n出血原因很复杂，但主要与以下几个方面有关：出血原因很复杂，但主要与以

44、下几个方面有关：u凝凝血血因因子子和和抗抗凝凝蛋蛋白白的的合合成成减减少少，部部分分凝凝血血因因子子和和抗抗凝凝蛋蛋白白在在肝合成肝合成u凝血因子和抗凝蛋白的凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多消耗增多，肝病常并发原纤或，肝病常并发原纤或DICDICu循环抗凝物和循环抗凝物和FDPFDP增多，类肝素、增多，类肝素、FDPFDP具抗凝血作用具抗凝血作用u血血小小板板减减少少及及其其功功能能障障碍碍，损损伤伤骨骨髓髓、脾脾亢亢、免免疫疫复复合合物物使使得得寿命、功能下降寿命、功能下降十、肝脏疾病的凝血障碍12/17/2022nVII:CVII:C、II:CII:C先于肝功能异常先于肝功能异常nFIBFIB

45、、V:CV:C反映肝病严重、肝硬化反映肝病严重、肝硬化n异常异常IIII诊断肝癌参考指标之一诊断肝癌参考指标之一nVIII:CVIII:C、VWF VWF 越越高高肝肝病病越越严严重重，VIII:CVIII:C提提 示示 并并 发发 DICDIC XIIIa:AgXIIIa:Ag、AT35%AT35%或或PLG20%PLG20%时时提示预后不良提示预后不良n肝肝病病时时常常呈呈多多个个因因子子的的联联合合变变化化，故故需综合分析需综合分析肝病出血诊断：12/17/2022n由由于于缺缺乏乏VitK所所引引起起IIII、VIIVII、IXIX、X X缺缺乏乏使使皮皮肤肤、粘膜、内脏的出血倾向粘膜

46、、内脏的出血倾向n原因：原因：u 吸收不良综合症肠道内吸收不良。吸收不良综合症肠道内吸收不良。u 肠道灭菌综合症常服抗菌素肠道灭菌综合症常服抗菌素u 新生儿出血症不能自身合成新生儿出血症不能自身合成V VititK K u 口服抗凝剂法华令口服抗凝剂法华令-VitKVitK拮抗剂、毒鼠药拮抗剂、毒鼠药n检验检验:APTTAPTT、PTPT延长，延长，TTTT正常，正常，因子因子IIII、VIIVII、IXIX、X X活性降低活性降低十一、依赖维生素十一、依赖维生素K凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症12/17/2022十二、病理性抗凝物质增多十二、病理性抗凝物质增多狼疮抗凝物质增多肝素样抗凝物质增多

47、因子VIII抑制剂12/17/2022nLACLAC是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质n抗凝抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，而引起出血主要干扰凝血酶原酶的合成，而引起出血n在在临临床上更床上更为为重要的是它的重要的是它的“促凝促凝”作用作用u抑制抑制PCPC的激活，使的激活，使PCPC活性降低活性降低u干扰花生四烯酸的代谢，使干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2减少、减少、TXA2 增加，增加，从而从而使血小板集聚引起血栓使血小板集聚引起血栓u与血小板上带负电荷的磷脂结合与血小板上带负电荷的磷脂结合，加速血小板的活化，加速血小板的活化n检验：检验：TT延长，可

48、被纠正；延长，可被纠正；PTT、PT延长；延长；LAC增加增加1.狼疮抗凝物质增多狼疮抗凝物质增多12/17/2022n除肝素治疗外，尚见于除肝素治疗外，尚见于AT缺乏、严重肝病、缺乏、严重肝病、DIC、SLE、NS等等n主要作用：主要作用：抑制抑制VIII、IX、V、X、II，PT、APTTn临床表现：皮肤淤斑、鼻衄、龈血、胃出血、创伤临床表现：皮肤淤斑、鼻衄、龈血、胃出血、创伤 及手术异常出血等及手术异常出血等n检验：检验：TT（可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正，可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白纠正，而不被正常血浆纠正）而不被正常血浆纠正）,PLT 正常或减低正常或减低2.肝素样抗凝物质增多12/

49、17/2022n是一种是一种抑制或灭活因子抑制或灭活因子VIII：C的抗体的抗体n多为血友病病人反复输血引起的多为血友病病人反复输血引起的,常发生在常发生在 10-20%重型血友病甲重型血友病甲n也可见于孕妇、产后、自身免疫性疾病等也可见于孕妇、产后、自身免疫性疾病等n检验：检验：PTT延长，延长，VIII：C下降下降3.因子因子VIII抑制剂抑制剂12/17/2022十三、纤溶异常性疾病十三、纤溶异常性疾病原发性纤溶亢进u遗传性原发性纤溶亢进u获得性原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进弥散性血管内凝血12/17/2022常见病因常见病因:u遗传性纤溶酶原激活物（遗传性纤溶酶原激活物（PAPA）过多）

50、过多u遗传性纤溶酶原激活抑制物遗传性纤溶酶原激活抑制物-1-1（PAI-1PAI-1）缺陷）缺陷u遗传性遗传性2 2-纤溶酶抑制物缺乏纤溶酶抑制物缺乏 使纤溶的激活与抑制平衡破坏，纤溶易被激活纤溶的激活与抑制平衡破坏，纤溶易被激活临床表现临床表现:出现不同程度的出血倾向出现不同程度的出血倾向检检 验验:通过确诊试验确诊通过确诊试验确诊,如如t-PAt-PA、PAI-1PAI-1、2-AP2-AP、基因、基因测序测序 1.1.遗传性原发纤溶亢进遗传性原发纤溶亢进12/17/2022n概念：因引起纤溶酶原激活剂（概念：因引起纤溶酶原激活剂（t-PA,u-PAt-PA,u-PA）增）增 多或纤溶酶原