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1、单病种质量管理单病种质量管理医务科医务科2014前言单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。政策依据：卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）、二级综合医院评审标准实施细则 二级医院评审标准细则要求有单病种质量指标信息台账。信息准确、可追溯，相关措施落实到位。每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。上报病例与实际相符，无漏报与不报。抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象指导思想指导思想进一步加强医疗质量管理与控制
2、，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。组织领导组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组：由院长任组长，各临床科室和相关医技科室负责人任成员。（二）单病种指导评价小组：主管业务副院长任组长，相关临床负责人任成员。（三）科室单病种质量管理实施小组：科主任与护士长分别任正副组长，医生护士为成员。（四）各实施科室设立单病种信息统计报送员。工作职责科室单病种质量管理实施小组：科室单病种质量管理实施小组：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性。确定质控监测指标的具体标准。每季度就
3、执行情况、存在问题、达标率、改进措施和改进建议进行总结并上报医务科单病种信息报送员职责：单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的信息统计、整理及上报工作。临床医生职责医生职责：确认病人是否进入单病种质控管理，单病种质量控制表格内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。如实、准确填写单病种质量控制表格，如实、准确填写单病种质量控制表格，不得漏填、漏报和选报。未入选的病例，应有未入选的理由记载（首程）实施病种 1、急性心肌梗死（，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（I
4、CD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）4、脑梗死（ICD-10 I63）5、剖宫产ICD-9-CM-3：74.1 6、围术期预防感染（PIP）1）.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2）.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3）.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4）.剖宫产术ICD-9
5、-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5）.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6）.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7）.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。单病种管理病例纳入标准 诊断明确；只有一个出院诊断（包括该疾病引起的合并症）的病例。如患有其他疾病，但不影响第一诊断。对于某些疾病，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。单病种管理病例排除标准 住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治
6、疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。单病种质量控制的评价方法 以临床科室作为评价单位，用每个病种的“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率要求第一季度在70%以上，到第四季度应逐步达到90%以上。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数100%（理论公式）达标率达标率=总指标数总指标数-不达标总项目数不达标总项目数/总指标数总指标数*100%达标率达标率=达标指标总数达标指标总数+不能执行指标总数不能执行指标总数/总指标数总指标数*100%实施流程1、患者入院后，接诊医
7、师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质量管理，将“单病种质量控制表格”（附件2）置于病历首页前夹入病历。符合纳入标准的病例，纳入率要达百分之百。2、“排除病例”要在首次病程中说明排除理由，否则视为“漏报”。3、主管医师、护士应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理。在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，应在病历中说明理由。并填写“单病种质量控制表格”，不得缺项。4、科主任或上级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。5、患者出院时，主管医师负责将填写好
8、的该患者的“单病种质量控制表格”交科室单病种信息统计报送员。6、信息报送员进行统计总结，填写“单病种质量控制汇总表”（附件3），每月5日前将汇总表的纸质版和电子版上报医务科。“单病种质量控制表格”由科室保管。7、科室单病种质量管理实施小组每季度就执行情况、存在问题、达标率、影响达标的因素、改进措施和改进建议进行总结，填写“单病种质量控制季度小结”表，并上报医务科。8、医务科负责监督管理，对存在的问题提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。9、保存好各种资料，为医院评审做好准备。保证措施1、组织培训：科室单病种质量管理实施小组认真学习单病种诊疗规范、质控标准、实施流程、职责要求。2、按照卫生部制定
9、的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规范。3、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。4、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。5、合理用药、控制院内感染。6、加强危重病人和围手术期病人管理。7、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。监测指标三种执行结果1.达标：2.不达标：3.不能执行：是指客观条件不具备而无法执行的项目。如“有禁忌症”、“手术时间未超过3小时”等。单病种监测指标心肌梗死AMI适用病种名称及编码I21.0前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗塞I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.4急性心内膜下心肌梗死I21.9未特
10、指的急性心肌梗死除外病例1、非冠心病心肌梗死2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、同一疾病30日内重复入院5、急性小灶性心肌梗死6、急性心内膜下心肌梗死7、非ST段抬高性心肌梗死8、有外院住院诊疗后转入本院的病例急性心肌梗死（，I21.4，I21.9）质控指标1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果2.1左心室功能评价2.2危险评分：STEMI危险评分方法3.实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范
11、的诊疗服务。4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间5.住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）6.住院期间血脂评价7.出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机9.患者住院天数与住院费用10.患者对服务满意度评价结果质控指标拆分原则一项监测指标中如果含有多项内容，容易出现多种执行结果，从而会影响结果的判断。因此需将多项内容拆分成单项。如第5项：住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB。执行标准（参考）1.到达医院后使
12、用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。执行标准：在心电图确认为冠心病急性心肌梗死之后 10分钟之内分钟之内，给予所有患者嚼服阿司匹林300mg，有阿司匹林禁忌，立即给予氯吡格雷300mg嚼服。给药时间超过10分钟或未给予为不达标。2.实施左心室功能评价。Klilip分级 执行标准：首次在住院24小时之内完成，复查应在出院前1周内进行。未在24小时内完成或未评价为不达标。3.溶栓治疗：执行标准：到达医院30分钟之内实施（有适应症，无禁忌症）。超出30分钟或未实施为不达标。有禁忌症为不能执行项目（病历中要有禁忌记载）。4.需要急诊PCI患者，但无条件实施时转院执行标准：及时转院。应转院而未转
13、院，病历中无原因记载为不达标。有记载或无适应症列为不能执行项。5.到达医院后即刻使用-阻滞剂（无禁忌症者）执行标准：住院60分钟内获得治疗。未在住院60分钟内获得治疗为不达标。有禁忌症者列入不能执行项。6、住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项。7.住院期间使用-受体阻滞剂未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项8.住院期间使用ACEI/ARB 未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项9.住院期间使用他汀类药物 有低密度脂蛋白胆固醇的评估记录与降脂治疗 为达标。无评估及治疗为不达标。有禁忌未使用列为不能执行项。10.11.12.13.有出院时继续使用阿司匹林、-
14、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症者）的记录。未继续使用为不达标。有禁忌症者各自列入不能执行项。14.戒烟健康辅导：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标。15.控制危险因素：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标16.坚持二级预防：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标17.住院日7-14天 18.住院费用6000-12000元 19.危险评分STEMI：有评分为达标；无评分为不达标。评价标准表急性心梗达标标准.xls急性心力衰竭 质控指标FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间（有适
15、应证，无禁忌证者）HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACE/ARB。HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机HF-5患者住院天数与住院费用。HF-6患者对服务满意度评价结果社区获得性肺炎-住院成人 CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使
16、用天数CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机CAP-9患者住院天数与住院费用。CAP-10患者对服务满意度评价结果社区获得性肺炎-住院儿童（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）脑梗死（ICD-10 I63）STK-1到院后接诊流程：STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间STK-4到院后实施血脂
17、评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间STK-5预防深静脉血栓的时间STK-6康复评价与实施的时间STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机STK-9患者住院天数与住院费用STK-10患者对服务满意度评价结果剖宫产ICD-9-CM-3：74.1CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。CS-1.1剖宫产指征CS-1.2Apgar评分：胎儿娩出CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择。CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药
18、物一次。CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。CS-3.再次手术指证。CS-4.评估产后出血量。CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.术后7天内出院。CS-9.住院费用。CS-10.患者对服务满意程度评价 围术期预防感染（PIP）质控指标 PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用PIP-3手术超过三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂。PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。PIP-5手术野皮肤准备与手术切
19、口愈合围术期预防感染（PIP）监测病种适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。PIP质量控制执行标准（参考）1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
20、达标：首选“一、二代头孢菌素”。皮试过敏者选用林可类或氨曲南。不达标：选用其他抗菌药物。2.预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用。达标：在手术前0.52小时内开始使用，剖宫产在断脐后给予。不达标：未在上述时间内给药。3.手术超过三小时，术中可给予第二剂。不达标：手术时间超过3小时未给予第二剂。不能执行：手术时间未超过3小时。4.手术失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。不达标：手术失血量大于1500ml，术中未给予第二剂。不能执行：手术失血量小于1500ml。5、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。达标：外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。不达标：超过24小时，未说明理由。（包括剖宫产）6、手术野皮肤准备不达标：未填写。7、手术切口愈合不达标：非甲级愈合。8、住院天数9、住院费用评价标准表围手术期预防感染评价标准.xls