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1、病病历质量管理持量管理持续改改进一一、P-PLAN-现状分析状分析病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。二、二、P plan 原因分析原因分析人询问病史不仔细X环境工作量大C人手不够C机器方法科室病历模板不统一，结构化程度不高X科室质控不严格X审批、签字有遗漏X电脑不够用C电脑老化N病程复制问题严重X对疾病认识不够C对病历书写标准不熟悉X办理住院登记处信息填写不详细三级医师查房落实不到位N科室业务学习水平较低N医师责任心不够N三、三、P
2、 plan设立目立目标专职质专职质控控控控人人人人员员1 1专职质专职质控人控人控人控人员员2 2医医医医务务部部部部各病区住院各病区住院各病区住院各病区住院总总医医医医师师目目目目标标：多管多管多管多管齐齐下下下下立体立体立体立体监监控控控控逐步提高逐步提高逐步提高逐步提高四、四、P-PLAN-制定措施制定措施结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。院级病历质控检查重点关注超扣问题。加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。五、五、D-DO-实施施计划划结构化构化专科科检查模版模版完善完善谈话告知模板告
3、知模板依据中华人民共和国侵权责任法的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块病病历书写写时限限监控控组织培培训培训时间培训项目主讲人培训课件2013.2.25新版病案首页解读王兴海召开会召开会议会议时间议题纪要课件2013.01.222013.02.25修修订制度制度制度名称文件号文件宁波明州医院台账管理规定（试行）医医务字字2013014 病历质量奖惩制度医医务字字2013033 科室出院病科室出院病历自自查率率对照表照表病区出院量（人病区出院量（人次次）出院病出院病历自自查率率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7
4、935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%病区住院病病区住院病历考核考核记录模板模板由科室自由科室自查提提出整改意出整改意见每份自查病历均需评分，落实到各位医师院院级病病历质控控检查结果果月份运行病历归档病历2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月优秀病秀病历质控流程控流程六、六、c check效果效果评价价电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。电子病子病历书写及写及时率
5、率病病历模板模板统一一模板统一病区病病区病历质量考核完成情况量考核完成情况科室住院总医师姓名20122012年年9 9月月20122012年年101020122012年年1111月月20122012年年1212月月20132013年年1 1月月20132013年年2 2月月ICU徐冉VIP周聪儿科傅潮琅呼吸内科陈海龙内分泌科杨雪神经内科邓斌消化内科李贤圣心内科 黄振荣产科文海霞疮疡科邬香伟耳鼻喉科 杨青松妇科徐佳玲骨科二熊新为骨科三何涛骨科一查卫斌普外科王兴海神经外科周家强眼科贾瑜肿瘤科朱柯斌心胸外科李悠武甲级病案率甲级病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数871
6、116877154160甲级率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙级（份）666213优秀病历抽查情况月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数545551576673甲级率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙级（份）324624七、七、A action 固化流程固化流程核心：抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。八、八、A action考核分析考核分析 下一个下一个PDCA强化考核，严格把关归档病历质量；严肃病历质控工作纪律，重点监督落实科室病历质控管理，推进科室病历质量持续改进；每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量状况；加强门、急诊病历质控。