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1、血小板功能检测的研究血小板功能检测的研究进展进展及其临床意义及其临床意义赵益明赵益明赵益明赵益明苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所江苏省血液研究所江苏省血液研究所江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室卫生部血栓与止血重点实验室卫生部血栓与止血重点实验室卫生部血栓与止血重点实验室2013.1.17.2013.1.17.北京北京北京北京1、血小板功能研究及进展、血小板功能研究及进展2、血小板功能检测对血栓病诊断的意义、血小板功能检测对血栓病诊断的意义3、血小板功能检测的其它临床应用意义、血小板功能检测的其它临床应用意义4、结论、结论
2、1、血小板功能研究及进展正常止血机制正常止血机制 正常生理性止血是由血管、血小板及血浆凝血因子正常生理性止血是由血管、血小板及血浆凝血因子正常生理性止血是由血管、血小板及血浆凝血因子正常生理性止血是由血管、血小板及血浆凝血因子等共同参与的一个复杂、连续的过程等共同参与的一个复杂、连续的过程等共同参与的一个复杂、连续的过程等共同参与的一个复杂、连续的过程 。初期止血初期止血初期止血初期止血 血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为血管内皮细胞损伤，内皮下组织成分暴露（主要为胶原），血小板发生黏附、聚集和释
3、放反应，形成血小胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小胶原），血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成血小板血栓。板血栓。板血栓。板血栓。二期止血二期止血二期止血二期止血 是是是是凝凝凝凝血血血血、抗抗抗抗凝凝凝凝和和和和纤纤纤纤溶溶溶溶诸诸诸诸系系系系统统统统相相相相互互互互协协协协调调调调、有有有有序序序序完完完完成成成成的的的的过过过过程程程程，血血血血浆浆浆浆中中中中一一一一系系系系列列列列凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子经经经经级级级级联联联联酶酶酶酶促促促促反反反反应应应应依依依依次次次次被被被被活活活活化化化化,最终形成纤维蛋
4、白凝块。最终形成纤维蛋白凝块。最终形成纤维蛋白凝块。最终形成纤维蛋白凝块。Hemostasis Homeostasis血小板在血小板在初期初期止血过程中的重要性止血过程中的重要性 在生理状态下，血小板与暴露的血管内皮下基质发生在生理状态下，血小板与暴露的血管内皮下基质发生在生理状态下，血小板与暴露的血管内皮下基质发生在生理状态下，血小板与暴露的血管内皮下基质发生 血小板粘附；血小板粘附；血小板粘附；血小板粘附；血小板聚集；血小板聚集；血小板聚集；血小板聚集；释放反应（释放反应（释放反应（释放反应（TXA2,ADPTXA2,ADPTXA2,ADPTXA2,ADP等）；等）；等）；等）；促凝活性表
5、达（促凝活性表达（促凝活性表达（促凝活性表达（PSPSPSPS暴露，凝血因子释放）；暴露，凝血因子释放）；暴露，凝血因子释放）；暴露，凝血因子释放）；血小板收缩。血小板收缩。血小板收缩。血小板收缩。在生理或病理状态下，任何因素引起血小板在生理或病理状态下，任何因素引起血小板在生理或病理状态下，任何因素引起血小板在生理或病理状态下，任何因素引起血小板数量数量数量数量和和和和/或质量异常或质量异常或质量异常或质量异常将会导致初期止血障碍将会导致初期止血障碍将会导致初期止血障碍将会导致初期止血障碍,引起引起引起引起出血性疾出血性疾出血性疾出血性疾病或血栓性疾病病或血栓性疾病病或血栓性疾病病或血栓性疾
6、病。Platelet Adhesion and AggregationCollagenVWFGP Ib-IX-V complexVon Willebrand Factor a a2b b1GP VICollagena aIIbb b3Fibrinogen,VWFFrom Jos A.Lpez,MDAdhesion Surface Activated PlateletCollagenADP ReceptorADPCa+SerotoninTxA2ReleasedGPIa-IIaGPVIGPIbGPIIbGPIIIaTxA2DenseBodyThromboxaneSynthetaseArachido
7、nic AcidCyclo-OxygenaseEndoperoxidesRistocetinvWFAggregation:Activated Platelet in Final Stage for Binding to FibrinogenRistocetinCollagenADP ReceptorADPCa+SerotoninTxA2ReleasedGPIa-IIaGPVIGPIIbGPIIIaTxA2DenseBodyThromboxaneSynthetaseArachidonic AcidCyclo-OxygenaseEndoperoxidesGPIbvWF动脉粥样硬化血栓形动脉粥样硬化
8、血栓形成成*是全世界的主导是全世界的主导死因死因11.世界卫生报告世界卫生报告 2001.日内瓦日内瓦:WHO;2001.死亡率死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是全世界的定义是WHO成员国的各区域成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)什么是动脉粥样血栓形成什么是动脉粥样血栓形成?Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease.Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease
9、.n n动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成的特征是动脉粥样的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不硬化斑块突然（不可预知）破裂（破可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致裂或侵蚀），导致血小板激活以及血血小板激活以及血栓形成栓形成斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中和卒中和 TIA TIA1）血小板能够帮助受损组织重建。2）血小板参与炎
10、症反应,激活免疫细胞,和攻击微生物闯入者，发动保护性反应。3）血小板是运输化学物质,4)血小板在血管新生时形成血管系统5）血小板参与肿瘤的生长和转移4 4 血小板功能研究新进展血小板功能研究新进展血小板功能研究新进展血小板功能研究新进展30APRIL2010VOL328SCIENCE2.血小板功能检测对血栓病诊断的意义 1 1）血栓性疾病的危害及血小板功能的关系血栓性疾病的危害及血小板功能的关系血栓性疾病的危害及血小板功能的关系血栓性疾病的危害及血小板功能的关系n n血栓性疾病血栓性疾病血栓性疾病血栓性疾病（如心梗、脑梗等）（如心梗、脑梗等）（如心梗、脑梗等）（如心梗、脑梗等）具有具有具有具有
11、高发病率高发病率高发病率高发病率，高高高高致残和高致死率致残和高致死率致残和高致死率致残和高致死率，已成为目前全球疾病致死的，已成为目前全球疾病致死的，已成为目前全球疾病致死的，已成为目前全球疾病致死的首要首要首要首要因素，因素，因素，因素，n n而血小板在血栓形成中起关键作用，也是动脉血栓而血小板在血栓形成中起关键作用，也是动脉血栓而血小板在血栓形成中起关键作用，也是动脉血栓而血小板在血栓形成中起关键作用，也是动脉血栓的的的的主要成份。主要成份。主要成份。主要成份。n n血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常（可以表现为聚集率增大或聚集抑（可以表现为聚集率增大或聚集抑（可以
12、表现为聚集率增大或聚集抑（可以表现为聚集率增大或聚集抑制率降低）时发生血栓性疾病和出血性疾病的风险制率降低）时发生血栓性疾病和出血性疾病的风险制率降低）时发生血栓性疾病和出血性疾病的风险制率降低）时发生血栓性疾病和出血性疾病的风险增加。增加。增加。增加。n n临床上用于临床上用于抗血小板的药物抗血小板的药物其其疗效、有效剂量浓度疗效、有效剂量浓度及毒副作用均要对血小板功能做动态监控。及毒副作用均要对血小板功能做动态监控。2 2 2 2）目前应用及评价较好的血小板功能检测方法：）目前应用及评价较好的血小板功能检测方法：）目前应用及评价较好的血小板功能检测方法：）目前应用及评价较好的血小板功能检测
13、方法：（1 1 1 1）光电比浊法（经典方法）光电比浊法（经典方法）光电比浊法（经典方法）光电比浊法（经典方法）（2 2 2 2）流式细胞术流式细胞术流式细胞术流式细胞术（3 3 3 3）PFA100 PFA100 PFA100 PFA100血小板功能仪血小板功能仪血小板功能仪血小板功能仪（4 4 4 4）Verifynow Verifynow Verifynow Verifynow系统系统系统系统（5 5 5 5）全血连续计数法全血连续计数法全血连续计数法全血连续计数法-新方法新方法新方法新方法（PL-11PL-11血小板分析仪血小板分析仪）n n在在在在 20112011年年年年 数数数数
14、 个个个个 国国国国 际际际际 组组组组 织织织织 如如如如 美美美美 国国国国 心心心心 脏脏脏脏 病病病病 协协协协 会会会会 AHA AHA（American American Heart Heart AssociationAssociation）等等等等都都都都推推推推荐荐荐荐将将将将血血血血小小小小板功能检测列入血栓性疾病抗血栓治疗的诊疗指南。板功能检测列入血栓性疾病抗血栓治疗的诊疗指南。板功能检测列入血栓性疾病抗血栓治疗的诊疗指南。板功能检测列入血栓性疾病抗血栓治疗的诊疗指南。n n目目目目前前前前国国国国内内内内仅仅仅仅有有有有极极极极少少少少数数数数的的的的医医医医疗疗疗疗单单
15、单单位位位位对对对对部部部部分分分分病病病病人人人人进进进进行行行行临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗指指指指导导导导为为为为目目目目的的的的血血血血小小小小板板板板功功功功能能能能检检检检测测测测，而而而而且且且且检检检检测测测测结结结结果果果果质质质质量量量量不不不不高高高高。绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者或或或或高高高高危危危危人人人人群群群群尚尚尚尚无无无无法法法法获获获获得得得得及及及及时、有效的血小板功能检测评价时、有效的血小板功能检测评价时、有效的血小板功能检测评价时、有效的血小板功能检测评价。n n国国国国外外外外情情情情况况况况也也也也
16、基基基基本本本本类类类类似似似似。因因因因此此此此，尽尽尽尽快快快快推推推推广广广广有有有有效效效效的的的的血血血血小小小小板板板板功功功功能能能能检检检检测测测测技技技技术术术术、普普普普及及及及血血血血小小小小板板板板功功功功能能能能检检检检测测测测，控控控控制制制制减减减减少少少少临临临临床床床床上上上上抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物无无无无效效效效甚甚甚甚至至至至抵抵抵抵抗抗抗抗的的的的发发发发生生生生，必必必必将将将将大大大大大大大大提提提提高高高高人人人人类类类类对对对对血血血血栓栓栓栓病病病病的的的的预预预预防防防防和和和和治治治治疗疗疗疗效效效效率率率率，大大
17、大大大大大大减减减减少少少少血血血血栓栓栓栓性性性性疾疾疾疾病病病病对对对对人人人人类类类类的的的的危危危危害害害害。这这这这也也也也是是是是目目目目前前前前国国国国内内内内外外外外医医医医学学学学界界界界所所所所面面面面临临临临的的的的共同难题。共同难题。共同难题。共同难题。3）目前血小板功能检测方法及应用现状）目前血小板功能检测方法及应用现状影响血小板功能检测结果的因素1.血小板样本质量：采集方法、抗凝剂选择，运输、混匀。2.样本存放时间：未经特殊处理的静脉血标本放置时间过长，可影响血浆PH,直接影响检测结果。3.样本项目选择：不同诱导剂选择。4.仪器方法的选择*血小板临床检测及应用建议请
18、参考：365心血管网站，临床上血小板功能检测的影响因素和方法标准临床上血小板功能检测的影响因素和方法标准化探讨化探讨.n n光学法：光学法：需要分离和比较繁琐，需要分离和比较繁琐，n n而且检测结果重复性较差（而且检测结果重复性较差（CV15%）。因此，）。因此，该方法尽管应用历史最长、应用也最普及，但其该方法尽管应用历史最长、应用也最普及，但其临床实际工作中应用十分有限。临床实际工作中应用十分有限。n n新型的新型的全血连续计数法，检测血小板数量全血连续计数法，检测血小板数量在加人在加人诱聚剂前后血小板数量变化的诱聚剂前后血小板数量变化的血小板聚集功能检血小板聚集功能检测方法测方法，n n全
19、血上机检测全血上机检测，用血量少用血量少（0.5毫升），毫升），检测方检测方便快速、检测结果重复性好（便快速、检测结果重复性好（CV7%）。）。n n 4）PL-11血小板分析仪n n南京神州英诺华医疗科技有限公司生产。南京神州英诺华医疗科技有限公司生产。n n它可直接使用全它可直接使用全血动态分析血小板聚集过程血动态分析血小板聚集过程并能对血液细胞并能对血液细胞的多种组分（包括血小板和红细胞）进行定量分析。每一测的多种组分（包括血小板和红细胞）进行定量分析。每一测定分析可提供定分析可提供1010项有关参数，样品结果在输出时能分别项有关参数，样品结果在输出时能分别提供提供血小板数量变化、血小板
20、体积变化、红细胞变化、血小板聚血小板数量变化、血小板体积变化、红细胞变化、血小板聚集曲线、血小板分布图及红细胞分布图等全面的样本信息集曲线、血小板分布图及红细胞分布图等全面的样本信息。PL-11血小板分析仪：血小板分析仪：已获得已获得SFDA产品注册和欧盟质量认证。产品注册和欧盟质量认证。目前目前PL-11血小板仪正得到越血小板仪正得到越来越多的科研及临床医院采用来越多的科研及临床医院采用对PL-11血小板分析仪的精密度、携带污染率、线性、准确性及与光学法对比实验进行了测定:1)PL-11血小板分析仪的线性好，基本上覆盖正常及普遍的病理范围，线性测定范围广2)批内和日间CV值5%，在要求范围内
21、，有较好的重复性3)携带污染率1.5%，不同标本之间交叉污染小4)PL-11血小板分析仪与MPG-3E多功能双通道血液凝聚仪测定结果比较，结果有较好的相关性及可比性，而且，测定结果精密度更高，变异更小4)ADP诱导的血小板最大聚集率，XSD=59.6810.36（%）5)全血法，用血量少，快速。6)PL-11血小板分析仪总体设计新颖合理，具有良好的技术性能，检测灵敏度较高，操作简单，同时该机数据处理快，提示异常情况，方便检验人员复查，是一种值得推广使用的较理想的新型血小板分析仪。3.血小板功能检测的其它临床应用意义）出血性疾病血小板功能的检测出血性疾病血小板功能的检测活化 聚集粘附（Fn：纤维
22、结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）血小板无力症血小板无力症巨大血小板综合症巨大血小板综合症 BSSVWD(血管性血友病血管性血友病)ITP继发型血小板功能下降，继发型血小板功能下降，尿毒症、尿毒症、严重肝病、严重肝病、抗血小板药物等。抗血小板药物等。）手术前、后出凝血功能评价；手术前、后出凝血功能评价；手术后也要监控凝血功能，血小板功能，以防出血或出现高凝血栓形成状态，如脑部手术，肺部手术，关节手术等。以便减少手术后出血或血栓风险n n心肺分流术后血小板功能监控。n n尿毒症患者血液经体外透析后，血小板活功能监控3）糖尿病患者血小板功能监控和血栓风险预防糖尿病患者，特别是伴微血管病变者
23、血小板活化显著高于无微血管病变组，易于引起血栓并发症(视网膜内微血管异常,糖尿病肾病，足微血管病变，合并脑卒中，心梗等），也要监控血小板功能。以防止并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。4 4）孕妇孕妇和产妇血小板功能的检测 孕高症孕高症容易引起出血或血栓（合并发脑血管疾病患，肺栓塞等),因此也需要监控血小板功能。外周血管病变、系统性红斑狼疮、创伤、烧伤等均可功能能引起血小板异常，也需监控血小板功能5 5）浓缩血小板）浓缩血小板成份输血及其血小成份输血及其血小板功能监控板功能监控（1）输注体内的活化血小板很快被网状内皮系统清除从而影响治疗效果。（2）治疗用浓缩血小板的功能检测,对于血小板成份
24、的制备方法、保存条件的选择、控制输注血小板的质量具有重要的应用价值。（3）血小板功能检测对于浓缩血小板输注无效的患者来说意义巨大，减少出血风险。4、结论n n心内科：心梗心内科：心梗心内科：心梗心内科：心梗n nN N N N内科：脑梗塞内科：脑梗塞内科：脑梗塞内科：脑梗塞n n传染科：重症肝炎传染科：重症肝炎传染科：重症肝炎传染科：重症肝炎n n外科：脑外科，骨科，外科：脑外科，骨科，外科：脑外科，骨科，外科：脑外科，骨科，DVTDVTDVTDVTn n妇产科：孕高症、妇产科：孕高症、妇产科：孕高症、妇产科：孕高症、DICDICDICDICn n内分泌科：糖尿病内分泌科：糖尿病内分泌科：糖尿
25、病内分泌科：糖尿病n n肿瘤科：肿瘤转移肿瘤科：肿瘤转移肿瘤科：肿瘤转移肿瘤科：肿瘤转移n n肾脏科：尿毒症肾脏科：尿毒症肾脏科：尿毒症肾脏科：尿毒症n n儿科：先天性出血性疾病儿科：先天性出血性疾病儿科：先天性出血性疾病儿科：先天性出血性疾病n n血液科：血液科：血液科：血液科：GTGTGTGT，BSSBSSBSSBSS、血友病，血管性血友病、血友病，血管性血友病、血友病，血管性血友病、血友病，血管性血友病n n输血科：血小板成分输血输血科：血小板成分输血输血科：血小板成分输血输血科：血小板成分输血血小板功能检测和监控意义重大涉及临床各科：血小板功能检测和监控意义重大涉及临床各科：（住院病人
26、中（住院病人中15%15%20%20%有出血表现）有出血表现）4、PL-11血小板分析仪检测血小板功能推广的适应症（1 1 1 1）血栓性疾病抗血小板治疗前后血小板功能监控）血栓性疾病抗血小板治疗前后血小板功能监控）血栓性疾病抗血小板治疗前后血小板功能监控）血栓性疾病抗血小板治疗前后血小板功能监控（2 2 2 2）中老年人体检时血小板功能检查可以预防血栓）中老年人体检时血小板功能检查可以预防血栓）中老年人体检时血小板功能检查可以预防血栓）中老年人体检时血小板功能检查可以预防血栓 性疾病发生性疾病发生性疾病发生性疾病发生（3 3 3 3）出血性疾病的筛选、诊断和治疗后血小板功能）出血性疾病的筛选
27、、诊断和治疗后血小板功能）出血性疾病的筛选、诊断和治疗后血小板功能）出血性疾病的筛选、诊断和治疗后血小板功能 检测。检测。检测。检测。(4)(4)(4)(4)成分输血时，浓缩血小板功能检测，可以保证输注有效的成分输血时，浓缩血小板功能检测，可以保证输注有效的成分输血时，浓缩血小板功能检测，可以保证输注有效的成分输血时，浓缩血小板功能检测，可以保证输注有效的 血小板，保障治疗的有效性。血小板，保障治疗的有效性。血小板，保障治疗的有效性。血小板，保障治疗的有效性。(5)(5)(5)(5)手术前、后出凝血风险评价等。手术前、后出凝血风险评价等。手术前、后出凝血风险评价等。手术前、后出凝血风险评价等。（6 6 6 6）血小板功能与肿瘤发生和转移机制研究）血小板功能与肿瘤发生和转移机制研究）血小板功能与肿瘤发生和转移机制研究）血小板功能与肿瘤发生和转移机制研究(7)(7)(7)(7)糖尿病患者和孕产妇的血小板功能检测。糖尿病患者和孕产妇的血小板功能检测。糖尿病患者和孕产妇的血小板功能检测。糖尿病患者和孕产妇的血小板功能检测。我们能看到什么，很大程度取决于我我们能看到什么，很大程度取决于我们用什么工具去看。们用什么工具去看。谢谢！