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1、中枢性运动控制障碍中枢性运动控制障碍的功能评定的功能评定南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 康复医学科康复医学科 陈陈 旗旗w定义:由于中枢神经系统损伤引起的姿势控制与运动功能障碍.w评定内容:关节灵活性与稳定性、肌张力、反射、肌力、运动模式、协调性、平衡、步态中枢性运动障碍与外周性运动障碍的区别中枢性运动障碍与外周性运动障碍的区别中枢性中枢性外周性外周性部位部位锥体细胞及轴突锥体细胞及轴突脑神经运动核（脑神经）、脑神经运动核（脑神经）、脊髓前角细胞（脊神经）脊髓前角细胞（脊神经）肌张力肌张力增高（硬瘫）增高（硬瘫）降低（软瘫）降低（软瘫）腱反射腱反射亢进亢进(阵挛阵挛)减弱或消
2、失减弱或消失病理反射病理反射阳性阳性阴性阴性肌萎缩肌萎缩不明显不明显明显明显脊髓反射弧脊髓反射弧完整完整破坏破坏运动功能运动功能控制障碍控制障碍肌力不足肌力不足典型代表典型代表脑卒中脑卒中面瘫（周围性）面瘫（周围性）脑外伤脑外伤儿麻儿麻脑瘫脑瘫CNS对运动的控制对运动的控制脊髓脊髓低级中枢（牵张反射闭环环路是随意低级中枢（牵张反射闭环环路是随意运动基础）运动基础）脊髓上脊髓上中级中枢（脊髓上反射中级中枢（脊髓上反射/网状结构的易网状结构的易化抑制作用，调节脊髓反射）化抑制作用，调节脊髓反射）大脑皮层大脑皮层高级中枢（通过激活中、低级中枢及锥体高级中枢（通过激活中、低级中枢及锥体外系所传递的易化
3、和抑制活动来调节外系所传递的易化和抑制活动来调节较低级的活动）较低级的活动）偏瘫时大脑支配的高级运动技能受到偏瘫时大脑支配的高级运动技能受到抑制抑制脊髓水平控制的低级运动脊髓水平控制的低级运动释放释放19851985年年WadeWade提出良好评定表的特征提出良好评定表的特征基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定性）基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定性）较理想要求：简便、省时较理想要求：简便、省时 能确切反映病情程度能确切反映病情程度 评定可量化，动态表示评定可量化，动态表示 对疗效、预后预测有评定价值对疗效、预后预测有评定价值 重要的功能障碍不能遗漏在外重要的功能障碍不能遗漏
4、在外 无论谁评定，其评定无差异无论谁评定，其评定无差异 即使反复评定，其评定值是稳定的即使反复评定，其评定值是稳定的 功能评定的意义功能评定的意义w肢体运动水平肢体运动水平w原始反射在运动中的作用原始反射在运动中的作用w肌张力异常是否存在及分布特征肌张力异常是否存在及分布特征w有无异常运动模式有无异常运动模式w有无功能性活动的关键成分的缺失、有无功能性活动的关键成分的缺失、过多或时空错误过多或时空错误w功能性活动能力的水平功能性活动能力的水平脑血管意外的评定脑血管意外的评定l运动功能 l感觉功能l感认知功能l心理功能l社会功能l病损病损1、以肌力降低为基础（MMT）2、以运动模式异常为基础：（
5、Fugl-Meyer）l活动受限活动受限l参与不能参与不能卒中运动功能按国际残疾分类卒中运动功能按国际残疾分类International ClassificationInternational Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDHof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH8080年年ICIDHICIDH对疾病后果的描述：对疾病后果的描述：疾病或失调疾病或失调残损残损残疾残疾残障残障diseases/disorders impairment disabilit
6、y handicap diseases/disorders impairment disability handicap 9797年年ICIDH.ICIDH.2 2对疾病后果的描述：对疾病后果的描述：健康状况（失调健康状况（失调/疾病）疾病）（health condition,disorders/diseaseshealth condition,disorders/diseases）_残损残损 活动受限活动受限 社会参与不能社会参与不能环境环境 个体因素个体因素病损水平的功能评定病损水平的功能评定1、以肌力低下为基础的方法：以肌力低下为基础的方法：徒手肌力评定法徒手肌力评定法MMT：操作简单操
7、作简单2-3分钟可完成分钟可完成与与ADL相关性上与以运动模式异常为主的评定方相关性上与以运动模式异常为主的评定方法无显著差异法无显著差异能准确评定肌肉瘫痪的程度能准确评定肌肉瘫痪的程度但不能评定运动的质量，而且对肌力评定结果解但不能评定运动的质量，而且对肌力评定结果解释较困难。释较困难。单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫w偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌无偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌无力是次要的问题力是次要的问题w肌无力是相对于痉挛的拮抗肌肌无力是相对于痉挛的拮抗肌w某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中强烈某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中
8、强烈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单独屈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单独屈伸患肘关节，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指伸患肘关节，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指的共同运动模式下，患者可表现有力的屈肘，且的共同运动模式下，患者可表现有力的屈肘，且共同运动越强，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘）共同运动越强，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘）w易造成误用综合症易造成误用综合症w用用MMT须须w严格按照方法本身要求，在一定体位下，严格按照方法本身要求，在一定体位下，做单关节的分离、协调运动做单关节的分离、协调运动w不但要评定主缩肌，还应评定拮抗肌和协不但要评定主缩肌，还应评定拮抗肌和协同肌的肌力
9、和功能。同肌的肌力和功能。w2、以运动模式异常为基础的评定方法以运动模式异常为基础的评定方法w未量化的：未量化的：BrunnstromBrunnstrom、上田敏法上田敏法w量化的：量化的：Fugl-meyer法法w综合整体评定量表：综合整体评定量表：SIASstrokeimpairmentassessmentsetw3、其他、其他w按身体部位进行评定：按身体部位进行评定：Sheikh躯干控制测定法躯干控制测定法w按发育年龄进行评定按发育年龄进行评定运动统合水平运动统合水平 调控水平调控水平不稳定型精细动作不稳定型精细动作 大脑皮质大脑皮质稳定型精细动作稳定型精细动作 基底核基底核半自动型精细
10、动作半自动型精细动作 小脑小脑平衡反应平衡反应直立反应直立反应 中脑、脑桥中脑、脑桥姿势反射姿势反射 延髓延髓共同运动共同运动联合反应联合反应 脊髓脊髓牵张反射牵张反射BrunnstromBrunnstrom偏瘫运动功能恢复六阶段理论偏瘫运动功能恢复六阶段理论 1 1 无肌肉的收缩无肌肉的收缩-迟缓迟缓 2 2 出现联合反应出现联合反应 3 3 共同运动、痉挛逐渐达极限共同运动、痉挛逐渐达极限 4 4 开始出现分离运动，痉挛逐渐减弱开始出现分离运动，痉挛逐渐减弱 5 5 分离运动更为明显，痉挛轻微分离运动更为明显，痉挛轻微 6 6 接近正常或基本正常接近正常或基本正常联合反应联合反应（asso
11、ciatedreaction）：患肢无随意运：患肢无随意运动时，由健肢运动引起患肢肌肉收缩。为不随动时，由健肢运动引起患肢肌肉收缩。为不随意运动由脊髓控制。意运动由脊髓控制。对侧联合反应对侧联合反应（对称性）（对称性）上肢上肢下肢下肢健屈至患屈健屈至患屈内收外展内外旋内收外展内外旋健伸患伸健伸患伸健屈患伸、健伸患屈健屈患伸、健伸患屈同侧联合反应同侧联合反应上肢屈下肢屈上肢屈下肢屈上肢伸下肢伸上肢伸下肢伸w共同运动（共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的某当偏瘫患者活动患侧肢体的某个关节时，整个肢体出现一种不可控制的活动，它个关节时，整个肢体出现一种不可控制的活动，它们是定型的，参与
12、活动的肌肉及肌肉反应的强度都们是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性的运动。是相同的，没有选择性的运动。上肢屈肌上肢屈肌共同共同运动运动 下肢伸肌下肢伸肌共同共同运动运动肩胛骨肩胛骨 上抬、后缩上抬、后缩肩关节肩关节 屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋 髋关节髋关节 伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋肘关节肘关节 屈曲屈曲 膝关节膝关节 伸展伸展前臂前臂 旋后旋后 踝关节踝关节 趾屈、内翻趾屈、内翻腕关节腕关节 掌屈掌屈 趾关节趾关节 屈曲屈曲手指关节手指关节 屈曲屈曲ARAR联合反应联合反应 S S痉挛痉挛 SMSM共同运动共同运动 IMIM分离运动分离运动2级：仅有极少
13、的随意运动（内收肌收缩）级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展级：髋膝踝协同性屈曲或伸展4级：坐位屈膝级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈离地情况下踝背屈5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈6 6级：髋从中间位进行内旋动作级：髋从中间位进行内旋动作级：髋从中间位进行内旋动作级：髋从中间位进行内旋动作1010次所需时次所需时次所需时次所需时间，首先测健侧，患侧在间，首先测健侧，患侧在间，首先测健侧，患侧在间，首先测健侧，患侧在1.51.5倍以上倍以上倍以上倍以上上田敏将上田敏将Brunnstrom
14、六阶段细分为十二六阶段细分为十二级级上田敏上田敏Brunnstrom1-12、3-1、-24、5、6、7-1、-2、-3-48、9-1、-210、11-1、-212-1Fugl-meyer评定：总分评定：总分226运动运动：总分：总分100（上肢（上肢66/下肢下肢34）900同上同上同上同上同上同上6肩外旋肩外旋同上同上同上同上同上同上7肘屈曲肘屈曲同上同上同上同上同上同上8前臂旋后前臂旋后同上同上同上同上同上同上二头肌腱反射二头肌腱反射三头肌腱反射三头肌腱反射屈肌协同：屈肌协同：肩上提肩上提、后缩、外展、外旋，肘、后缩、外展、外旋，肘屈曲，前臂旋后屈曲，前臂旋后简化简化Fugl-Meyer
15、运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）0129肩内收内旋肩内收内旋同上同上同上同上同上同上10肘伸展肘伸展同上同上同上同上同上同上11前臂旋前前臂旋前同上同上同上同上同上同上12手触腰椎手触腰椎没有明显活动没有明显活动手仅可向后越过手仅可向后越过顺利进行顺利进行髂前上棘髂前上棘13肩屈曲肩屈曲900开始时手臂立即开始时手臂立即在接近规定位置在接近规定位置充分完成充分完成肘伸直肘伸直外展或肘屈曲外展或肘屈曲时肩外展或肘屈曲时肩外展或肘屈曲14肩肩00，肘，肘不能屈肘或不能屈肘或肩肘位正确，基本肩肘位正确，基本顺利完成顺利完成屈屈900前臂前臂前臂不能旋前前臂不能旋前上能
16、旋前上能旋前/后后旋前旋前/后后伸肌协同：伸肌协同：肩内收内旋肩内收内旋、肘伸展、前臂旋前、肘伸展、前臂旋前手触腰手触腰肩屈曲肩屈曲900充分肘伸直充分肘伸直肩肩00，肘屈肘，肘屈肘900，前臂旋前前臂旋前/后后简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）01215肩外展肩外展900，肘，肘开始时肘就屈开始时肘就屈部分完成，或肘屈曲部分完成，或肘屈曲顺利完成顺利完成伸直，前臂旋伸直，前臂旋曲，前臂偏离方曲，前臂偏离方或前臂不能旋前或前臂不能旋前前前向，不能旋前向，不能旋前16肩前举过头，肘肩前举过头，肘开始时肘就屈开始时肘就屈肩屈曲中途、肘屈曲肩
17、屈曲中途、肘屈曲顺利完成顺利完成伸直，前臂中立伸直，前臂中立曲曲/肩外展肩外展肩外展肩外展17肩屈肩屈30900肘伸肘伸前臂旋前前臂旋前/后不能后不能肩肘位正确，基本肩肘位正确，基本顺利完成顺利完成直，前臂旋前旋直，前臂旋前旋肩肘位不正确肩肘位不正确完成旋前完成旋前/后后后后肩前举过头肩前举过头肩外展肩外展900，肘，肘伸直，前臂旋前伸直，前臂旋前肩屈肩屈30900肘伸肘伸前臂旋前前臂旋前/后后简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）01218检查肱二、三头肌、检查肱二、三头肌、至少至少23个反射个反射一个反射明显一个反射明显活跃反射活跃反射
18、1指屈肌三种反射指屈肌三种反射明显亢进明显亢进亢进亢进/至少二个至少二个个，且无反个，且无反反射活跃反射活跃射亢进射亢进19肩肩00，肘屈，肘屈900，不能背屈腕不能背屈腕150可完成腕背屈可完成腕背屈施加轻微阻力施加轻微阻力腕背伸腕背伸但不能抗阻力但不能抗阻力仍可腕背屈仍可腕背屈20肩肩00，肘屈，肘屈900，不能随意屈伸不能随意屈伸不能在全范围不能在全范围平滑的不停顿平滑的不停顿腕屈伸腕屈伸内活动腕内活动腕活动腕活动腕屈指反射屈指反射肩00，肘屈，肘屈900，抗阻背屈腕抗阻背屈腕150肩肩肩肩00，肘屈，肘屈900，腕屈伸腕屈伸简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位
19、或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）012肘伸直，肩前屈肘伸直，肩前屈30度度21腕背屈腕背屈不能背屈腕不能背屈腕150可完成腕背屈可完成腕背屈施加轻微阻力施加轻微阻力但不能抗阻力但不能抗阻力仍可腕背屈仍可腕背屈22腕屈伸腕屈伸不能随意屈伸不能随意屈伸不能在全范围不能在全范围平滑的不停顿平滑的不停顿内活动腕内活动腕活动腕活动腕23腕环绕运动腕环绕运动不能进行不能进行费力费力/不完全不完全正常完成正常完成腕抗阻背屈腕抗阻背屈腕屈伸腕屈伸伸肘腕环绕伸肘腕环绕简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）上肢（坐位或仰卧位）012手指手指24集团屈曲集团屈曲不能屈曲不能屈曲屈曲不
20、充分屈曲不充分完全主动屈曲完全主动屈曲25集团伸展集团伸展不能伸展不能伸展能放松主动能放松主动完全主动伸展完全主动伸展屈曲的手指屈曲的手指26钩状抓握钩状抓握不能保持要求不能保持要求握力微弱握力微弱能够抵抗相当大能够抵抗相当大MCP伸伸IP屈屈位置位置的阻力的阻力27侧捏侧捏不能进行不能进行能用拇指捏住能用拇指捏住可牢牢捏住纸可牢牢捏住纸所有关节所有关节0度位度位一张纸，不能一张纸，不能拇指内收拇指内收抗拉力抗拉力28对捏对捏完全不能完全不能捏力微弱捏力微弱能抵抗相当的阻力能抵抗相当的阻力29圆柱状抓握圆柱状抓握同同26同同26同同2630球形抓握球形抓握同上同上同上同上同上同上同向抓握同向抓
21、握指伸展钩形抓握钩形抓握侧捏侧捏对捏对捏球形握球形握圆柱形圆柱形握握简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分012手指指鼻连续手指指鼻连续5次次31震颤震颤明显震颤明显震颤轻微震颤轻微震颤无震颤无震颤32辨距障碍辨距障碍明显明显/不规则辨距不规则辨距轻微轻微/规则辨距规则辨距无辨距障碍无辨距障碍障碍障碍障碍障碍33速度速度较健侧长较健侧长6秒秒较健侧长较健侧长25秒秒两侧差别两侧差别900但屈曲但屈曲90011踝背屈踝背屈无主动背屈无主动背屈主动背屈不完全主动背屈不完全正常背屈站立正常背屈站立站位站位12膝屈曲膝屈曲髋伸展位时不髋伸展位时不髋髋00时膝屈曲，但时膝屈曲，但自如运动自
22、如运动能屈膝能屈膝900/伴髋屈曲伴髋屈曲13踝背屈踝背屈不能主动活动不能主动活动部分背屈部分背屈充分背屈充分背屈14跟腱跟腱/膝屈膝屈23个明显亢进个明显亢进1个亢进个亢进/2个活跃个活跃活跃活跃1个个伸三种反射伸三种反射坐位屈膝坐位屈膝踝背屈踝背屈膝屈反射膝屈反射简化简化Fugl-Meyer运动功能评分运动功能评分012跟膝胫试验，连续跟膝胫试验，连续5次次15震颤震颤明显震颤明显震颤轻微震颤轻微震颤无震颤无震颤16辨距障碍辨距障碍明显明显/不规则辨距不规则辨距轻微轻微/规则辨距规则辨距无辨距障碍无辨距障碍障碍障碍障碍障碍17速度速度较健侧长较健侧长6秒秒较健侧长较健侧长25秒秒两侧差别两
23、侧差别2秒秒总分总分评价者签名：评价者签名：时间：时间：跟膝胫跟膝胫Fugl-meyer平衡功能评定平衡功能评定评定项目评定项目标准标准012无支撑坐位无支撑坐位不能不能坐少于坐少于5min大于大于5min健侧展翅健侧展翅不能不能反应减弱反应减弱反应正常反应正常患侧展翅患侧展翅同上同上支撑站立支撑站立不能不能最大支撑下站最大支撑下站可可1min无支撑站无支撑站不能不能站少于站少于1min大于大于1min健侧站立健侧站立不能不能可可49s达达10s/12s患侧站立患侧站立同上同上wFugl-Meyer各项积分各项积分项目项目积分积分运动功能运动功能肩肩-臂臂36腕腕-手手24下肢下肢28上肢协调
24、上肢协调6下肢协调下肢协调6平衡平衡14感觉感觉24关节活动关节活动44关节疼痛关节疼痛44总积分总积分226综合残损评定表综合残损评定表90年年SIASstrokeimpairmentassessmentset试图用最少的项目综合评定卒中的神经功能缺损试图用最少的项目综合评定卒中的神经功能缺损合计合计76分分运动功能运动功能近端近端远端远端肌紧张肌紧张腱反射腱反射肌张力肌张力感觉感觉触觉触觉位置觉位置觉关节活动度关节活动度疼痛疼痛躯干躯干腹肌腹肌垂直肌垂直肌视空间认知视空间认知语言语言健侧机能健侧机能特点：特点：在评定患侧肌力的同时评定健侧肌力在评定患侧肌力的同时评定健侧肌力与与fugl-m
25、eyer有较多共同处有较多共同处wSIAS类型类型动作动作得分范围得分范围运动运动上肢上肢-膝嘴膝嘴0-5下肢下肢-屈髋屈髋0-5伸膝伸膝0-5手指运动手指运动0-5踝背伸运动踝背伸运动0-5肌腱反射肌腱反射上肢上肢-二头肌二头肌0-3下肢下肢-膝反射膝反射0-3肌肉张力肌肉张力上肢上肢0-3下肢下肢0-3感觉感觉-轻触觉轻触觉上肢上肢-手掌手掌0-3下肢下肢-足掌足掌0-3w类型类型动作动作得分范围得分范围位置觉位置觉上肢上肢-食指食指0-3下肢下肢-大足趾大足趾0-3关节活动度关节活动度肩关节肩关节-外展外展0-3踝关节踝关节-背伸背伸0-3疼痛疼痛0-3躯干控制躯干控制腹肌力腹肌力0-3
26、坐位平衡坐位平衡0-3视视-空间感知空间感知0-3失语失语0-3健侧功能健侧功能上肢上肢0-3下肢下肢0-3合计合计0-76脑血管病严重程度 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）UNSS（unified form for neurological stroke scale)由斯堪的那维亚卒中量表 SIAS是日本学者设计的包括22个评定项目的脑 卒中量表。“评分标准”是我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准,由 SSS修订而来w评分标准评分标准是最省时、信度效度较好是最省时、信度效度较好,存在一定的缺存在一定的缺陷：步态是残疾评定项目，在出血性卒中急性期使陷：步态
27、是残疾评定项目，在出血性卒中急性期使用困难；对结局的预测能力不够全面，需要补充；用困难；对结局的预测能力不够全面，需要补充；可能受加权影响，面瘫项目没有预测值；所评定的可能受加权影响，面瘫项目没有预测值；所评定的神经功能缺损范围小于神经功能缺损范围小于NIHSSNIHSS和和SIASSIAS；不适于椎基底；不适于椎基底动脉系卒中使用。动脉系卒中使用。4.6 min 4.6 min wUNSSUNSS省时方便、信度较好的脑卒中量表，但它的省时方便、信度较好的脑卒中量表，但它的内容不及内容不及NIHSSNIHSS全面，预测效度不及评分标准；包含全面，预测效度不及评分标准；包含残疾评定项目残疾评定项
28、目-步态；足背曲项目没有预测值；所评步态；足背曲项目没有预测值；所评定的神经功能缺损范围最小。定的神经功能缺损范围最小。6.5 min 6.5 min wSIASSIAS的信度、结构效度较好，但所评定的神经功的信度、结构效度较好，但所评定的神经功能缺损范围比能缺损范围比NIHSSNIHSS小；包含残疾评定，费时较长，小；包含残疾评定，费时较长，不利于急性期重复使用不利于急性期重复使用.平均平均12 min12 min，20%20%的患者需的患者需要时间超过要时间超过14 min14 min。w NIHSSNIHSS是一个省时方便、可信有效且是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表
29、内容较全面的综合性脑卒中量表,所评所评定的神经功能缺损范围最大；所有项目定的神经功能缺损范围最大；所有项目均有预测值。它的缺点是急性期不敏感均有预测值。它的缺点是急性期不敏感项目较多，但这是综合性脑卒中量表不项目较多，但这是综合性脑卒中量表不可避免的缺陷。另外，包含一个评定者可避免的缺陷。另外，包含一个评定者间信度差的项目间信度差的项目-共济失调，但这是四共济失调，但这是四个量表中唯一一项评定椎基底动脉系卒个量表中唯一一项评定椎基底动脉系卒中较特异性的项目。中较特异性的项目。6.5 min 6.5 min wthe NIH stroke scale,NIHSSthe NIH stroke sc
30、ale,NIHSS 王拥军等对四个脑卒中量表进行信度与效王拥军等对四个脑卒中量表进行信度与效度的对比研究后认为度的对比研究后认为NIHSSNIHSS是一个省时方便、是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表,所评定的神经功能缺损范围最大；并建议在今所评定的神经功能缺损范围最大；并建议在今后的多中心的临床研究中使用后的多中心的临床研究中使用NIHSS.NIHSS.NIHSS NIHSS测量神经系统功能，评定缺血性脑血测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局管病病人脑血管病的严重程度及长期结局.NIHSS NIHSS不是
31、一个全面的神经功能检查（如，不是一个全面的神经功能检查（如，未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估需要更详细的神经功能评估.四个脑卒中量表信度与效度的对比研究四个脑卒中量表信度与效度的对比研究w中华物理医学与康复杂志中华物理医学与康复杂志 19991999年第年第3 3期第期第2121卷卷 论著论著w作者：王新王拥军刘峥曲镭作者：王新王拥军刘峥曲镭w单位：王新，曲镭单位：王新，曲镭050071050071石家庄，河北省石家庄，河北省人民医院康复中心；王拥军，刘峥首都医科人民医院康复中心；王拥军，刘峥首都医科大学宣武医院神经内科大
32、学宣武医院神经内科w关键词：脑卒中；量表；信度；效度关键词：脑卒中；量表；信度；效度【摘要摘要】目的目的通过纵向对比，研究比较四个具代表通过纵向对比，研究比较四个具代表性的脑卒中量表在我国使用的信度和效度。性的脑卒中量表在我国使用的信度和效度。方法方法对对100100例连续住院急性脑卒中患者进行脑卒中量表的评定。例连续住院急性脑卒中患者进行脑卒中量表的评定。信度检验用信度检验用kappakappa相关。内容一致性检验用相关。内容一致性检验用Cronbach Cronbach 相关。结构效度用相关。结构效度用SpearmanSpearman相关。预测效度应用协方差相关。预测效度应用协方差分析和分
33、析和 logisticlogistic回归。回归。结果结果脑卒中患者神经功能缺脑卒中患者神经功能缺损评分标准（以下简称损评分标准（以下简称“评分标准评分标准”）最省时，脑卒中）最省时，脑卒中病损评估记录（病损评估记录（stroke impairment assessment set,stroke impairment assessment set,SIAS)SIAS)最费时。四个量表均有较好的信度、内容一致性、最费时。四个量表均有较好的信度、内容一致性、结构效度和预测效度。只有结构效度和预测效度。只有“共济失调共济失调”评定者间信度评定者间信度一致性差（一致性差（k=-0.04k=-0.04）
34、。）。美国国立卫生研究院卒中量表美国国立卫生研究院卒中量表（the NIH stroke scale,NIHSS)the NIH stroke scale,NIHSS)的预测能力最充分，的预测能力最充分，是唯一所含项目均有预测值的量表。是唯一所含项目均有预测值的量表。NIHSSNIHSS评定的神经评定的神经功能缺损范围最大。功能缺损范围最大。结论在多中心的临床研究中，推结论在多中心的临床研究中，推荐修订后使用荐修订后使用NIHSSNIHSS。w首诊首诊NIHSSNIHSS评分能提供重要的预后信息评分能提供重要的预后信息 急性缺血性卒中患者，急性缺血性卒中患者，NIHSSNIHSS评分评分102
35、020分的病例，分的病例，1 1年后只有年后只有4 4-16-16会有良好的结果。会有良好的结果。wNIHSSNIHSS评分有助于明确溶栓治疗并发颅内出评分有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度。在重组纤维蛋白酶原激活物血的危险度。在重组纤维蛋白酶原激活物（r-tPAr-tPA）试验中，）试验中，NIHSSNIHSS评分在评分在2020分或分或2020分以上的患者，颅内出血的发生率为分以上的患者，颅内出血的发生率为1717；而评分而评分1010分的患者，只有分的患者，只有3 3发生颅内出发生颅内出血血 NIHSSNIHSS评估神经功能的六大方面：评估神经功能的六大方面：意识水平意识水平视觉功能
36、视觉功能运动功能运动功能感觉和忽视感觉和忽视小脑功能小脑功能语言语言美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w意识水平：意识水平：w即使不能全面评价即使不能全面评价（如气管插管、语言（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者带包扎等），检查者也必须选择也必须选择1 1个反应。个反应。只在病人对有害刺激只在病人对有害刺激无反应时（不是反射）无反应时（不是反射），方记录，方记录3 3分。分。0=0=清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐1=1=嗜睡，最小刺激能唤醒嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问病人完成指令、回答问题或有反应题或有反应2=2=昏睡或反应迟钝，需要昏睡
37、或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的激才能有非固定模式的反应反应3=3=仅有反射活动或自发反仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软应，或完全没反应、软瘫、无反应瘫、无反应 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w意识水平提问：意识水平提问：w（仅对最初回答评分，检查（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能致正常。失语和昏迷者不能理解问题记理解问题记2 2分，病人因气分，病人因气管插管、气管创伤、严重构管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其
38、他任音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语何原因不能说话者（非失语所致）记所致）记1 1分。分。0=0=都正确都正确1=1=正确回答一个正确回答一个2=2=两个都不正确或不能说两个都不正确或不能说 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w意识水平指令：意识水平指令：w要求睁眼、闭眼：非瘫痪要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然无反应，用动作示意，然后记录评分。
39、对创伤、截后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。给予一个适宜的指令。0=0=都正确都正确1=1=正确完成一个正确完成一个2=2=都不正确都不正确 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w凝视：凝视：w只测试水平眼球运动。对自只测试水平眼球运动。对自主或反射性眼球运动记分。主或反射性眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录性活动纠正，记录1 1分。若为分。若为孤立性外周神经麻痹（孤立性外周神经麻痹（、），记），记1 1分。在失语病分。在失语病人中，凝视是可测试的。对人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包
40、扎、盲人眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。动，偶尔能发现凝视麻痹。0=0=正常正常1=1=部分凝视麻痹（单部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完但无被动凝视或完全凝视麻痹）全凝视麻痹）2=2=被动凝视或完全凝被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼视麻痹（不能被眼头动作克服）头动作克服）侧视中枢：侧视中枢：w桥脑桥脑-脑干损伤后双眼不能向病灶侧凝视，脑干损伤后双眼不
41、能向病灶侧凝视，而凝视对侧（患者凝视自己的瘫痪肢体而凝视对侧（患者凝视自己的瘫痪肢体 FovilleFoville综合症）综合症）w皮质皮质-双眼不能向病灶对侧注视，且受对侧双眼不能向病灶对侧注视，且受对侧（健侧）侧视中枢影响，双眼向病灶侧偏（健侧）侧视中枢影响，双眼向病灶侧偏斜（病人凝视自己病灶），多为一过性，斜（病人凝视自己病灶），多为一过性，见于内囊部位见于内囊部位美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w视野视野:w用手指数或视威胁方法用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果手指，记录正常。如果单眼盲或
42、眼球摘除，检单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），对称盲（包括象限盲），记记1 1分。病人全盲（任何分。病人全盲（任何原因）记原因）记3 3分分w0=0=无视野缺失无视野缺失1=1=部分偏盲部分偏盲2=2=完全偏盲完全偏盲3=3=双侧偏盲（全盲，双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）包括皮质盲）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w面瘫：面瘫：w言语指令或动作示意，要言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部的对称情
43、况评分。有面部创伤创伤/绷带、经口气管插绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。能移至可评估的状态。0=0=正常正常1=1=最小（鼻唇沟变平、最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）微笑时不对称）2=2=部分（下面部完全或部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢几乎完全瘫痪，中枢性瘫）性瘫）3=3=完全（单或双侧瘫痪，完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，上下面部缺乏运动，周围性瘫）周围性瘫）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）w上肢运动上肢伸展：上肢运动上肢伸展：w坐位坐位9090，卧位，卧位4545。要求坚持要
44、求坚持1010秒；对失秒；对失语的病人用语言或动语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。仅评定患侧。0=0=上肢于要求位置坚持上肢于要求位置坚持1010秒，秒，无下落无下落1=1=上肢能抬起，但不能维持上肢能抬起，但不能维持1010秒，下落时不撞击床或秒，下落时不撞击床或其他支持物其他支持物2=2=能对抗一些重力，但上肢能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位不能达到或维持坐位 9090或卧位或卧位4545，较快下落到，较快下落到3=3=不能抗重力，上肢快速
45、下不能抗重力，上肢快速下落落4=4=无运动无运动9=9=截肢或关节融合截肢或关节融合美国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）下肢运动：下肢运动：下肢卧位抬高下肢卧位抬高30,30,坚坚持持1010秒；对失语的病秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定励病人坚持。仅评定患侧。患侧。0=0=于要求位置坚持于要求位置坚持5 5秒，秒，不下落不下落1=1=在在5 5秒末下落，不撞秒末下落，不撞击床击床2=52=5秒内较快
46、下落到床秒内较快下落到床上，但可抗重力上，但可抗重力3=3=快速落下，不能抗快速落下，不能抗重力重力4=4=无运动无运动9=9=截肢或关节融合，截肢或关节融合，美国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）w共济失调：共济失调：w目的是发现双侧小脑病变目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分
47、。理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记若为截肢或关节融合，记录录9 9分分0=0=没有共济失调没有共济失调1=1=一侧肢体有一侧肢体有2=2=两侧肢体均有两侧肢体均有9=9=截肢或关节融合截肢或关节融合美国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）w感觉：感觉：w用针检查。测试时，用针尖刺激用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试
48、身体多者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失、昏迷病人记感觉缺失、昏迷病人记2 2分。昏分。昏迷或失语者可记迷或失语者可记1 1或或0 0分。脑干卒分。脑干卒中双侧感觉缺失记中双侧感觉缺失记2 2分。无反应分。无反应及四肢瘫痪者记及四肢瘫痪者记2 2分。分。w0=0=正常，没有正常，没有感觉缺失感觉缺失1=1=轻到中度，轻到中度，患侧针刺感不患侧针刺感不明显或为钝性明显或为钝性或仅有触觉或仅有触觉2=2=严重到完全严重到完全感觉缺失，面、感觉缺失，面、上肢、下肢无上肢、下肢无触觉触觉美
49、国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）w语言语言:w命名、阅读测试。要求病命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人管者手写回答。昏迷病人（1a=31a=3），），3 3分。分。w0=0=正常，无失语正常，无失语1=1=轻到中度：流利程度和轻
50、到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。表达无明显受限。2=2=严重失语，交流是通过严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。检查者感交流困难。3=3=哑或完全失语，不能讲哑或完全失语，不能讲或不能理解或不能理解请请您您读读出下列句子：出下列句子：知道知道下楼梯下楼梯回家做回家做饭饭在学校复在学校复习习发发表精彩演表精彩演讲讲请您读出下列单词：请您读出下列单词：妈妈妈妈大地大地飞机飞机飞机飞机丝绸丝绸按时开工按时开工吃葡萄不吐葡萄