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1、肱骨近端骨折之 Neer分型大纲肩关节的解剖肩关节的稳定肱骨近端骨折的分型肱骨近端骨折的康复肱骨肩关节的稳定静态稳定动态稳定静态稳定关节囊附着处：肱骨解剖颈、肩关节盂周缘加固结构：喙肩弓(喙肩韧带、肩峰、喙突)喙肱韧带、盂肱韧带动态稳定肩袖：上方冈上肌后方冈下肌、小圆肌前方肩胛下肌肱二头肌长头肩部肌肉作用三角冈上外展肩冈下小圆管外旋大圆收缩助背手肩胛下肌管内旋肱骨近端骨折临床常见分类有Neer分型和AO分型Neer分型Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）Neer分型要素：
2、部位 骨折关系 数目1、2、3、4 距离 1cm 是否移位 成角 45肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45 则定义为一个骨折块。否则不能认为是移位骨块。根据四部分的关系分为未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折）二部分骨折(2-part and/or dislocation)、三部分骨折(3-part and/or dislocation)、坏死率17%38%四部分骨折(4-part and/or dislocation)、坏死率33%56%肱骨头劈裂骨折(head splitting)。根据骨折部位分为I型：（未移位骨折）II型：解剖颈骨折III型：外科
3、颈骨折IV型：大结节骨折V型：小结节移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位II解剖颈III外科颈IV大结节V小结节VI骨折脱位肱骨头劈裂未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块1cm或成角45无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。二部分骨折 嵌插型1、外科颈骨折 非嵌插型、粉碎型2、解剖颈骨折3、单纯大结节骨折4、单纯小结节骨折三部分骨折 1、外科颈骨折 +大结节骨折 2、外科颈骨折 +小结节骨折四部分骨折1、骨折累及上述四部分，外科颈 、大结节骨折 、小结节骨折、外科颈骨折。为股骨近端骨折的严重类型。Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型：2、外翻
4、压缩型骨折其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。3、肱骨头劈裂骨折分为6型：I型：（未移位骨折）II型：解剖颈骨折III型：外科颈骨折IV型：大结节骨折V型：小结节移位骨折VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位I型（未移位骨折）轻度移位骨折肱骨上端可为一一处骨折骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45。I型：（未移位骨折）从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比
5、较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为一部分骨折。II型：肱骨解剖颈骨折关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於二部分骨折。III型：外科颈骨折骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分 因此也属於二部分骨折。如同时再
6、合并一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於三部分骨折。如同时合并两个结节的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种 骨折属於四部分骨折。IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位 也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。V型：小结节移位骨折小结节移位骨折可为
7、单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属二部分骨折。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於三部分骨折。此时关节段由於只受附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生四部分骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。II解剖颈III外科颈IV大结节V小结节VI骨折脱位肱骨头劈裂肱骨颈骨折的治疗保守治疗复
8、位内固定（半）肩关节置换一、保守治疗适用于：1、单纯大结节 骨折，移位1cm 或成角45 2、单纯外科颈骨折，成角45，易于复位。复位后可以采用“人”字石膏固定。复位后较为稳定的骨折可予颈腕吊带固定单纯外科颈骨折手法复位：可接受不完美的骨折端位置目的是早期固定嵌插骨折可在悬吊时立刻进行活动度训练未嵌插骨折，上臂悬吊23周渐进性活动度训练 邝适存单纯外科颈骨折内固定：维持肩、肘活动度增强肌力：胸大肌（内收）三角肌（屈伸、外展）肱二头肌（前屈、屈肘）肱三头肌（伸肘）邝适存 二、手术治疗适用于：保守治疗难以成功的二部分、三部分、四部分。二部分骨折（单纯的大结节骨折）：1、如大结节移位5mm，可考虑闭
9、合复位后石膏固定；2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位；如复位不良，多数情况下可见大结节骨块位于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要二部分骨折（外科颈骨折）如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗三部分骨折手术治疗，重要原则：尽可能对移位的大小结节进行解剖复位。结节愈合不良会对肩关节功能产生很大影响。四部分骨折手术治疗预后较其他类型差。远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死的几率较高。（除了外翻压缩骨折）肩关节置换术肩关节（半肩）置换术：适用于（肱骨近端骨折）：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂，尤其是严重骨质疏松患者，骨质难以承载
10、内固定系统。缺血坏死几率较大者。及三部分骨折伴脱位（VI型）。优良手术做好三大点：假体的安置正确重建肱骨原有的长度置入过深会使三角肌力臂过短,致肩关节主动活动外展 90 以上的活动丧失置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良确保肱骨头准确的后倾结节的重建可靠的固定正确的位置肩袖的修补稳定盂肱关节将肱骨头紧紧的压迫在肩胛盂上，有效的肩外展有损伤到冈上肌然后缝合肱二头肌长头修复术后康复第一阶段：术后04周（最大保护期）第二阶段：术后56周（中度保护期）第三阶段：术后7周12周（最小保护期）康复治疗的注意事项肩胛下肌的问题被动旋外需轻柔主动旋内需要在6w后大小结节的愈合6周后看X线肩袖的修复肩袖愈合时间至
11、少12w全肩关节置换对于患者主动前屈功能无限制。第一阶段：术后04周（最大保护期）35天：拳泵上肢承重时，佩戴颈腕吊带肩关节被动活动，预防关节僵硬冰敷术后一周：肩关节钟摆运动（前后及两侧）在2周后前屈角度的目标是0至90度。第二阶段：术后56周（中度保护期）复查，肩关节愈合良好可肩关节主动活动前屈（健手带动患手、爬墙、划桌子）内收（患手触摸对侧耳朵）外展（划桌子）、内旋（手背拉毛巾）、外旋、后伸、上举、下压第三阶段：术后7周12周（最小保护期）恢复非负重的日常生活活动（刷牙、洗脸、梳头）肩关节主动运动：前屈、内外旋、外展（弹力带）X线骨折明显愈合后：可去除吊带 开始三角肌等长收缩（耸肩），肩袖
12、的肌力，预防肩关节肌肉废用性萎缩热敷20min第四阶段：术后12周后目标：进一步增强关节活动度及肌肉的力量和耐力手指爬墙主动助力平衡棍体操抗重力主动活动肩关节抗阻力训练弹力带训练鼓励游泳、跑步、散步中华创伤骨科杂志2011年1月13卷第1期肱骨近端骨折的治疗建议更积极的三阶段康复计划第一阶段02w悬吊2w、被动运动、钟摆运动、肘关节锻炼第二阶段36w主动助力运动active-assisted exercise第三阶段7w主动运动（等长收缩、等张收缩）更更积极的三阶段康复计划手术当天被动外展（肩胛骨平面）至90术后第一天被动、助力主动前屈肩关节术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋术后第四天，被动前屈达到100-120术后6w，X线提示大小结节的愈合，开始三角肌、肩袖肌“次最大等长收缩”、渐进抗阻等张收缩术后48小时冷敷术后第三天肩关节CPM的应用参考：中华护理杂志2008年4月第43卷第4期九院PPT美国美国约翰霍普金斯医学院翰霍普金斯医学院