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1、肝内周围型胆管细胞癌的影像特征及研究进展佛山市顺德区乐从医院 陈惠恩 肃静，上课了概 念肝内周围型胆管细胞癌（IHPCC）系指发生于肝内二级胆管（肝段）及其以下未稍胆管的胆管上皮细胞的肿瘤（腺癌）。Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma,ICC(Hepatocellular Carcinoma,HCC)Intrahepatic Peripheral Cholangiocarcinoma,IHPCCIHPCC的发生率胆管癌分为肝外胆管癌和肝内胆管癌（肝门型、周围型），占肝胆系统恶性肿癌的5%30%，其中IHPCC约占胆管癌的5%-10%。IHPCC占肝内
2、恶性肿瘤的3.25%10%。国内珠三角地区较为多发。美国、英国IHPCC的发生率上升较快（美国过去30年IHPCC 的发生率上升幅度达165%）。IHPCC的发生率存在着种族差异（西班牙人IHPCC的发生率为22/10万人,而黑人IHPCC的发生率为0.3/10万人）。IHPCC的大体病理日本肝癌研究会认为的IHPCC大体病理为孤立或多发的融合性肿块;肿块无包膜;质地坚硬，切面发白，坏死、出血少见，囊变罕见，可有卫星病灶。分为:肿块型（最多见）管周浸润型（浸润狭窄型,易误诊）管内型（腔内生长型，易漏诊，手术效果好）。亦有学者将其分为:乳头状型：乳头状型：最常见，呈乳头状灰白色或粉红色易碎组织。
3、向周围组织延 伸，伴胆管壁硬化。结结 节节 型：型：结节基底与胆管壁相连续，呈突向胆管远方的结节。硬硬 化化 型：型：灰白色的胆管壁广泛增厚，部分胆管发生闭塞、溃疡、炎症，与硬化性胆管炎鉴别困难。IHPCC的镜下所见IHPCC镜下病理可分为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤、纤维内瘤等，其中以管状腺癌最为多见。依据生物学活性可进一步区分为低分化癌、中分化癌和高分化癌。特点：聚集的肿瘤细胞存在于肿块的边特点：聚集的肿瘤细胞存在于肿块的边缘缘,大量的纤维基质位于肿块的中心区。大量的纤维基质位于肿块的中心区。IHPCC的病因和发病机理IHPCC的病因不明。中山医（1963
4、）流行病学调查认为与11种肝胆疾病相关，如：胆管结石（2.36%10%可发生）、炎症、寄生虫感染（肝吸虫、肝包虫等，国内多见）、硬化性胆管炎（国外多见）、先天性胆道闭锁、Caroli病、接触二氧化钍等。由于病因不明，其发病机理亦在探讨中。IHPCC的生物学特性IHPCC的生物学特性为沿胆管周围蔓延，浸犯神经、包绕血管、较早发生淋巴结转移。IHPCC的临床特点6070岁多发，男多于女（国内），或女多于男（日本大阪男性占肝癌的5%，女性占12%；泰国孔敬府男性为90%，女性为94%）。IHPCC缺乏典型的临床症状，主要有全身不适、腹痛、盆血、体重减轻、胆管炎、黄疸等。实验室检查：血清白旦白，CEA
5、、CA199超声能看到什么IHPCC的影像表现超声呈低、等或高回声的均质性肿块，边缘可以辨认。MR更精准IHPCC的影像表现MRIT1W1为混杂性低信号；T2W1为混杂性高信号，其中的坏死、囊变、粘液湖、扩张的小胆管为明显的高信号。增强早期为边缘轻度强化，晚期为进行性同心强化。MRCP：有利于显示扩张胆管的近端截断性或圆锥形改变（早期诊断？）。MRI的优势：显示肿瘤包埋血管、肿块中心的瘢痕、病灶周围的卫星灶及瘤内的扩张胆管具有较大优势。CT如何IHPCC的影像表现CT一 “多囊征多囊征”(约占约占70%-80%)单发或多发的融合状低密度占位性病变，中心见多发囊性更低密度区。80%有无强化囊性区
6、，为含有大量粘液的存活癌组织、凝固坏死、囊变、扩张胆管等；平扫边缘模糊（占90%，因无包膜且呈浸润性生长）。左叶多发（左叶：右叶=36：2）（因左叶胆管较迂曲，易发生胆汁淤积、结石等）。单发为主（70%），可见钙化（10-30%）及卫呈灶（10-20%）。患者，男，65岁 手术证实患者，男，58岁 活检证实IHPCC的影像特征CT二 边缘分叶征（占边缘分叶征（占30%-60%）病灶呈多发融合状，边缘呈分叶样改变(多源起源？）患者，男，60岁 手术证实患者，女，63岁 临床证实 恶性病程，无肝硬化，AFP-IHPCC的影像表现CT三边缘凹陷征（肝包膜回缩征，占边缘凹陷征（肝包膜回缩征，占10-2
7、0%）因胆管癌含大量的纤维组织，病灶位于肝边缘，纤维牵拉肝被膜内收。胆汁淤积胆汁性肝硬化局部肝体积缩小、内收。胆汁淤积肝血管受压肝组织血供肝萎缩。边缘凹陷征可见于血管内皮肉瘤、纤维板层型肝细胞癌、转移癌等。患者，男，77岁 临床证实患者，男，51岁 活检证实IHPCC的影像特征CT四 胆管包绕征（占胆管包绕征（占17.1%）癌细胞沿胆管侵犯，导致胆管阻塞或原有胆管疾病病灶内、外或远端胆管扩张（30-50%）。其中病灶近端胆管受阻，远端扩张的胆管行经病灶处受挤压而外移形成胆管包绕病灶的征象。此征具有诊断特异性此征具有诊断特异性。患者，男，58岁 活检证实患者，男，54岁 2000-7-3手术病理
8、：胆管乳头状腺癌患者，男，68岁 活检证实IHPCC的影像特征CT五 延迟强化征（占延迟强化征（占5980%）增强早期病灶无强化或边缘轻度强化，延时后呈向心性延迟强化（因中心区存在大量的纤维基质及散在的癌组织），分隔可强化。特点：早期边缘轻度强化（80%），延时向心性强化（59%-80%）。平扫动脉期门脉期平衡期延迟6 患者，女，85岁 2009-2-2 专家意见：厚壁型胆管癌平扫动脉期门脉期延迟8延迟15患者，女，53岁 2008-4-21 手术证实IHPCC的影像特征CT六 血管包绕征血管包绕征IHPCC易包绕血管，而较少形成静脉癌栓；易发生淋巴道转移。患者，女，63岁 2007-3-20
9、 临床证实患者，男，88岁，平扫动脉期门脉期平衡期临床证实患者，男，83岁 2006-11-10 临床证实患者，男，54岁，1994-1-23 临床证实 淋巴结转移表现特殊的肝内周围型胆管细胞癌平扫动脉期静脉期平衡期延迟4患者，男，73岁 2007-4-16 本院手术证实哪个是我？IHPCC的鉴别诊断肝细胞癌共性共性不同点不同点鉴别难点鉴别难点肝细胞癌肝细胞癌IHPCC恶性占位性病变中年较多发肝炎病史，肝硬化基础 AFP+大体病理：质软，出血、坏死、囊变多见；病灶坏死更彻底（密度更低）增强：快进快出，多血供。老年多见胆道结石、炎症、寄生虫病史CA199+、CFA+质硬，出血、坏死少见，囊变罕见
10、(凝固坏死+粘液,密度偏高），可见钙化慢进慢出,少血供 1、纤维板层型肝细胞癌2、硬化性肝细胞癌 3、肝细胞癌与胆管细胞癌并存 患者，男，28岁 2006-11-16，1个月后去逝平扫动脉期静脉期平衡期延迟4 临床证实：原发性肝癌患者，男，36岁 2003-10-26患者，女，58岁 2004-1-1患者，女，69岁，1999-3-28病理：肝细胞癌（中分化）病理：肝细胞癌（中分化）病理：肝细胞癌（低分化）病理：肝细胞癌（低分化）病理：肝细胞癌病理：肝细胞癌患者，男，39岁，2007-8-31 性质待查此后多家医院复诊“没事”，川北医学院活检“没事”平扫动脉期静脉期平衡期延迟4同一患者，200
11、8-5-3 肝细胞癌，AV双重供血？此后多家医院超声未见异常平扫动脉期静脉期平衡期延迟4同一患者，2009-3-23 原发性巨块型肝细胞癌平扫动脉期静脉期平衡期延迟42007-8-312008-5-32009-3-23肝细胞癌？川北医院活检“没事”？（专家意见：较典型肝细胞癌）专家意见：典型胆管细胞癌！09年5月失访多家医院超声“没事”？患者，男，55岁，2010217 胆管包绕征！平扫平扫静脉期动脉期静脉期静脉期患者，男，55岁临床证实：原发巨块型肝癌多发结石左叶扩张 快进快出癌栓癌栓平扫动脉期静脉期患者，男，47岁，201039 边缘凹陷征！原发巨块型肝癌快进快出 癌栓IHPCC鉴别诊断肝
12、脓肿共性共性不同点不同点鉴别难点鉴别难点肝脓肿肝脓肿IHPCC感染史，囊性区或蜂房影。感染症状，抗炎有效 簇形征（早期），蜂窝征（中期），环靶征（晚期）内壁光整，外有水肿带，气体征。增强早期病灶周围肝组织一过性密度增高；增强后病灶缩小（水肿区肉芽强化）；延时5-7分，壁持续强化。反复感染 CA199+“六大征象”无壁，无周围水肿带，可见钙化中心区延迟强化 1、脓肿形成早期（无包膜、液化，坏死不彻底）；2、胆管癌合并感染患者，男，78岁。2008-10-19发热2天,体温39，肝区压痛 肝脓肿！？平扫动脉期静脉期平衡期延迟4同一患者 2009-8-2 IHPCC!平扫动脉期静脉期平衡期延迟420
13、08-10-192009-08-02肝脓肿？临床证实：肝内周围型胆管细胞癌！患者，男，44岁，上腹痛，伴高热、寒战2天 半年内因肝脓肿3次行穿刺引流治疗边清，花边，坏死彻底，强化！患者，女，70岁，间歇发热、寒战4天 体温达40.3,WBC 16109 保守治疗2年后追访未见异常多囊，边清，坏死彻底患者，男，56岁，低热、乏力、上腹痛10天，经穿刺灌洗治愈双环，界清，坏死彻底IHPCC鉴别诊断肝转移癌共性共性不同点不同点鉴别难点鉴别难点肝转移癌肝转移癌IHPCC厚壁囊性，延时强化，可见钙化原发灶 多发为主 牛眼征 无强化坏死区多位于中心区肝胆道疾病史单发为主 “六大征象”无强化区常偏于一侧，可
14、见分隔强化，强化程度较低1、单发转移灶 2、少血供转移灶 3、坏死不彻底的转移灶患者，女，52岁。患者，男，53岁。CT检查后20天去世子宫内膜腺癌术后9个月（专家会诊意见：转移癌）。患者，女，52岁。患者，男，64岁。肺癌化疗后2年确认食道癌3个月IHPCC鉴别诊断肝海绵状血管瘤共性共性不同点不同点鉴别难点鉴别难点肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤IHPCC向心性延时强化，增强后病灶可缩小平扫边界较清楚，密度更均匀，早期边缘结节状、团块状强化；强化程度更高；晚期大部强化，中心无强化区（癜痕）小；强化持续时间长，“早出晚归”平扫边缘膜糊，密度欠均匀，边缘不规则环形强化；强化程度低；分隔样强化；无强化
15、区范围大，且分布不均；“晚出晚归”肝蔓状血管瘤平扫动脉期延迟3延迟10延迟21患者，男，76岁。2006-1-31 血管瘤!?平扫动脉期静脉期平衡期延迟4延迟6同一患者，同一患者，2006-8-4 血管瘤？胆管癌？血管瘤？胆管癌？平扫动脉期静脉期延迟7延迟11延迟16同一患者，同一患者，2007-2-4 胆管癌！胆管癌！?2006-1-312006-8-42007-2-4该患者2007年8月去世。专家意见：厚壁型胆管细胞癌血管瘤!？血管瘤？胆管癌？胆管癌！？IHPCC的鉴别诊断肝吸虫病共性共性不同点不同点鉴别难点鉴别难点肝吸虫病IHPCC肝边缘扩张胆管，呈簇状分布。沿肝边缘弥散性分布；囊状扩张
16、的胆管平扫边界较清；融合状病灶内不存在团块状占位性病变；无延时强化团块等。平扫边缘膜糊，密度欠均匀，边缘不规则环形强化；病灶内见团块影或不定形结构。IHPCC的早期病变；二者并发。病例1：患者，男，45岁。平扫+增强病例2：患者，男，56岁。病例3：患者，男，56岁。IHPCC的鉴别诊断其它病变炎性肉芽肿：表现多样，具有临床感染病史。未分化肉瘤：6-10岁多发;以CT表现为囊性，而超声表现为实性的不一致性为特征。IHPCC的研究进展关于发病机理胆管炎症、结石长期刺激胆管上皮不典型增生胆管癌 胆管壁细胞的DNA含量随着胆管上皮的分化程度的降低而升高，其中不典型增生细胞和高分化腺癌细胞的DNA含量
17、无显著性差别，说明胆管粘膜上皮的不典型增生是胆管癌的癌前病变。胆管结石的胆管上皮细胞中癌基因与抑癌基因全部激活，控制细胞生长的基因表达处于不稳定状态，而DNA的损伤修复过程没有有效地激活。IHPCC的研究进展（影像）分型Lee根据胆管扩张程度、胆管密度及胆管内是否出现肿块将IHPCC的CT表现分为5个亚型：型：CT显示小胆管扩张，大体病理显示单发 的胆管内肿块。型：CT在扩张的肝内胆管末端见到非高密度 肿块。型：CT见扩张胆管呈现高密度，未见肿块。外科标 本见胆管壁上有较多的小乳头状肿瘤。型：CT见扩张的肝内胆管末端有高密度肿块。型：CT见胆管显著扩张，其内有乳头状肿瘤。IHPCC的研究进展影
18、像表现IHPCC的通常表现：段或叶的胆管扩张;有或无胆管息肉样肿块;有不定型结构;并有较轻微的胆管高密度。有报道2例多血供的IHPCC（直径约2cm）。CT及 MR动态增强显示早期肿瘤的明显强化，可延迟强化（别于HCC）。病理见肿块内含大量的肿瘤细胞和少量的纤维间质。哪里逃！IHPCC的研究进展早期诊断IHPCC的临床表现、实验室检查缺乏特征，早期则更无征象可循，而IHPCC的CT表现具有一定特点，其早期表现亦有蛛丝马迹：如位于肝边缘的混杂性低密度病灶，伴有肝吸虫病、胆管炎的局限性胆管扩张等胆管疾病。患者，男，58岁，20047 本院手术：IHPCC2003-11-25平扫2004-7-28
19、平扫 2004-7-28 增强 广州：MR、CT、CDFI：没事，肝吸虫，待查I患者，男，49岁 1998-12-5（随访5年，失访）患者，男，50岁 1991-8-3 早期改变？1993-9-31993-10-71996-3-51996-5-31 患者，男，44岁 临床证实患者，女，84岁 2008-6-28（血管瘤）平扫动脉期静脉期平衡期延迟4延迟8延迟强化患者，女，84岁，2008-9-8 专家意见：肝内周围型胆管细胞癌平扫动脉期静脉期平衡期延迟4患者，女，84岁 2008-6-28（血管瘤?始终低密度！边缘向心性强化！）平扫动脉期静脉期平衡期延迟4延迟8多囊？胆管扩张？平扫动脉期静脉期平稳期延迟11静脉期MPR患者，男，55岁，2009-11-21 体检B超发现肝内占位性病变，手术病理：IHPCC 轴位胆管扩张？重建：胆管扩张！