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1、纤维支气管镜在ICU的应用内镜的发展史l l18531853年年 Desormeanx Desormeanx 内镜（内镜（endoscopeendoscope）l l18671867年年 A kussmanl A kussmanl 用用DesormeanxDesormeanx的内镜进行食的内镜进行食管检查管检查l l18971897年年 killiankillian使用食管镜成功的从气道内取出骨使用食管镜成功的从气道内取出骨性异物，被称为性异物，被称为“气管支气管镜之父气管支气管镜之父”l l19621962年年 池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检
2、查，开创了纤维支气管镜技术气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术l l现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用气管镜共用光导纤维束支气管镜远端的放大图像光导纤维束支气管镜远端的放大图像光导纤维束支气管镜远端的放大图像光导纤维束支气管镜远端的放大图像支气管镜示意图支气管镜示意图支气管镜示意图支气管镜示意图纤支镜构照图纤维支气管镜下的正常气管结构l l正常气管的结构：l l气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。l l全长：10-13cml l分段：颈、胸两部，横径比前后径大25
3、%，约15-20mml l支气管镜检的定位标志：气管隆嵴气管支气管的分段 气管支气 管分段图支气管支气管支气管支气管树图谱树图谱树图谱树图谱气管支气管的分段肺段支气管再往下分为细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管支气管镜下气管支气管的正常的表现会厌会厌声 门声门气 管隆 突右上叶右上叶尖段右上叶后段右上叶前段右中间干右中叶右下叶背段右基底干右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶后基底段左主支气管左上叶支气管左上叶上部（1）左上叶上部（2）左舌叶左下叶支气管左下叶背段左下叶基底干左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶后基底段支气管镜下气管支气管常见异常的表现气管食道瘘气管食道瘘适应症 诊断l l观察
4、喉、气管、支气管：了解损伤、咯血定位、明确肺不张原因、肿瘤诊断、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。l l支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白沉着症、肺泡出血。l l经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎适应症 治疗l l协助气管插管、换管、拔管l l吸除血块及浓稠分泌物l l去除支气管异物l l支气管胸膜瘘封堵l l气管狭窄扩张l l局部用药相对禁忌症l l不能纠正的凝血功能异常l l机械通气需要高PEEP时的TBLB。l l进食后l l心肺功能级不稳定气管导管尺寸l l支气管镜外径必须小于气管插管内径约支气管镜外径必
5、须小于气管插管内径约1-1.5mm1-1.5mml l在非插管病人仅占全部气管面积的在非插管病人仅占全部气管面积的1010 15%15%。l l5.7 mm 5.7 mm 纤支镜占纤支镜占9 mm9 mm气管插管面积的气管插管面积的40%40%l l占占 7 mm tracheal tube 7 mm tracheal tube的的66%66%。l l因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。外径。l l气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。回撤时，边缘锐利的导
6、管前端易损伤纤支镜。l l应使用润滑剂应使用润滑剂.4848机械通气设置l l术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。l l一般设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分的通气。l l带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。4949注意安全性?l l5.7mm 支气管镜通过8-mm内径气管导管截面积减少66%.l l吸气压升高l l高PEEPl l增加气压伤风险l l感染播散的风险纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具l l和普通病房的区别l l对象：多为气管插管患者 目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。l l内容重点：ICU内，尤其是气管插管患者的纤维
7、支气管镜操作ICU中纤支镜应用及并发症的防治操作注意事项 l l麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。l l先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧l l操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央l l操作过程始终密切关注生命征、血氧相关指标诊断方面应用l l肺部感染 l l肺部阴影：感染？肺部阴影：感染？非感染？非感染？l l 感染性病变感染性病变 细菌？细菌？真菌？真菌？l l获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BALBAL）l l 经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSBPSB）诊断方面应用l气管食管瘘诊断和
8、定位气管食管瘘诊断和定位l出血出血l评估气道损伤、气道梗阻的判定评估气道损伤、气道梗阻的判定治疗方面的应用l l纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管l l途径：经口、经鼻（男性途径：经口、经鼻（男性 7.57.5号，女性号，女性7 7号）号）l l优点：直视下保证安放部位的准确优点：直视下保证安放部位的准确l l禁忌症：呼吸暂停或者接近停止禁忌症：呼吸暂停或者接近停止l l安插双腔气管插管安插双腔气管插管安插双腔气管插管安插双腔气管插管l l更换气管插管更换气管插管更换气管插管更换气管插管l l解除大气道梗阻；
9、痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物堵塞、异物堵塞、异物堵塞、异物l l肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）操作并发症及其防治l l麻药过敏麻药过敏麻药过敏麻药过敏l l询问过敏史询问过敏史l l使用使用1%-2%1%-2%利多卡因，最大量为利多卡因，最大量为400mg400mg，多次小剂量追加，多次小剂量追加l l高浓度吸氧，保持
10、气道通畅高浓度吸氧，保持气道通畅l l肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪l l出血出血出血出血l l预防：预防：PLTPLT、凝血全套、做好麻醉、凝血全套、做好麻醉l l治疗：安静休息、肾上腺素局部注射、止血药治疗：安静休息、肾上腺素局部注射、止血药l l低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症l l高浓度吸氧、缩短检查时间高浓度吸氧、缩短检查时间操作并发症及其防治l l感染感染感染感染l l纤维支气管镜消毒纤维支气管镜消毒l l先健侧后患侧先健侧后患侧l l抗生素的使用抗生素的使用l l心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症l l询问有无心脏病史询问有无心脏病史l l心电
11、图心电图l l心电监护心电监护l l喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛l l原因：局麻不充分、局部刺激原因：局麻不充分、局部刺激l l防治：充分麻醉，减少刺激防治：充分麻醉，减少刺激l l 控制哮喘发作控制哮喘发作l l 给氧、解痉平喘、镇静、使用激素给氧、解痉平喘、镇静、使用激素l l气胸气胸气胸气胸几点思考：l l支气管镜操作的目的及时机：在肺部感染尚未控制的时候纤支镜的目支气管镜操作的目的及时机：在肺部感染尚未控制的时候纤支镜的目的更多是为了取得病原学依据，而不是冲洗、吸痰，应尽量减少纤支的更多是为了取得病原学依据，而不是冲洗、吸痰，应尽量减少纤支镜
12、操作可能引起的感染扩散的风险，只有在感染控制的情况下，这时镜操作可能引起的感染扩散的风险，只有在感染控制的情况下，这时可能有痰量增多，可考虑进行冲洗吸痰，而对于误吸的病人则必须早可能有痰量增多，可考虑进行冲洗吸痰，而对于误吸的病人则必须早期通过支气管镜通过支气管灌洗尽早把吸入物清洗干净，减少吸入物期通过支气管镜通过支气管灌洗尽早把吸入物清洗干净，减少吸入物对肺部的损伤。对肺部的损伤。l l消毒及无菌：消毒及无菌：1 1、从镜橱取出经过病房不严谨，在操用时再紧急消毒：、从镜橱取出经过病房不严谨，在操用时再紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身用纱布沾酒精擦拭镜身6868次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；
13、用次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。2 2、操作中的无菌：、操作中的无菌：最好有二人操作，一个人操作很难做到不污染。最好有二人操作，一个人操作很难做到不污染。l l对于紧急气管插管的病人在条件允许的情况下应尽早更换成更适合的对于紧急气管插管的病人在条件允许的情况下应尽早更换成更适合的气管插管或气管切开：一是因为紧急气管插管多为经口，口腔分泌物气管插管或气管切开：一是因为紧急气管插管多为经口，口腔分泌物未能得到及时的清理，易经插管带入气道，其二多为硬质管，容易对未能得到及时的清理，易经插管带入气道，其二多为
14、硬质管，容易对气管粘膜造成损伤。气管粘膜造成损伤。l l支气管镜检查吸痰为负压，可能会造成气道的一时性的陷闭，一是尽支气管镜检查吸痰为负压，可能会造成气道的一时性的陷闭，一是尽量减少操作及负压吸引的时间，二是如果病人呛咳反应可以的话应尽量减少操作及负压吸引的时间，二是如果病人呛咳反应可以的话应尽可能利用这一点，三是操作完后可给予适当的可能利用这一点，三是操作完后可给予适当的PEEPPEEP或鼓肺操作以利于或鼓肺操作以利于肺泡的复张肺泡的复张l l冲洗液及局麻药等的温度对气道的影响：冷刺激可能诱发支气管痉挛。冲洗液及局麻药等的温度对气道的影响：冷刺激可能诱发支气管痉挛。l l吸痰的技巧：对于有呛
15、咳反射的病人通过有意识的碰触支气管分叉处吸痰的技巧：对于有呛咳反射的病人通过有意识的碰触支气管分叉处引起病人的呛咳是把深部痰液排出的最好办法引起病人的呛咳是把深部痰液排出的最好办法l l经支气管镜引导插管技巧：减少医源性带入性污染及减少损伤经支气管镜引导插管技巧：减少医源性带入性污染及减少损伤 ，选择，选择适当型号的气管导管，在进入声门时做好鼻腔及口腔的清洁吸引，插适当型号的气管导管，在进入声门时做好鼻腔及口腔的清洁吸引，插入时动用应轻柔。入时动用应轻柔。l l气囊上方的管理：可以对气囊上方气道有一个直观的了解，而且清洁气囊上方的管理：可以对气囊上方气道有一个直观的了解，而且清洁更为彻底。另外气管切开导管及气管导管可考虑更换得勤快些可能更更为彻底。另外气管切开导管及气管导管可考虑更换得勤快些可能更利于气囊上方的管理，但也应注意避免气道的损伤。利于气囊上方的管理，但也应注意避免气道的损伤。