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1、糖尿病及胰岛素制剂内容提要 糖尿病概述 胰岛素制剂12什么是糖尿病？胰岛素绝对或相对不足引起的以高血糖为特征的一种代谢紊乱性疾病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭。急性并发症：高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒慢性并发症：动脉粥样硬化，皮肤真菌感染、急性细菌性感染糖尿病流行病学现状国际糖尿病联盟（IDF）报道 2007年全球DM患者2.46亿 每年新发700万患者 估计2025年全球DM患者人数将达3.8亿糖尿病的诊断标准症状症状+随机血糖随机血糖11.111.1mmol/Lmmol/L或或FPG7.0 mmol/LFPG7.0 mmol/L或或OGTTOGTT中中2 2h PG
2、11.1 mmol/Lh PG11.1 mmol/L 说明说明:达到上述任何一条都可诊断糖尿病，达到上述任何一条都可诊断糖尿病，症状不典型者，必须以后再用上述症状不典型者，必须以后再用上述 3 3条标准中的任何一条再次证实条标准中的任何一条再次证实糖尿病的分类 1型糖尿病（胰岛-细胞受损导致胰岛素分泌绝对 不足和缺乏）2型糖尿病（非胰岛素依赖糖尿病）妊娠期糖尿病 其他特殊类型糖尿病糖尿病是怎么产生的 遗 传传 环环？境境糖尿病糖尿病糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全阐明，总的认为，遗传因素及环境因素共同参阐明，总的认为，遗传因素及环境因素共同参与其
3、发病过程与其发病过程。一型糖尿病：自身免疫系统攻击细胞不能够分泌足够的胰岛素一型糖尿病（多发生于青少年）受损二型糖尿病：怎么治疗糖尿病?1920192019301930194019401950195019601960197019701980198019901990200020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1946 NPH 1946 NPH 胰岛素胰岛素1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素到到19871987第一支人胰岛素问世，并于同年第一支人胰岛素问世，
4、并于同年应用于人，因为与人的天然胰岛素氨基应用于人，因为与人的天然胰岛素氨基酸序列完全相同，所以抗原性大大降低。酸序列完全相同，所以抗原性大大降低。从动物胰岛素到人胰岛素是胰岛素历史从动物胰岛素到人胰岛素是胰岛素历史的极大进步，之后动物胰岛素时代终结。的极大进步，之后动物胰岛素时代终结。胰岛胰岛素素胰岛素治疗糖尿病 人体胰腺细胞分泌 体内唯一能降低血糖的物质 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围 胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门 糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，糖尿病均存在胰岛素不足，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要
5、补充胰岛素因此需要补充胰岛素胰岛素的药理作用1.糖代谢：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存；促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖2.脂肪代谢:增加脂肪酸和葡萄糖的转运，促合成，抑分解 游离脂肪酸和酮体3.蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促合成，抑分解4.加快心率，增加心肌收缩力，减少肾血流5.促进钾离子转运进入细胞，降低血钾胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖
6、尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。胰岛素的种类根据胰岛素来源分类根据胰岛素来源分类牛胰岛素牛胰岛素猪胰岛素猪胰岛素人胰岛素人胰岛素牛胰岛素：牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担
7、以轻松负担猪胰岛素：猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐较贵。进口的胰岛素均为人胰岛素。国内日前也渐渐开始具有生产人胰岛素的能力了。开始具有
8、生产人胰岛素的能力了。按按按按作用时间分类作用时间分类作用时间分类作用时间分类超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌）、赖脯胰岛素（优泌乐）乐）短效胰岛素短效胰岛素（可溶性可溶性人人胰岛素胰岛素）诺和灵诺和灵R、优泌林优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R中效中效胰岛素胰岛素低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵诺和灵N长效胰岛素长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）（甘精胰岛素）各类预混胰岛素比较各类预混胰岛素比较商品名商品名
9、成分成分诺和灵和灵 30R 30R30%30%可溶性可溶性中性人胰中性人胰岛素素及及70%70%低精蛋白低精蛋白锌人胰人胰岛素素混混悬液。液。诺和灵和灵 50R 50R50%50%可溶性可溶性中性人胰中性人胰岛素素及及50%50%低精蛋白低精蛋白锌人胰人胰岛素素混混悬液液诺和和锐303030%30%可溶性可溶性门冬胰冬胰岛素素及及70%70%精蛋白精蛋白门冬胰冬胰岛素素优必林必林70/3070/3030%30%常常规胰胰岛素素，70%70%中效胰中效胰岛素素优泌泌乐252525%25%赖脯胰脯胰岛素素 ，75%75%精蛋白精蛋白锌赖脯胰脯胰岛素素 优泌泌乐505050%50%赖脯胰脯胰岛素素
10、，50%50%精蛋白精蛋白锌赖脯胰脯胰岛素素甘舒霖甘舒霖30R30R30%30%甘舒霖甘舒霖R R，70%70%甘舒霖甘舒霖N N甘舒霖甘舒霖50R50R50%50%甘舒霖甘舒霖R R，50%50%甘舒霖甘舒霖N N各种胰岛素注射时间胰胰岛素种素种类注射注射时间，频度度速效餐前0-10min，tid短效餐前30min,tid中效睡觉前,qn长效一天中任何时间(每天任何时间）qd预混餐前，bid不同胰岛素作用时间对比不同胰岛素作用时间对比0 020204040606080801001000 0303060609090Time(mins)Time(mins)第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间
11、(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 mU/LmU/L胰岛素分泌的正常生理状态 胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激，在0.5-1 分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟 出现。正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素胰岛素血糖血糖早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间各类胰岛素的使用 不
12、同的胰岛素其起作用的时间和维持的时间不同。短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而DM一天里血糖最高的一般三餐后。基础胰岛素的使用启启动睡前或早餐睡前或早餐长效胰效胰岛素素睡前中效胰睡前中效胰岛素素计量：量：10u10u或或0.2u/kg0.2u/kg增增/减减量量每每3 3天增加天增加2u2u直到直到FBGFBG达达到到3.89-7.22mmol/l3.89-7.22mmol/l监测继续用用药方案，每方案，每3 3个月个月检查HbA1
13、cHbA1c如果如果发生低血糖事件生低血糖事件或者或者FBG3.89mmol/l,FBG60u60u则减减少少10%10%剂量。量。理想的基础胰岛素 作用平稳无峰值 药代动力学与胰岛素泵类似 作用重复性好 血糖控制好；低血糖更少，安全 作用24小时，每天注射1次，注射方便 治疗满意度高，患者容易接受胰岛素使用方案胰岛素不良反应1、低血糖症 最常见 严重可致休克，甚至死亡2、过敏反映3、胰岛素抵抗4、脂肪萎缩胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感 烦躁症状 使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食 含糖食物 无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖 食物人胰岛素的局限性人胰
14、岛素的局限性生理性的胰岛素分泌模式-进餐后胰岛素的快速分泌-作用曲线平缓，无明显的作用高峰，维持稳定的、可预测的基础胰岛素水平人胰岛素的局限-不能模拟生理性胰岛素分泌模式-可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射，患者依 从性差-低血糖风险高胰岛素类似物胰岛素类似物 未来的希望未来的希望 胰岛素类似物克服了基因合成人胰岛素的缺陷，让患者可更安全地血糖达标诺和锐诺和锐 更好的模拟餐时胰岛素分泌更好的模拟餐时胰岛素分泌0 01010202030304040505060607070060006000900090012001200150015001800180021002100240024000300030
15、006000600胰岛素胰岛素(mU/l)(mU/l)一天的时刻一天的时刻晚餐晚餐NPHNPH早餐早餐午餐午餐生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌(平均值平均值)皮下注射诺和锐皮下注射诺和锐+NPHNPH模拟生理性胰模拟生理性胰岛素分泌岛素分泌进餐进餐胰岛素给药方式的发展胰岛素给药方式的发展一种新的注射给药方式一种新的注射给药方式:INS泵泵 通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式。俗称“人工胰腺人工胰腺”。维持血液中维持血液中INSINS水平水平 缩短控制高血糖的时间缩短控制高血糖的时间 减少低血糖发生，减少低血糖发生，减轻病人多次皮下注射减轻
16、病人多次皮下注射INSINS的痛苦的痛苦 INSINS泵是强化治疗的最佳手段泵是强化治疗的最佳手段胰岛素肺部吸入制剂胰岛素肺部吸入制剂-EXUBERA-EXUBERA辉瑞、万安特以及辉瑞、万安特以及Nektar 共同研发共同研发于于2006.1.27被被FDA批准批准一种作用快的胰岛素干粉吸入剂一种作用快的胰岛素干粉吸入剂适用于餐前给药，其胰岛素吸收具适用于餐前给药，其胰岛素吸收具 有速效化的特征有速效化的特征 人类摆脱注射痛苦的脚步永不停止，非注人类摆脱注射痛苦的脚步永不停止，非注射胰岛素是一个发展方向，目前全球大企业争射胰岛素是一个发展方向，目前全球大企业争相研发非注射胰岛素，谁事先占领非注射器胰相研发非注射胰岛素，谁事先占领非注射器胰岛素市场，谁是糖尿病治疗的领跑者，谁是市岛素市场，谁是糖尿病治疗的领跑者，谁是市场的赢家。场的赢家。谢 谢