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1、肿瘤化疗的护理肿瘤化疗的护理目录v化疗的概念v化疗药物的分类v化疗的毒副反应v肿瘤患者常见症状的护理v化疗静脉的管理化疗的概念v肿瘤化学治疗，简称肿瘤化疗，是指用药物来治疗恶性肿瘤。化疗药物的分类类别作用机制药品细胞毒类药物作用于DNA化学结构的药物烷化剂：氮芥、环磷酰胺、噻替哌、亚硝尿类和甲基磺酸脂类（白消安）铂类化合物：顺铂、卡铂和草酸铂丝裂霉素多柔比星、表柔比星、吡柔比星影响核酸合成的药物二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤、培美曲塞胸腺核苷合成酶抑制剂：氟尿嘧啶、卡培他滨嘌呤核苷合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤、硫鸟嘧啶核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷、吉西他滨作用于核酸转录
2、的药物放线菌素D、阿克拉霉素、光辉霉素作用于拓扑异构酶抑制剂依立替康，拓扑替康、羟洗漱间；依托泊苷、替尼泊苷其他细胞毒药L-门冬酰胺酶主要作用于有丝分裂M期，干扰微管蛋白合成的药物紫杉类、长春碱类、高三尖杉脂碱化疗药物的分类类别作用机制药品激素类抗雌激素三苯氧胺、托瑞米芬、依西美坦芳香化酶抑制剂氨鲁米特、福美斯坦、来曲唑、阿那曲唑孕激素甲孕酮、甲地孕酮性激素雄性激素：甲基睾丸酮、丙酸睾丸酮雌激素：乙烯雌酚抗雄激素氟他胺黄体生成素释放激素激动剂/拮抗剂戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林生物反应干扰素白细胞介素-2胸腺肽类单克隆抗体利妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗贝伐单抗化疗药物的分类类别作用机制药品其他细胞分
3、化诱导剂维甲类和亚砷酸等细胞凋亡诱导剂新生血管生成抑制剂恩度表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙等基因治疗瘤苗辅助药升血药粒细胞集落刺激因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-11、重组人红细胞生成素止吐药恩丹西酮、盐酸格拉司琼镇痛药阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、曲马朵、吗啡、芬太尼透皮贴剂抑制破骨细胞药物双磷酸盐：帕米磷酸二钠、唑来磷酸化疗的毒副反应v局部毒副反应v胃肠道毒副反应v骨髓抑制v心脏毒性v泌尿系统毒性v肝脏毒性v神经系统毒性v其他重要毒副反应局部毒副反应v输液过程中出现的肿胀及急性烧灼痒痛。v外渗液体在注射部位聚集形成硬结；重者出现簇疱疹及大水疱；随后出现溃疡或大斑块，
4、其下方常见广泛组织坏死。v溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂，其外周的红斑肿胀持续数周。v关节僵硬、活动受限、神经病变及受累部位灼痛。v其他病理表现v“静脉怒张”反应v延迟的局部反应鉴于应用丝裂霉素化疗的患者，在日晒后出现皮肤毒性反应；“回忆反应”见于应用阿霉素、丝裂霉素的患者。胃肠道毒副反应v恶心和呕吐v粘膜炎骨髓抑制v先出现白细胞减少，尤其是粒细胞下降，然后出现血小板减少；v当血小板少于50109/L时会有出血的危险；v当血小板低于10109/L时易发生中枢神经系统、胃肠道及呼吸道出血；v严重骨髓再生障碍时，易继发感染和出血。心脏毒性v轻者可无症状，仅心电图表现为心动过速、非特异性ST-
5、T段改变，QRS电压降低。窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号。v重则心悸、气短、心前区疼痛、呼吸困难，临床表现如心绞痛，还可以出现心肌炎、心肌病、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗死。v心电图可以显示各类心律失常，如室上性心动过速、室性或房性期前收缩、心房纤颤等。泌尿系统毒性v肾脏毒性v出血性膀胱炎v尿酸性肾病肝脏毒性v乏力v食欲不振v恶心、呕吐v肝脏肿大v血清转氨酶、胆红素升高v重则出现黄疸，甚至急性肝萎缩肺毒性v肺炎/肺纤维化v急性过敏反应v非心源性肺水肿神经系统毒性v阿糖胞苷v左旋门冬酰胺酶v甲氨蝶呤v小脑毒性v脑病v脊髓毒性v脑血管病变v神经病学改变v精神病学改变v急性神经毒性
6、v亚急性毒性v慢性神经毒性神经系统毒性v长春碱类v顺铂v环磷酰胺、异环磷酰胺v泰素（紫杉醇）v外周神经病变v自主神经病变v脑神经麻痹v中枢神经系统症状v视神经病变v癫痫和皮层盲v耳毒性v脑病v锥体外系症状v痛觉v温度觉其他重要毒副反应v过敏反应v皮肤毒性v脱发v生殖系统毒性v免疫系统功能抑制v来年可继发第二个肿瘤肿瘤患者常见症状的护理 恶心、呕吐 便秘、腹泻 疼痛 凝血功能障碍 疲劳 恶性积液 口腔合并症 上腔静脉症候群恶心、呕吐的护理v 评 估了解患者的病史，通过患者以前的经历来预测或评估患者恶心、呕吐的可能性。另外详细评估患者是否存在焦虑及其他心理问题。给药时间及注意事项尽可能睡前给药，口
7、服药物分次餐后服用或睡前服。及时准确给予止吐药物，必要时使用镇静药物辅助治疗。恶心、呕吐的护理创造良好的心理、生理环境 饮食原则及营养支持时刻保持病房干净、整洁、无异味、无不良刺激，可以指导患者聆听音乐或做渐进式肌肉放松、冥想。1.选择碱性、固体或酸味食物有助于控制恶心症状。2.少量多餐，每天46餐。3.避免进食易产气、含油脂或辛辣食物4.鼓励患者进食高营养、高热量的饮食，多喝水。5.营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内外营养支持治疗。疼痛的护理癌症疼痛的给药护理癌症疼痛的非药物治疗患者自控镇痛的使用及护理癌症疼痛的给药护理v非阿片类药物的不良反应的处理非甾体类抗炎药物最常见的不良反应
8、是胃肠道反应，长期用药可能出现消化不良、烧心、恶心、腹泻、便秘、腹胀及腹痛。长期大剂量服用可能引起消化道出血或溃疡、其次可影响血小板聚集和肝肾功能衰竭。严格掌握禁忌症，并密切观察药物的不良反应癌症疼痛的给药护理v阿片类药物常见的不良反应及处理便秘恶心、呕吐镇静尿潴留多饮水，进食富含纤维素的食物，多活动。遵医嘱服用缓泻剂，必要时灌肠。用药第一周内同时给予胃复安等止吐药物预防，初次使用剂量不宜过高，调整以原有剂量的25%50%的幅度增加使用阿片类药物的同时尽量避免使用镇静剂。癌症疼痛的非药物治疗v创伤性非药物疗法v物理疗法v社会心理干预患者自控镇痛的使用及护理v根据PCA泵种类不同，注药方法也有所
9、同。v使用PCA泵前评估患者的疼痛强度并记录。疲劳的护理v信息支持v疲劳的评估：如视觉模拟量表（VAS）、数字量表（NRS）或利克特量表（Likert Scaling）、多维疲劳问卷（MFI-20）、职业疲劳问卷（SOFI量表）、疲劳症状问卷（FSI量表）、简易疲劳量表（BFI）v行为放松技巧v音乐治疗v有氧运动v睡眠的管理v饮食的调养口腔合并症的护理v一、健康指导：v1、保持口腔黏膜湿润：经常用清水漱口；使用加湿器；使用唾液替代品。v2、保持口腔和牙齿清洁：饭后30分钟和睡前刷牙；每餐后去掉假牙和连接体，清洁口腔；避免使用含有酒精和柠檬甘油的口腔清洁用品；如果血小板计数20000/mm,轻轻
10、用软棉擦拭牙齿防止出血；必要时使用局麻药或局部抗真菌要覆盖于清洁的口腔内。v保持口腔黏膜完整：将维生素E胶囊刺破涂于口腔黏膜或破损处；用一片硫糖铝加到15ml水中调成浆状，含漱并吐掉，34次/天；如果有黏膜出血，局部使用凝血酶，去掉假牙或矫正器。口腔合并症的护理v二、饮食指导v1、避免进食粗糙、尖锐、辛辣、酸性食物。v2、避免过冷、过热的食物。v3、避免柑橘类饮料或食物。v三、止痛v1、2%的利多卡因凝胶：515ml；视需要每24小时含漱并吐掉。v2、盐酸达克罗宁溶液：黏膜用药浓度为1%，每次用量10ml；喷雾剂浓度为0.5%，每次用20ml，根据需要每24小时含漱并吐掉。v3、溃疡散便秘的护
11、理v指导患者定时服用缓泻药物。v给予饮食指导，指导患者做合理的饮食调整。v如有答辩干结造成肛裂，指导患者每次便后清洁肛口皮肤，避免造成感染。v增加可使大便柔软的食物，如香蕉、富含纤维素的蔬菜。v逐渐增加富含膳食纤维的食物，但不可以过快，以免造成腹痛和腹泻。v逐渐增加运动量。腹泻的护理v护理措施v1、指导患者记录大便的量和次数并汇报某些危及生命的症状。v2、协助患者保持皮肤完整：如便后清洗肛门并擦干；用防潮软膏；温水坐浴每4小时一次；尽可能将骶尾部暴露于空气中。腹泻的护理v饮食及健康指导v1、进食少渣饮食。v2、摄入一些能增加大便固形物的食物。v3、增加液体摄入，约3000ml/d。v4、少量多
12、餐进食，保持食物温度，忌生冷。v5、对于乳糖不耐受的患者要吃不含乳糖的食物。v6、喝含葡萄糖的饮料v指导患者及家属，出现下列症状时立即就医：v1、发热或寒战v2、口渴、脉速v3、眩晕伴或不伴心悸v4、严重的腹痛凝血功能障碍的护理v控制出血v预防出血v健康指导恶性积液的护理 恶性积液恶性胸腔积液 恶性腹水 恶性胸腔积液的护理v1、评估呼吸形态：观察呼吸的形式，速度与幅度，有无呼吸急促、呼吸困难的症状。v2、减少患者的活动：促进并维持患者的呼吸，采取半卧位，增加心输出量，促使肺扩张，遵医嘱给予吸氧，必要时使用药物减轻患者的焦虑和疼痛，降低需氧量。v3、胸腔内用药后注意检测药物的反应，发现一常情况及
13、时与医生联系。v4、穿刺结束后记录胸水的量及外观，并监测患者的生命体征且观察有无咳嗽、咳血、气胸、皮下气肿等并发症的发生。v5、评估积液再生的速度，做好出入量的记录。v6、提供安静舒适的环境，保持室内空气湿润。恶性腹水的护理v1、嘱咐患者注意休息，减少活动，维持舒适的体位，以减轻呼吸困难。v2、指导患者在饮食上注意补充足够的蛋白质、适量的高糖与脂肪。根据腹水量适当限制钠盐及水分的摄入。v3、定期测量体重及腹围并记录，每日记录出入量。使用利尿剂时应注意监测电解质的变化。v4、腹腔引流结束后正确记录腹水量、颜色和性质，观察有无不良反应。上腔静脉症候群的护理v保持呼吸道通畅v监测水、电解质平衡v监测
14、生命体征和意识水平v尽量避免在指趾端进行倾入性和压迫性的操作，尤其是右上肢要避免测量血压、静脉穿刺、戴戒指和穿紧身衣。v缓解焦虑v药物干预v教育需求的评估化学治疗静脉的管理v化学治疗静脉的评估与选择v化学治疗给药的准备v化学治疗药物外渗的处理v境外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用化学治疗静脉的评估病程：化疗疗程（）化疗药物使用的既往史（）每一次化疗静脉使用：外周静脉（）次；中心静脉（）次。目前外周静脉情况：充盈 一般 不充盈 弹性好 一般 弹性差 粗 一般 细 通畅+正常 不通畅 颜色+正常 异常v最佳静脉的条件：有完整、弹性的皮肤支持。血管柔软、粗直，富有弹性，易于触及，充盈良好且不
15、易滑动。化学治疗静脉的选择v持续静脉给药建议选择中心静脉v对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉v临床上试用的新药一期临床实验表明对外周静脉有刺激性，建议选择中心静脉v其他药物可以选择外周静脉，推荐使用静脉留置针v在静脉化疗中尽量避免使用钢针进行静脉穿刺化学治疗给药的准备v一、化疗的健康指导：v1、化疗前信息的提供v2、化疗中的指导v3、化疗后静脉护理的注意事项v二、化疗前护士需要确认的事项v1、了解患者是否签署化疗知情同意书v2、了解患者血液检查结果v3、仔细核对医生的化疗处方，包括患者姓名、床号，所用化疗药物的名称、给药剂量、时间、次数、速度和方法。v4、了解使用药物的代谢途径、排泄途径
16、和副作用。v5、了解患者药物过敏史及是否使用过生物制剂v 6、准备药物外渗所需用物，掌握所使用药物外渗后的处理方法。给药方法 分类分类 药物名称药物名称 简写简写 溶剂溶剂 输注时间输注时间 注意事项注意事项 烷 环磷酰胺 CTX 生理盐水（NS）80100滴 化 100ml或NS40ml 或静脉冲入 剂 异环磷酰胺 IFO NS1000或林格 4h 0、4、8h冲入美司纳 1000ml 抗 氟尿嘧啶 5-FU 5%葡萄糖注射液 4 6h 或使用 慢滴 （GS）500或750ml 持续化疗泵 甲 吉西他滨 GEM NS100ml 30min 氨蝶呤 MTX 5%GS25ml或 1h 内肌内注射
17、 快速滴入 代 NS23ml 甲氨蝶呤 MTX 5%GS500ml 4 6h 慢滴、肌注CF解救 谢 （大剂量）6h12次v 阿糖胞苷 NS或5%GS250500ml 80100滴 给药方法分类分类 药物名称药物名称 简写简写 溶剂溶剂 输注时间输注时间 注意事项注意事项 抗 阿霉素 ADM 注射用水溶解后+NS 快速滴入 防止外渗 100ml5%GS100ml 生 表阿霉素 EPI 同上 同上 同上 吡喃阿霉素 THP 同上 同上 同上 素 米托恩醌 MIT NS或5%GS100ml 30min 更生霉素 ACD NS250ml 1h 避光输注 足叶乙苷 VP-16 NS或5%GS250ml
18、 80100滴 去甲长春花碱 NVB NS100ml 快速滴入 防止外渗 植 紫杉醇 PTX NS或5%GS500ml 3h 观察过敏反应心电监护 泰素帝 NS或5%GS100250ml 1h 依立替康 CPT-11 NS或5%GS500ml 90min 乙酰胆碱综合征延迟性腹泻 物 拓扑替康 TPT 注射用水溶解后+NS或 30min 5%GS250ml 长春新碱 VCR NS1020ml 静脉冲入 药 羟基喜树碱 CPT NS或5%GS500ml 80100滴 给药方法分类分类 药物名称药物名称 简写简写 溶剂溶剂 输注时间输注时间 注意事项注意事项 顺铂 PDD NS100ml 8010
19、0滴 杂 卡铂 CBP 5%GS250500ml 80100滴 奥沙利铂 L-OHP 注射用水或5%GS 2h 禁止使用冷水和食用冷食冷饮 类 溶解+5%GS500ml 禁止吸入冷空气 氮希咪胺 DTIC NS250500ml 80100滴 避光输注 生 美罗华 NS稀释1mg/1ml 68h 500mg/h1h;100mg/h第26h，物 常用NS1000ml 心电监护观察过敏反应。治 赫塞酊 NS溶解21mg/ml+90min(3周 首次用药观察6h 疗 NS250ml 1次）30min (1周1次）增 甲酰四氢 CF NS250ml 2h 使用 5FU化疗泵时，关闭化 敏 叶酸钙 疗泵
20、剂 博宁 NS1000ml 6h 化学治疗药物外渗的处理v外渗药物的分类：外渗药物的分类：v 1、发疱性：如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、氮芥、长春新碱、长春瑞滨、长春地辛等。v 2、刺激性：如卡氮芥、氮希咪胺、足叶乙苷、鬼臼噻吩苷等。v 3、非发疱性：如环磷酰胺、噻替哌、甲氨蝶呤、博来霉素、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托恩醌、门冬酰胺酶等。化学治疗药物外渗的处理v药物外渗的原因：v 1、解剖因素：血管硬化、血管脆性增大，管腔变小、血流减慢。v 2、生理因素：静脉压升高、上腔静脉压迫综合征或静脉回流受阻及手术后上肢水肿。v 3、药物因素：局部组织损伤、与药物外渗量接触时间较长。v 4、静脉注射部
21、位：避免在关节处、神经和肌腱较多的部位注射。v 5、医源性因素：应避免在同一部位反复穿刺。化学治疗药物外渗的处理v药物外渗的预防：v1、化疗前应给识别和了解所输入药物的性质，对局部和静脉的刺激程度。v2、输入化疗药物应该由受过专业的培训或取得化疗专科证书的护士来执行。v3、用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。v4、正确的评估静脉，合理选择静脉产次的部位。v5、在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，由另外一名护士确认被穿刺的静脉正常后方可注药。化学治疗药物外渗的处理v药物外渗的预防：v6、给药过程中不断观察静脉情况，并询问患者穿刺有无疼痛和烧灼感。v7、通过茂菲滴管给药时不要施加压力，液面较低
22、时用一手捏住茂菲滴管下方，一手推注给药，自然输入后重复以上操作。v8、如果输入多种药物时，应该先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释量较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。v9、患者了解药物外渗的症状，主动参与早期的观察，对外渗的预防能起到积极的作用。化学治疗药物外渗的处理v药物外渗后的处理原则：v1、立即停止输入，尽量回抽。v2、更换输液器，输入生理盐水。v3、抬高患肢；局部冷敷或冰敷，时间为24小时左右。v4、外敷清热解毒药膏。v5、局部封闭常用药物：生理盐水510ml+利多卡因2ml+地塞米松1ml。v6、有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂，
23、应采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可用高渗生理盐水纱布湿敷，上面覆盖透气的溃疡贴。v7、如果有严重的局部组织损伤或坏死，可请外科会诊，做清创处理。经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用vPICC的应用指征：v一、适应征v1、有缺乏外周静脉通道的倾向。v2、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌。v3、需输注刺激性药物。v4、需输注高渗性或粘稠性液体。v5、需要反复输血或血制品，或反复采血。v6、需要使用输液泵或压力输液。v7、需要长期静脉治疗。v8、同样适用于儿童。经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用vPICC的应用指征：v禁忌征v1、预插管途径有感染源。v2、预插管途径有外伤史、血管外
24、科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史。v3、不能确认外周静脉。v4、有严重的出血性疾病。v5、患者顺应性差。经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用v应考虑的患者状况：v1、心脏疾病/水肿 静脉不明显、刺激性心血管药物、液体过剩。v2、糖尿病 神经系统、高危感染。v3、肿瘤 化疗、白细胞记数减少。v4、免疫抑制 感染机率增加。v5、脱水 血容量减少。v6、乳癌术后 循环受阻。v7、肾透析 血透搭桥。v8、肥胖 静脉过深或过浅。v9、瘢痕静脉 硬、滚动。v10、患者的心理准备。经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用v风险评估：v1、感染 年龄、疾病、药物、营养不良、住院日延长或长期疾病
25、。v2、凝血机制紊乱 血小板计数、抗凝治疗等。经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用v穿刺限制：v1、乳癌根治术后术侧手臂v2、动静脉瘘v3、瘢痕静脉v4、静脉完整性v5、皮肤完整性v6、肥胖v7、脱水经外周置入中心静脉导管在癌症治疗中的临床应用vPICC的优势：v1、降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸。v2、减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适。v3、保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路。v4、特别有助于高危和免疫抑制人群。v5、感染发生率3%。v6、可有护士操作。v7、适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液者。PICC与CVC的比较v项目 PICC CVCv穿刺部位 外周静脉
26、 颈内、锁骨下静脉v感染率（每千个留置日）3%2630%v操作者 经过培训的医生/护士 医生v穿刺难易 可见血管，成功率高 盲穿，成功率低v穿刺并发症 少、无危险 易出现血气胸误伤动脉v留置时间 7天1年 12周v选择血管要求 肘部静脉良好 无特殊v穿刺时患者体位 上臂外展90余无特殊 仰卧头低脚高位v适应征 稳定状态输液 重症急诊患者v流速 较慢（不使用输液泵）较快 穿刺静脉的选择v1、首选静脉：贵要静脉管径直、粗，静脉瓣少。当手臂与躯干位置垂直时，为最直和最直接的途径，90%的PICC放置于此静脉。v2、次选静脉：肘正中静脉管径粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应于静脉穿刺前确认定位。
27、v3、第三选择：头静脉管径前粗后细，且高低起伏，进入腋静脉处有较大角度，引起推进导管困难或导管异位。v穿刺点的位置在肘关节下两横指处进针。由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺。PICC置入操作的程序v1、核对医嘱以及患者签署同意书。v2、向患者简单介绍PICC导管的用途以及操作程序教育。v3、准备用物：皮尺、止血带、PICC穿刺套件、无菌手套、酒精、碘伏、生理盐水、20ml注射器、静脉穿刺包、10cm12cm透明贴膜、脱敏胶布、无菌剪刀、PICC置入的操作步骤1、选择穿刺点2、测量导管置入长度3、建立无菌区4、预冲导管5、穿刺点消毒6、扎上止血带，使静脉膨胀。7、更换无菌手套
28、，并用生理盐水冲掉手套上 的滑石粉。8、铺孔巾，暴露穿刺部位。9、实施静脉穿刺PICC置入的操作步骤10、取出穿刺针 15、安装连接器11、插入并推进导管 16、抽回血和冲管12、撤回插管鞘 17、导管固定13、撤出支撑导丝 18、确定位置14、修正导管长度 19、穿刺后记录使用PICC时所遇到的问题v穿刺时并发症：送管困难；导管异位；渗血、血肿；心律失常。v留置时并发症：机械性静脉炎；穿刺点感染；导管阻塞；血栓形成/血栓栓塞；纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成。v常见异常问题：回抽困难；导管破损；液体从穿刺点处渗漏；导管置入后的自发移位。美国的静脉治疗护士v1、角色v2、认证的目的v3、申请的条件v4、考试核心内容v5、认证的益处v6、3小时全国性考试，认证有效期3年v7、经继续教育获得重新认证的选择谢谢 谢谢