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1、股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 内固定内固定唐佩福唐佩福 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 301医院医院并发症和死亡率增高的原因并发症和死亡率增高的原因卧床并发症：肺炎、褥疮、泌尿系感染等卧床并发症：肺炎、褥疮、泌尿系感染等并存的内科疾病加重并存的内科疾病加重 骨折并不是死亡的直接原因！骨折并不是死亡的直接原因！卧床引起的并发症或并存病的加重是导致卧床引起的并发症或并存病的加重是导致 死亡的真正原因！死亡的真正原因！目目 标标外科干预外科干预-早期活动早期活动避免卧床等并发症，维持脏器的功能避免卧床等并发症，维持脏器的功能避免内科并存疾病（心、肺等）的加重避免内科并存疾病（心、肺等）的
2、加重恢复伤前的生活质量恢复伤前的生活质量 30 岁岁 60 岁岁 90 岁岁骨科医生的挑战：骨质疏松骨科医生的挑战：骨质疏松骨质疏松骨质疏松 固定？固定？VS 关节置换？关节置换？关节置换的理由关节置换的理由骨质疏松，内固定的牢固程度受到质疑，骨质疏松，内固定的牢固程度受到质疑，病人很难早期下床活病人很难早期下床活关节置换后允许病人早期完全负重行走，关节置换后允许病人早期完全负重行走，利于心肺等脏器功能的维持利于心肺等脏器功能的维持 出血量、感染、松动、假体周围骨折？出血量、感染、松动、假体周围骨折？缺乏中长期随访的循证医学数据缺乏中长期随访的循证医学数据解剖及生物力学-粗隆间骨折发生于囊外，
3、血液供应充足，愈合率高，常发生畸形愈合，很为少发生骨不连和股骨头坏死旋股外动脉旋股内动脉主张内固定的理由主张内固定的理由优秀的内固定产品优秀的内固定产品+好的外科技术好的外科技术=早期下床部分早期下床部分负重活动负重活动内固定能在微创下完成，创伤小，对病人的生理内固定能在微创下完成，创伤小，对病人的生理环境干扰非常小环境干扰非常小内固定保留了自生的关节，骨折愈合后关节功能内固定保留了自生的关节，骨折愈合后关节功能是肯定的是肯定的 关节置换创伤大关节置换创伤大关节置换的远期并发症尚无定论：感染、松动、关节置换的远期并发症尚无定论：感染、松动、假体周围骨折等假体周围骨折等 有多少老年人能承受关节置
4、换的手术有多少老年人能承受关节置换的手术女，女，女，女，7272岁岁岁岁1 1：微创小口：微创小口2 2：手术时间：手术时间 平均平均2525分钟分钟3:3:出血：出血：50ML50ML左右左右4 4：康复：康复：术后第一天床上坐起，术后第一天床上坐起，2 2周站起行走。周站起行走。5 5：内固定费用：内固定费用6 6：术后并发症：术后并发症7 7：学习曲线：学习曲线1 1：微创切口？：微创切口？2 2：手术时间：手术时间2525分钟？分钟？3 3：出血：出血：50ML50ML？4 4：康复：差别大吗？：康复：差别大吗？5:5:内固定费用低吗？内固定费用低吗？6 6：术后并发症低吗？：术后并发
5、症低吗？7 7：学习曲线低吗？：学习曲线低吗？VS早期报道：出血少，手术简单，效果好，适合于早期报道：出血少，手术简单，效果好，适合于任何类型的粗隆间骨折，是一种理想的治疗方法任何类型的粗隆间骨折，是一种理想的治疗方法 Rosenfeld RT,et al.Prosthetic replacement for trochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg Am1973;55:420.中期报道：适于严重骨质疏松，骨折粉碎程度较中期报道：适于严重骨质疏松，骨折粉碎程度较重，或内科疾病较多，不能耐受卧床的老年患者重，或内科疾病较多，不能耐
6、受卧床的老年患者 Stern MB,et al.Comminuted intertrochanteric fractures treated with a Leinbach prosthesis.Clin Orthop Relat Res，1987;218:7580近期报道：伴随髋关节病变，骨松严重无法实施近期报道：伴随髋关节病变，骨松严重无法实施内固定，或内固定失败的一种补救措施内固定，或内固定失败的一种补救措施 Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerman.Surgical management of hip fractures:an ev
7、idence-based review of the literature.II:intertrochanteric fractures.J Am Acad Orthop Surg.2008 Nov;16(11):665-73.国外文献报道的趋势国外文献报道的趋势-关节置换关节置换国外文献结论国外文献结论目前对粗隆间复杂骨折髓内钉固定是首选目前对粗隆间复杂骨折髓内钉固定是首选治疗方法治疗方法人工髋关节置换手术打击较大人工髋关节置换手术打击较大,假体置假体置换手术困难换手术困难,并发症很多并发症很多关节置换作为一个补充治疗。关节置换作为一个补充治疗。粗隆间骨折的手术治疗粗隆间骨折的手术治疗 -国
8、内情况国内情况检索检索1994-2009年年-数据库数据库结果：结果：97篇篇第一篇：第一篇：1999年年带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折76例例骨水泥型与生物型加长柄人工关节置换治疗高龄不稳定性骨水泥型与生物型加长柄人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较股骨粗隆间骨折疗效比较特制人工关节置换术治疗严重的股骨粗隆间骨折特制人工关节置换术治疗严重的股骨粗隆间骨折带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折25例例有关关节置换治疗粗隆间骨折的报导逐年增多！有关关节置换治疗粗隆间骨折的报导
9、逐年增多！选择关节置换治疗粗隆间骨折的病人例数呈倍数递增！选择关节置换治疗粗隆间骨折的病人例数呈倍数递增！1999年首篇文章报道关节置换治疗粗隆间骨折年首篇文章报道关节置换治疗粗隆间骨折近几年报道逐渐增多近几年报道逐渐增多影响因子较高的杂志也见报道影响因子较高的杂志也见报道报道的共识：早期负重，效果好。部分报道称效报道的共识：早期负重，效果好。部分报道称效果优于内固定，是老年粗隆间骨折理想的选择果优于内固定，是老年粗隆间骨折理想的选择杨庆铭等关节外科专家撰文呼吁：粗隆间骨折慎杨庆铭等关节外科专家撰文呼吁：粗隆间骨折慎重选择关节置换术重选择关节置换术创伤专家呼吁：粗隆间骨折为关节外骨折，愈合创伤
10、专家呼吁：粗隆间骨折为关节外骨折，愈合率高，内固定能解决问题，慎行关节置换率高，内固定能解决问题，慎行关节置换 关节置换：方向？关节置换：方向？误区？误区？国内文献报道的趋势国内文献报道的趋势-关节置换关节置换粗隆间骨折粗隆间骨折-全髋关节置换全髋关节置换置换的指证置换的指证?Sigh指数？远期疗效？指数？远期疗效？必要性！必要性！粗隆间骨折-治肿瘤假体置换出血？功能？文章的分布情况关节置换关节置换-慎重！慎重！主流专家的共识！主流专家的共识！我院病例统计分析我院病例统计分析 随访统计中国人民解放军总医院自随访统计中国人民解放军总医院自2002年年1月至月至2007年年11月收治的股骨粗隆间骨
11、折月收治的股骨粗隆间骨折共共636例患者。获得随访和完整影像资料例患者。获得随访和完整影像资料的病人的病人246例例 统计内容：致伤的原因；并存的内科疾病；统计内容：致伤的原因；并存的内科疾病；院前时间；术前时间；术中时间；术后负院前时间；术前时间；术中时间；术后负重行走的时间；受伤前和手术后的重行走的时间；受伤前和手术后的harris评分；手术前、后及随访的评分；手术前、后及随访的X线片；测量线片；测量每一个患者的每一个患者的sigh指数；按指数；按Evans分类方法分类方法对每一骨折进行分类等。对每一骨折进行分类等。假体的特征假体的特征假体的特征假体的特征 锻炼不足锻炼不足锻炼不足锻炼不足
12、.远期假体并发症远期假体并发症远期假体并发症远期假体并发症.股骨头置换患者功能差股骨头置换患者功能差年龄无差别的情况下，年龄无差别的情况下，PFNA出血少、引流少、出血少、引流少、Harris功能评分高功能评分高股骨头置换唯一的优势是术后下地时间早，但却未能相应地改善预后股骨头置换唯一的优势是术后下地时间早，但却未能相应地改善预后PFNA对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果PFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较关节置换的手术指证关节置换的手术指证髋关节病变：骨性关节炎、风湿病等髋关节病变：骨性关节炎、风湿病等骨质严重疏松，无法实
13、施内固定的病例骨质严重疏松，无法实施内固定的病例内固定失败的一种补救措施内固定失败的一种补救措施PFNADHS关节置换内固定：首选，适合各种骨折类型内固定：首选，适合各种骨折类型关节关节 置换：合并髋关节病变和内固定失败的骨折置换：合并髋关节病变和内固定失败的骨折 慎重选择关节置换！慎重选择关节置换！髋关节的生物力髋关节的生物力学学正常单腿站立情况下：正常单腿站立情况下：JRF=2.52.8 X BW摆动期摆动期:JRF=0.10.5 X BW臀中肌对髋关节的稳定发挥重要作用臀中肌对髋关节的稳定发挥重要作用大粗隆的稳定非常重要大粗隆的稳定非常重要钢丝固定小粗隆骨块钢丝固定小粗隆骨块85岁，术前术后关节置换-早期完全负重大小转子固定非常重要 -髋关节功能选择骨水泥假体 -骨质疏松半髋置换 -简化手术钢丝重建手术简单、效果可靠全髋置换-慎重生物型假体置换-松动治肿瘤假体置换-避免粗隆间骨折粗隆间骨折-关节置换关节置换原则上内固定原则上内固定严格手术适应证严格手术适应证特殊情况下特殊情况下-医生水平、医院条件限制医生水平、医院条件限制钢丝固定大粗隆钢丝固定大粗隆-髋关节外侧稳定髋关节外侧稳定钢丝固定小粗隆钢丝固定小粗隆-内侧稳定内侧稳定半髋置换半髋置换股骨头置换股骨头置换