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1、精选优质文档-倾情为你奉上 核医学科医疗质量评价体系与考核标准内容项目评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理。(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3执业医师、技师及护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例
2、符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考核为零。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考核为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；暗室工作制度；差错事故登记及分析制度；储片室工作制度，借片、还片制度；财产保管及经济核算制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理制度，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度，集体读片制度等。病区执行医疗核心制度，重点是是医疗质量和医疗安全的核心制度
3、，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外
4、出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法以及放射诊疗管理规定。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律法规及规章酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案（医疗及非医疗事件）及医疗救援任务。1、制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道的，酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制
5、度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无继续教育培训计划和实施目标酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。4、学科带头人的专业技术水平领先。、学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、学科带头人在本专业省级以上(含省级)学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进。(50分)1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊
6、确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。42、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。73、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。34、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。25、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。76
7、、副高以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。27、在病人外出检查未归时，医师不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。52、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。43、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。52、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定的隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。23、在实施标准预防的基础上，根据门
8、诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。24、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。2三、病区医疗质量与持续改进。(100分)1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度的不得分。42、患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。42、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普
9、通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评价结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分，执行不到位的，视其情况酌情扣分。42、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。43、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。43、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据
10、专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。102、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。（1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人床旁交班。（2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任医师及以上医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房。周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。（3）疑难病例讨论制度：对诊
11、断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。（4）术前讨论制度：介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师及以上职称医师主持下进行。（5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。（6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。（7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血
12、应有相关记录。（8）死亡病例讨论制度：死亡病例应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行者该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。354、严格执行病历书写基本规范，努力提高病历质量。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。102、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电
13、子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的，均不得分。103、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保管病历，不泄密出现泄密或相关病历资料遗失的，视其情节轻重酌情扣分。55、加强医患沟通，维护患者权益。1、由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录的，不得分。52、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意书记录的不得分，无患者或者法定代理人签字的不得分。5四、护理质量与持续改进。(200分)1、加强病房管理工作，为患者提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医
14、环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。22护理人员行为规范，仪表整洁，护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全的，扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操
15、作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规游补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分；护理常规建立不及时扣0.5分；无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。64、护士有效落实查对制度、交接班制度、分级护理制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等
16、核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。83、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实有记录。科室无相关培训及考核计划，措施无落实、无记录不得分。122、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格不得分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护
17、理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病人的安全，提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.51分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.51分；对患者隐私保护落实不到位的扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。抽查3名患者，健康教育落实不到位的每一例扣1分。44、床单整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查3名患
18、者，一项未达到规定要求的，扣1分。45、病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达到规定要求的，扣1分。46、各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。27、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。48、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。49、提供适宜的
19、康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。410、各种特殊检查的护理措施到位。未达到规定要求的，每人扣1分。211、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。45、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣除1分。2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，
20、补充及时。未达到规定要求的每一项扣除1分。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录的，每一项扣0.5分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查名护士，未达到要求各扣分。6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。无不良事件的防范措施、上报
21、制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽查名护士，查对制度执行不到位的，每人扣分；医嘱漏执行扣分。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣分。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣分。6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对
22、坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣分；无警示标识扣分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣分。7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅病历书写规范要求进行规范记录。1、护理计划及时常落实到位，措施有针对性。一项不符合要求扣分。2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每一项扣0.5分。43、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣分；未做到班班查对扣分。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
23、一项不符合要求扣0.5分。8、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣分。2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣分。3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣分。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分；资料记录不全扣分。5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
24、无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣分。7、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣分。8、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。垃圾存放不规范扣分；处理不及时扣分。五、患者服务与持续改进。（50分）1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分.33、患者对入院、出院、专科、转院具有知情权。未按要求执行不得分。42、维护患者的
25、合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情权，患者在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择的，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药签定书面“知情同意书”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。73、保护患者的隐私权，尊重民族习惯，宗教信仰。泄露患者的隐私视其情况酌情扣分。33、患者投诉与纠纷处理。1、科室建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室无投诉渠道不得分，无相应的记录及整改意见不
26、得分，记录或整改意见不完善的，酌情扣分。54、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉的，不得分。32、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及其家属提供相应教育或指导，不得分。35、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者或法定代理人投诉的，不得分。32、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。36、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。42、患者病情评估的结果应在住院病历中有
27、记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。4六、患者安全目标与持续改进。（50分）1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在诊疗过程中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣分。22、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。53、建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。患者无“腕带”识别标示不得分。32、提高用药安全1、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报
28、。发现药物不良反应未上报不得分。32、在开具与执行注射的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果的不得分。33、建立实验室“危急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。未建立“危急值”报告制度不得分。32、科室对“危急值”报告有登记。无“危急值”报告登记不得分。33、临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。54、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。无相应警示标识不得分。32、建立跌倒、附床报告制度与措施，并有处理流程或预案
29、。未建立相应报告制度与措施不得分。33、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。34、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。35、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。32、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确的理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。53、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行
30、该项目时酌情扣分。3七、临床核素显像/核素功能测定/核素治疗质量控制与持续改进。(150分)1、实行核素显像/核素功能测定/核素治疗全程质量管理，确保显像检查质量。1、核素显像/核素功能测定/核素治疗照射前质量控制：（1）科室应制定各项核素显像/核素功能测定/核素治疗检查项目须知，并在预约时告知患者及临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不能超过48小时；（3）科室对临床医师核素显像/核素功能测定/核素治疗申请单进行审查；（4）做好核素显像/核素功能测定/核素治疗的药品、试剂过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。252、核素显像/核素功能
31、测定/核素治疗照射期间质量控制：（1）科室制定各专业核素显像/核素功能测定/核素治疗操作流程；（2）影像技术人员严格执行核素显像/核素功能测定/核素治疗操作流程；（3）科室负责对核素显像/核素功能测定/核素治疗程序进行评审和确认。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。253、核素显像/核素功能测定/核素治疗照射后质量控制：（1）核素显像/核素功能测定/核素治疗后结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）核素显像/核素功能测定/核素治疗后相关放射药品或其他废弃物按医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理；（3）核素显像/核素功能测定/核素治疗后设备应回复到起始功能状态。未按照相关要求执行视其
32、情况酌情扣分。254、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立差错及事故登记制度不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。152、及时发放核素显像/核素功能测定/核素治疗报告，提高核素显像/核素功能测定/核素治疗诊断质量。1、核素显像/核素功能测定/核素治疗报告发放及时，诊断准确，书写规范。（1）骨密度测量，肾图半小时发报告。（2）发光分析项目和碳-14尿素呼吸试验当天发报告。（3）ECT检查24小时发报告。（4）特殊检查48小时报告。抽查核素显像/核素功能测定/核素治疗报告单，未在规定时间内发放报告不得分。62、有影
33、像报告的分级审核及签字制度。抽查核素显像/核素功能测定/核素治疗报告单，无分级审核及签字的不得分。63、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字制度。无更正签名和签字制度不得分。64、科室对核素显像/核素功能测定/核素治疗报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无阳性率统计报告不得分，无相应的分析及改进措施不得分。85、每周进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与。未按规定执行不得分。86、影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行。未按规定执行不得分。57、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。未按规定执
34、行不得分。53、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。22、科室有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。23、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。34、对需要校准的仪器和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。35、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。26、危险品、放射试剂的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专处理的原则。未按规定执行不得分。4八、放免
35、检查质量控制与持续改进。(150分)1、实行放免检验全程质量管理，确保检验质量。1、放免检验前质量控制。（1）科室制定检验标本的采集，保存与运送手册，并下发临床科室；（2）定期对临床放免检验标本的采未按规定执行的酌情扣分集与运送进行指导与督察；（3）每年定期对临床医护人员有关放免检验标本的采集、保存与运送进行培训；（4）科室负责放免检验标本的验收、前处理、检验后样本的保存工作。未按照相关规定执行视其情况酌情扣分。252、放免检验期间质量控制：（1）科室制定各专业检验操作标准及流程；（2）检验技术人员严格执行检验相关标准程序及流程；（3）科室负责对放免检验程序进行评审结合确认。未按照相关规定执行
36、视其情况酌情扣分。253、放免检验后质量控制：（1）放免检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）检验后样本和相关医疗废物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理。未按照相关规定执行视其情况酌情扣分。254、建立差错及事故登记制度。对不符合项目应遵循评估，判断、纠正、再试的原则进行。未按照相关规定执行视其情况酌情扣分。155、试验记录及保存应遵循实验记录特性按相关规定短期或长期保存。未按规定对实验记录进行保存不得分。102、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不
37、得分。82、科室有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。无专人负责不得分。83、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。84、对需要校准的仪器和对临床检验结果有影像的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。85、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。86、危险品、放射试剂的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专处理的原则。未按规定执行不得分。10九、实验室质量控制与持续改进。(150分)1、室内质控。1、放射药物及相机或SPECT、PET-CT有关相应控制措施。未按规定执行不得分。82、有明确的质量保证措施及执
38、行制度。（1）仪器质量控制:ECT、PET-CT、骨密度仪，发光分析仪等每月质控。（2）放射性药物质量控制：每次进行心肌显影和脑显像剂化纯监测。（3）完成放免分析监测控制图未按规定执行不得分。83、各专业定量和定性检测都应实行有室内质控方案，采用稳定的商用质控和自制的质控品。未按规定实施室内质控的酌情扣分。54.确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定期检测应有阴/阳性和弱阳性。未按规定进行检测的不得分。65、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况酌情扣分。42、室间质控。1、严格按照医疗机构临床实验室管理办法做好实
39、验室室间质评，并有记录。抽查相关记录，未按规定执行不得分。32、各专业严格按照本专业EQA样本监测的操作规程执行室间质评。未按规定执行不得分。33、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平之上。未达标准不得分。33、实验室对比管理。1、未参加室间质量评价的实验室，需要进行实验室对比。未按规定执行不得分。32、各专业制定并执行专业比对试验的标准操作规程。未按规定执行不得分。43、比对试验数据应保留原始数据，并保存5年。未按规定执行不得分。3十、安全防护与持续改进。(50分)1、环境防护与个人防护达到标准。1、科室配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗的安全防护工作。未按规定执行不得分。22、科室定
40、期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。放射性同位素储存场所专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，帐目清楚。帐物相符，记录资料完整。未按规定执行不得分。63、放射诊疗工作人员应按有关规定佩戴个人剂量计。未按规定执行不得分。54、科室按有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗、在岗间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。未按规定执行不得分。55、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则
41、，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。未按规定执行不得分。66、实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。未按规定执行不得分。67、科室应当遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关标准的规定对接受体内放射性药物治疗的患者进行控制，避免其他患者和公众收到超过允许水平的照射。未按规定执行不得分。68、核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排放物应当单独收集，与其他废物、废液分开存放，按国家有关规
42、定处理。未按规定执行不得分。69、科室制定防范和处置放射事件的应急预案；发生放射事件后应当当即采取有效应急救援和控制措施，防止事件扩大和蔓延。未按规定执行不得分。410、发生放射事件时，科室应及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。未按规定执行不得分。十一、医院感染防控与持续改进。(50分)、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。、严格执行抗菌药物分
43、级管理制度。掌握非限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情扣分。3、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性脑炎，社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病原微生物的支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。3、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。3、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。2
44、、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。22、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范，一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。未严格按照管理规范执行的不得分。33、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。未严格执行分级分类管理不得分。2、实验室医院感染防控。1、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。未按规定执行不得分。22、实验室应将生活区和实验区分离，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。未按规定执行不得分。33、积极配合多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染办公室的工作要求。未按规定执行不得分。24、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可