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1、精选优质文档-倾情为你奉上方剂学 成都中医药大学 邓中甲教授 主讲 目录01、绪言、总论02、发展简史03、第二章方剂与治法、第一节治法概述04、总论：方剂与治法（二）05、吐法的适应症特点、和法定义06、和法常用分类、消法定义07、消法和下法在适应症方面的区别08、方剂的配伍（一）09、方剂的配伍（二）10、方剂的基本结构（一）君臣佐使11、方剂的基本结构（二）、方剂的组成、药味与药量的变化12、剂型更换的变化13、总论小结。各论、第一章：解表剂、第一节：辛温解表、麻黄汤14、麻黄汤（二）、桂枝汤（一）15、桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）16、九味羌活汤（二）、香苏散17、小青龙汤、射干麻黄
2、汤、止嗽散18、止嗽散（二）。第二节：辛凉解表、银翘散（一）19、银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤20、麻杏石甘汤（二）、越婢汤、柴葛解饥汤。第三节：扶正解表、败毒散（一） 21、败毒散（二）、参苏饮、麻黄附子细辛汤（一）22、麻黄附子细辛汤（二）寒下：大承气汤23、各论第二章泻下剂、第一节：寒下法、大承气汤及附方24、温下法、温脾汤、大黄附子汤。 第三节：润下法、麻子仁丸、济川煎（一） 25、济川煎（二）、第四节：逐水、十枣汤。第五节：攻补兼施、黄龙汤 26、第三章：和解剂、第一节：和解少阳、小柴胡汤、大柴胡汤（一） 27、大柴胡汤（二）、蒿芩清胆汤 。第二节：调和肝脾、四逆散（一） 28、
3、四逆散（二）、逍遥散（一）29、逍遥散（二）、痛泻要方（一）30、痛泻要方（二）第三节调和肠胃、半夏泻心汤及附方 第四章清热剂 清气分热 白虎汤 31、竹叶石膏汤。第二节：消营凉血、消営汤及附方、犀角地黄汤32、第三节：清热解毒、黄连解毒汤、凉隔散、普济消毒饮、仙方活命饮 33、仙方活命饮（二）第四节：清脏腑热、导赤散、龙胆泻肝汤（一）34、龙胆泻肝汤（二）、左金丸、苇茎汤、泻白散、清胃散（一）35、清胃散（二）、玉女煎、葛根芩连汤、芍药汤（一）36、芍药汤（二）、白头翁汤 小结 第五节清虚热、青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤（一）37、当归六黄汤（二）第五章：袪暑剂、治法特点、香薷散、新加香薷
4、饮 38、清暑益气汤。第六章：温里剂、第一节：温中袪寒、理中丸、小建中汤、吴茱萸汤（一）39、吴茱萸汤（二）第二节：回阳救逆、四逆汤、参附汤 40、第三节：温经散寒、当归四逆汤及附方、阳和汤 41、第七章：补益剂 第一节：补气、四君子汤及附方、补中益气汤（一） 42、补中益气汤（二）、生脉散、玉屏风散、完带汤（一）43、完带汤（二）、第二节、补血、四物汤及附方、当归补血汤及附方（一） 44、当归补血汤及附方（二）、归脾汤45、第三节：气血双补、炙甘草汤剂附方 第四节：补阴、六味地黄丸及附方（一） 46、六味地黄丸（二）、左归丸、大补阴丸及附方47、一贯煎 。第五节：补阳、肾气丸（一）48、肾气
5、丸及附方（二）、十补丸、右归丸 。第六节：阴阳双补、地黄饮子。第八章：固涩剂 49第一节固表止汗 牡蛎散 第二节敛肺止咳 敛肺散 第三节涩肠固脱 真人养脏汤 四神丸 50、第四节：涩精止遗 桑螵蛸散 第五节：固崩止带 固冲汤、固经丸、易黄汤（一） 51易黄汤 第九章安神剂 第一节重镇安神朱砂安神丸 第二节滋养安神天王补心丹酸枣仁汤 52、第十章：开窍剂 第一节：凉开 安宫牛黄丸、紫雪丹53、至宝丹 第二节：温开 苏合香丸 54、第十一章：理气剂 第一节：行气 越鞠丸、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤55、半夏厚朴汤、天台乌药散、暖肝煎 第二节：降气、苏子降气汤（一） 56、苏子降气汤（二）、定喘
6、汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤 57、第十二章：理血剂、第一节：活血祛瘀之桃核承气汤、气滞血瘀之血府逐瘀汤 58、气虚血瘀之补阳还五汤、复元活血汤59、温经汤、生化汤、失笑散60、桂枝茯苓丸 第二节：出血止血、血热出血之十灰散、咳血方61、小蓟饮子、槐花散、黄土汤62、第十三章：治风剂 第一节：疏散外风、川芎茶调散、大秦艽汤、小活络丹 63、牵正散、玉真散、消风散、小结 第二节：平息内风概述64、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤（一）65、镇肝熄风汤（二）、天麻钩藤饮、大定风珠66、第十四章：治燥剂 第一节：轻宣外燥、杏苏散、桑杏汤67、清燥救肺汤 第二节：滋阴润燥、增液汤、麦门冬汤（一）68、麦门冬汤（二
7、）养阴清肺汤、百合固金汤 第十五章袪湿剂 第一节：燥湿和胃、平胃散69、平胃散及附方、藿香正气散 第二节：清热祛湿、茵陈蒿汤（一）70、茵陈蒿汤及附方、八正散、三仁汤71、三仁汤（二）、甘露消毒丹、连朴饮、当归拈痛汤 72、二妙散 第三节：利水渗湿、五苓散及附方、猪苓汤（一） 73、猪苓汤（二）、防己黄芪汤 第四节：温化寒湿、苓桂术甘汤74、真武汤及附方、实脾散（一）75、实脾散（二）、萆薢分清饮 第五节：祛风燥湿、羌活胜湿汤及附方、独活寄生汤（一）76、独活寄生汤（二）第十六章：祛痰剂 第一节：燥湿化痰、二陈汤及附方、温胆汤（一） 77、温胆汤（二）第二节：清热化痰、清气化痰丸、小陷胸汤 第
8、三节：润燥化痰、贝母瓜蒌散78、贝母瓜蒌散（二）第四节：温化寒痰、苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤 79、第五节：治风化痰、半夏白术天麻汤 章结 第十七章：消食剂、保和丸、枳实导滞丸80、健脾丸、章结 第十八章：驱虫剂、乌梅丸81、总结、方剂学的性质和任务、中西医对药理的认识之差别82、中医用药量的特点、剂型举例、煎服方法、配伍特点、中医方药毒副作用分析及控制 1. 背诵一定数量的方歌。方歌类型有三:(a) 以汤头歌诀为代表的（即是以）汪昂的汤头歌诀的编写方法为代表的这一类方歌，它有方名，功用，主治，药物组成，简明扼要比较全面、比较实用。成为人们首选。(b) 以陈修园的长沙方歌括金匮方歌括为代表的方
9、歌编写方式。它把药物的用量比例，或者是绝对用量，都编在里面。 对于深入研究经方，研究张仲景的方，以在临床运用中深入体会，是比较有效的。很多人在初步学习以后提高的阶段，喜欢背陈修园的这类方歌。它没有方名，时间久，方背得多了以后，就互相混淆起来。比如有的方还好说，酸枣仁汤，按照长沙方歌括酸枣二升先煮汤，茯知二两佐之良，芎二甘一相调剂，服后恬然入梦乡”。药量比例都有，安神方面的功能也反映出来了。幸好第一味药君药酸枣仁，大家容易背出来。但是换一个方，“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠”，时间久了，这是个什么方呀。就想不起来猪苓汤这个方名了。(c) 趣味方歌类，只适用应付考试，后面的效果很差的。例：暖肝煎
10、“乌龟狗肉香又香，加点茯苓和生姜”。到后来香又香都是什么香呀，早就不知道了。 使用注意1. 辨清病邪的性质。 现在，尤其我觉得当年我们读书的时候，我们的老师很强调，风寒风热这个最基本的阴阳先要分清楚，然后兼挟气滞、挟湿、挟食、挟饮等等不同的情况你再来往下。首先阴阳属性你要搞清楚。但这一点现在随着辨证论治这种特点，在临床的逐渐淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主张辨证辨病结合。你辨证当中和辨病的关系，反映在辨证为主，辨病可以为辅的。我们辨证强调对病的关系，异病同治，同病异治。同病异治嘛，异中还有同。异病同治嘛，同中还有异。这才是完整的病治异同。 首先作为辨证病邪性质，光辨病往往都不分属性，在
11、临床上会给病人造成很多，今后久远的影响。往往病人还不清楚。因为在临床发现多例这种情况。比如说风寒外感，临床上还是很多的。但是在现在产生的，特别是前期，几年前那个时候，新药开始搞时大量出现的，比例较高的就是治疗外感的药。辛凉、苦寒的成分居多。那个时候很不规范，而在城市里工作比较紧张，很多特别是工作忙一点点，一看认得字，拿来就吃。风寒感冒吃这种成药的辛凉苦寒成分，会造成什么后果呢？你不分病邪性质的话，其中辛凉成分透散一下，会有透表散邪的作用。吃了以后可能它会起作用于身体。有的微微出点汗，舒服一点。感冒好了，或减轻了，会有这个感觉。但是其中辛凉的凉，和苦寒这成分，进一步加剧了肺气的闭郁。后面这两个后
12、果加剧肺气闭郁，肺气输布阳气到体表的这个能力更弱了。卫外力量更差了。更容易感冒。更主要的呢，肺气加重闭郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就会说这个医生挺好。开两瓶药，我吃了感冒就好了。我现在就是咳嗽很厉害，又来找他。他这种感觉是这个医生治感冒治得很凶，很好。我现在又咳嗽很厉害，我又来找他。他不知道这咳嗽是医生治疗不当留下的。特别严重的是反覆吃。 我遇到过一个病人，工程师，工作很忙。他后来找医生说我能不能吃成药，给他吃感冒退热冲剂。明明风寒感冒，平常常坐着设计，坐着工作的。本身阳气也不大足，后来因为他吃附片吃到二两了。那一两年当中经常感冒，最后到什么时候来吃汤药呢？别人介绍来的时候
13、。慢性咽炎到了声音开始嘶哑，喉咙出血，当然其他凉血止血很多，有的医生还在用。那一年我们学校刚好办过全国师资班。学员跟着临床看看病，也在附院看病。这个病人来了。我说大家讨论，这个病人是肯定感冒退热冲剂有问题。他说我感冒退热冲剂我说吃多了，他吃四包一次，开始一包，后来两包，以后两包不管用了，增加到四包。以后经常感冒，最后变成慢性咽炎。到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血丝出来。那怎么治呢？反过来，长期重用辛凉苦寒，更加损伤阳气。温化、温散。所以以麻黄附子细辛汤为主，都调了很久。量逐渐增大，他那数量吃到二两。附子都用到二两，白附片二两。你将芍药量加大，制约它。一般不会有什么的。这就是一种没有辨清病邪的性质
14、所造成的后果。这是使用当中，在目前最需要注意的。因为感冒当中不分风寒风热，随便用成药，辛，该辛凉的，用了辛温，那可能出现口干舌燥，但不会那么严重。该用辛温的，你用辛凉，闭郁肺气，当时不感觉，有的时候感冒可能还好一点，咳嗽加重了，也更容易感冒了。时间长了，表阳更虚。肺气不宣，闭郁更重。带来一些不良后果。病人不知道是治疗当中引起的。 2. 中病即止，慎勿过量。 汗法使用注意是中病即止，慎勿过量。这个带学生实习也好，指导实习，包括研究生，都非常强调。当然在医院的院长、药房他不高兴，你强调的不高兴。我看到有个城市调查，药品使用价格的调查，找几个大医院，记者装作感冒病人，跑去看病，看了四个有名的大医院。
15、报上开出来的处方公布，几乎全是成药，而且一算那个量，长的一个礼拜都吃不完。每样至少两盒，有的四盒。治感冒药要中病即止，你看张仲景用治感冒的方，他运用中密切观察，中病即止，适度为止，这思想非常的突出。规定这个方吃几道，一个时辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一剂吃完了不好，再吃。一句一句地关照你。充分体现了密切观察，中病即止。现在我们在临床上，当然医生工作也很忙，很多开完方子拿给病人，医嘱也不是因为感冒关照他说得这么细。药房一看这个方，也不见得都是解表的而关照他，中病即止，病人回家吃了一付药，第一道熬了，吃了。微微出点汗，很舒服，嘿，这个药不错，那两道接着再吃。更加上有些医生，一开
16、给你三付，第一付吃了就挺好，那两付不吃可惜了，再吃。这时后的药，药过病所，徒伤正气。所以今后就更表虚了。所以这类是医生非常重要的，在我们历来的方书里，用法那一部分也是很重要的。在临床直接涉及到学生的动手能力。并不是仅仅在记住这个方功效、这个方组成、甚至于用量这些。一般用法里边那些不管它的话，有些发挥不了作用。这方开对了还起不到治疗作用。后面我们在很多方里，可能会体会到这个问题。所以一定要注意这类的中病即止，慎勿过量，特别再用汗法的时候。 3. 兼顾兼夹病证。 在使用当中要注意那种兼夹病证。像解表方法的每一节前面，它都谈到一些配伍组合的一些基本结构。但这基本结构往往针对在这种病机下，外邪束表的，
17、或外寒，或风热，这种病机下产生的兼挟的次要病机。有主证，有兼证。这类兼证要照顾。后面还讲到兼证里，重要兼证、次要兼证当中的一个差别。 4. 不宜久煎。 这个是煎服方法当中非常影响疗效的。因为药物功效发挥方向，它有多种因素在控制，中医通过配伍，要控制它药物功效的发挥方向。一个药是多种功效。我们学过的中药，中药学上的，几乎大多数都有多种功用。单功效的很少。多种功效你开在方子里，病人吃下去，你是什么样的一种措施，在控制它的功效发挥方向？那应该说是煎服方法，是个很重要的一个方面。所以这类解表剂，特别是辛凉解表，辛温也不适合久煎。特别是辛凉的。一个药有多种功效，比如说银花，银翘散，银花从功效来讲，辛凉透
18、表，轻清宣透，是它的一个方面的功效，它的主要功效是苦寒清热解毒。它有辛散特点，同时有苦寒清热解毒的特点。在清热解毒药当中中药学它排在第一位。而且历来叫它是治疮家之圣药。这又是一个功效，它还有芳香避秽的特点。那你说你在这方里需要它去辛凉透表，你写个银花，它就知道人家喊我来辛凉透表，没喊我来清热解毒。有些学生我问他这个问题，他很奇怪，他好像我心里想什么，它该去什么就是了。我们多功效药很多，病人脾胃不好，开了个益气健脾方，这病人一了解他还情绪不好，两胁不舒，那些包括硕士研究生在临床就给人家柴胡也写上了，我问，你写柴胡干嘛？疏肝理气呀！这个方他作为一个次要兼证，加减个柴胡不就行了？我问他柴胡多少功效？
19、他背都背得很清楚，发散表邪，升举清阳，疏肝理气，对吧？以行气了。我说你就这么一写它就知道去疏肝理气，它不去升举清阳，它不去发散表邪了？他听了很奇怪，我说你想两天再来。有的时候和炮制有关，有的和配伍环境有关，有的和用量特点有关，有的时候是和煎服方法有关。有的时候是结合运用。这就是中药控制功效发挥多功效的单味中药功用发挥的控制因素，控制方法手段。这个没学到，临床你学什么动手能力？背死方子，那个药怎么听你指挥呢？这个随意性非常大。 过去的方剂学当中，我认为缺少个很重要的环节，后面我们还要讨论到，这里就谈到不宜久煎。我们就拿银翘散作例子，三个功效，为什么吴鞠通在温病条辨里强调，非要取轻清，不能过煮？他
20、认为沸三五沸，开三五开，你看好短，“沸三五沸，香气大出即取服。”非要取轻清，那过煮怎么样？“过煮则味厚而入中焦矣！”味厚就走气分，中焦。所谓味厚就是轻清宣透的，芳香发散的，挥发掉了，剩下的就是清热解毒的苦寒成分。你给病人好心开了个辛凉解表的方，他吃到嘴里是治长疮的一付药，你能取得效果吗？ 所以八七年第一届方剂学研究会，在哈尔滨开的时候，大家都引起讨论了个议题，银翘散的疗效比较差了，五六十年代大家很重视，很好。七十年代、八十年代，那个疗效差了，当时我的想法，我就说，并不见得这个方差了，我跟他们开个玩笑，现在的药都集体用了，有哪个医生关照病人，你得沸三五沸即取服呢？沸腾一下，香气大出就吃了呢？哪个
21、药房，它会每个方子煎服方法仔细告诉你呢？没有了。病人没有这个知识。拿回家里再缩短吧，五分，十分钟，开了还再熬吧，满屋子香气，全家人都享用了。最后到他嘴里，吃了一付治长疮的药。你能保证它的疗效吗？更不要说做成那种丸药，或者其他剂型。剂型不同，功效方向又变了。我们后面还要举一个剂型变化的例子，都是那几个药，最后治的病不一样的了。还名之为剂型改革，你治子宫肌瘤的桂枝茯苓丸做成汤药，不是催生方，还有下死胎方的药是一样的。所以像这种临床我们都看到，这样的一个结果，形成大出血以后这个结果，你剂型变了。所以这个服法，在讲汗法的时候，就强调这点。这是很重要的。虽然你方开得很对，但这些又是很重要的方面。2. 吐
22、法 (第三等）定义通过涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法。吐法，把它划成第三等，但这要了解一下，八法当中的一部分。应该要了解一下，这个吐法作为定义来讲，就是其三个对象，三个部位，吐，吐什么？通过涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口吐出的一类治法。三个东西，痰涎、宿食、毒物。从部位来讲，中焦以上，偏于上部，咽喉、胸膈、胃脘。这个方法现再运用较少。我在农村里，有的喜欢到基层，带研究生下去看病，八十年代和九十年代前期，基层跑得多。那里病很典型，大家在那里提高很快。看到当地医生，吐法还在使用。有的时候，能够解决一些问题，收到意想不到的效果。对比
23、我从当学生的时候，毕业了才两三年的时候，遇到的两个病例，使我感觉到治法还是多种多样好一些。我记得当学生毕业实习阶段，当时北京中医药大学，当时叫北京中医学院，老师们带着，当时实习西医了，到河北赵县。有个小孩子玩圆珠笔，塑料的，那是个塑料圆珠笔，还挺时髦的，丢在嘴里玩，一下卡下去了，呼吸困难，咯出血来。当时你说用什么方法？因为跟着西医实习，西医这种情况没法治，要做手术。赵县的医院要送石家庄，交通还不便，路挺颠的。到处找，找了一个大卡车。我坐在车里，抱着小孩子，还有个同学就在车上面。电话打了，拼命的开，开到那里，做了手术，取出来的。而且小孩憋得已经是都很危险。我印象中一辈子记得很清楚。当然那么动过手
24、术，挨一刀会带来一些影响。后来在七十年代初，又遇到一例，很相像，卡的东西是一个五分的硬币，咯了以后，还有点往下走，是我成都的一个亲戚家里的一个小孩子，正好上海医学院第一学院毕业的一个我们同事一起，都在他家住。突然那个小孩子，六七岁了，在咯，也出血丝丝了，不敢说，等发现以后那赶快送医院，上海第一学院六七级毕业的拿着这个看，说这要做手术呀！赶快打电话联系成都这方面比较好的医院，这边的老太太她不管，小孩坐在她的房子里，坐在那里很难受。她就用老办法，趁大家在忙着找车，她就把做饭的淘米水给他灌了一肚子，她是民间的方法，灌了还是没有吐，还是没有解决，车来了，送到医院，我们都到医院去了，到了医院，医院赶快的
25、检查、拍片，告诉他是个五分硬币卡在下面，当然看报告出来，有金属异物，多大。我当时还跟他们开玩笑，你要拿个五分硬币量一下不就完了吗？然后送到手术室，准备室里一坐，里边都在弄，那个医院的手术室的气味，小孩子闻着不舒服，坐了一阵，突然的开始不行了，就吐了。一下一吐，“哇”的淘米水全出来了。随着淘米水出来，当啷一声，这个硬币就冲出来了。那护士一看，好，省了你们家里面做手术的钱了。这就是说，过去的涌吐方法，它有它的一个作用，而且民间疗法当中有很多，我记得我小时候经常咳嗽，小孩子气管炎，到河边用那个药吃了以后引起吐，吐了两次以后，就很长时间没有发作了。当然后来成年以后抽了菸，那咳嗽又是一回事。所以这个吐法
26、，现在在农村里，比如我看到他们中医方法，用吐法治疗吃农药这类，有的时候用西医方法去，或者去医院也来不及，他们用吐法能解决一些问题。当然吐法呢，学习当中要注意一个止吐方法很重要。止吐的方法。有的时候一吐，引起胃气上逆以后，一直吐不可收拾，那就要采取措施。比如用一点冷开水，冷稀饭，吃一点可以止吐。或者姜汁，冲服可以止吐。严重的用很少一点一厘两厘的麝香冲服，可以止吐。你不能说人家吐了以后，总是吐，你说我只会催吐，不会止吐。这类的善后要注意。 所以吐法作一个一般的了解，当然也不必要象张从正儒门事亲，他有一些吐法，什么病都用吐法，感冒都用吐法。一吐，出身汗，感冒好了。现代人肯定很难接受。这个吐法就讨论到
27、这里。 方剂学 05讲上一节课我们讨论到常用治法，就是医门八法的汗法和吐法。吐法讲了它的定义、三个部位，涌吐的三样东西，现在接着讨论吐法的适应病症的特点。从临床来看，适应病证特点病位居上，病势急暴，体质壮实，内蓄实邪。历来运用吐法适应的病症，包括中风的痰涎壅盛，包括癫痫发作，风痰壅塞胸脘、咽喉，包括食物中毒，这类在我们现在的基层地区很多。用现代医学方法抢救的手段不足的情况下，往往还是用这个吐法。这类病证共同的特点，是病位居上，胃脘以上，病势急暴，也就是说，证情比较紧急，体质还算壮实，因为像有这类病邪蓄聚在咽喉，胸膈，胃脘的话，也会损伤正气，但病程较短，没有影响到整体的正气，体质还算壮实，而且比
28、较明确的内蓄实邪。所以病位居上，病势急暴，体质壮实，内蓄实邪，这是使用涌吐剂，用吐法的适应病证特点。使用注意1 吐后调养脾胃。2 止吐方法。 o 冷稀饭、冷开水o 姜汁o 麝香，12厘。使用注意上节课曾经提到了一些，当然涌吐之后，特别要注意调理脾胃，按照尤在泾讲，“吐下之后，定无完气”，涌吐之后，或者用下法之后，损伤了脾胃后天元气，所以要调养脾胃，如果吐得太过，要掌握一定止吐方法，所以这里介绍的简单几样止吐方法，可作参考。下法定义通过泻下，荡涤，攻逐等作用，使停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍泻出，以祛邪除病的一类治法。下法也是作为中医学，很具特色的一类治法。这个下法从定义来
29、看，它通过泻下，荡涤，攻逐等作用，这三个词的含义是相似的。但是我们往往使用时，攻下或者泻下，带有泛指的意思，或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞，为饮食糟粕冷积这一类，荡涤也用于这类宿食糟粕，但是有时候用于像水饮、痰，这一类的病理产物。攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用。像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水。宿食、燥屎、冷积这是属于饮食积滞这一类为主的。瘀血，那是包括妇科、伤科、包括内科。由于有瘀血阻滞形成必须攻下的，也是常见的病理产物。结痰、停水是水湿壅滞以后，形成的病理产物的不同的类型。这六类，实际上就是饮食、瘀血、痰水。这六类病理产物从下窍而出，以祛邪除病的一类方法。所以这里谈到了
30、一个作用手段，和针对的病理产物。这是它的一个定义。适应病证大便不通、燥屎内结，或热结旁流，或停痰留饮，瘀血或积水等形证俱实之证。适应病证围绕着六类不同的病理产物来的，大便不通、燥屎内结，这是指的有饮食积滞在胃肠，需要用攻下的这类病证。热结旁流是热屎互结的又一类表现形式，这在后面的大承气汤证，重点要分析这个问题。它本质上仍然是热实互结在胃肠，而现像上这个旁流，是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下，可以这样理解的。热邪逼迫津液从旁而下，是由这种燥屎内结造成的，本质还是燥屎内结。但这种情况伤津最快。停痰、留饮，瘀血、积水，这仍然是前面谈到的，属于形证俱实之证。一般情况下，以攻下实证为主。当然有正气不足了，
31、有气阴两伤，或气血不足。分别要结合补益方法来攻补兼施。分类针对攻法要分清楚，分类是根据病邪性质种类和正气的强弱，这里包括了三个意思。一个性质，性质大体有寒热之分。所以我们有寒下、温下两个主要的大法。从种类来说，它有饮食积滞造成，也有水湿、水饮、痰结这一类造成，需要攻下。当然正气亏虚，要攻补兼施。从程度不同来看，热屎互结如果较轻，仅仅胃肠燥热，可以用润燥，热屎互结的轻证，或者纯属津血不足，这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂，分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施，这样五类。这五类是不是分全了呢？严格讲，在下法方面还没有全，比如前面说攻下瘀血，那这些部分内容，在相应的理血剂里面讨论的，所以在后面
32、各论的具体的章当中，分节里边，五节都没有攻下瘀血。放在理血剂里边，这是下法的分类。使用注意下法运用要辨清病情属性 。就和我们前面讲汗法的时候一样，首先用这个法要辨清楚它病邪的属性。寒热属性，这个非常重要。尤其在，我觉得是近一二十年来，用下法的时候辨别寒热属性，很多人把它忽略了。因为现在运用中医的下法，不仅仅是我们中医队伍自身。下法，比如用大黄可以攻下，吃点番泻叶泡点水吃也可以，有攻下作用，几乎很多老百姓都知道，成为一个常识。而很多现代医学工作者，西医也爱用这一方法。病人大便结燥了，给你用点番泻叶，你去泡泡水喝。但由于没有按照辨证论治的观点，运用下法。所以应该用温下的往往用寒下，滥用寒下这种现象
33、，往往给病家造成了很多不良后果。这可以说临床上看得太多了。你比如像西医的医院病房里，我们经常会诊的时候，多例发生这个不良后果，在胃肠道，比如一些癌证病人，到晚期，这个时候的胃肠腑气不通，很多是晚期津血阳气不足了，邪实正虚，这个时候如果单纯用寒下的话，那是支持不了的。所以有的大便秘结，很燥结，单纯，就哪怕一点番泻叶的水：我遇到过这样的病例，泡水一喝，喝了人第二天开始大便倒通了，滑脱失禁，整个一下子体质更加垮下来了。马上，因为省人民医院隔我们学校很近，所以去会诊看一看，这个证完全是个什么呢？补中益气汤证。所以用补中益气汤，后来还遇到一些病例，这种误用寒下以后用真武汤为基础，也就是说益气，升举，温阳
34、，这种方法来治疗。说明寒下药，你仅仅是少量的大黄，或者用番泻叶这一类的，它都能够在他本来阳气不足，津血不足的基础上，更加使他胃肠道失固，更加使他阳气损伤，这是有些比较重症的病人，你使用下法的时候，本身应当注意攻补兼施。更应该注意寒热属性的辨清。有一些年轻身强体壮的，如果长期的误用寒下，应当温下而用寒下的话，也可能给他造成终身的问题。我一直记得有一个病例，从这个病例体现下法的运用。是我们教研室大家一起看的一个病例。当时来看病的时候，24岁左右的一个女性，也没有结婚。在基层，就是我们过去说有泸定桥，红军长征那个泸定桥，泸定县的人。工作是在广播站当会计，来看病的主诉，家里人陪她来的。第一天看，那就一
35、看是个精神病了。在华西医科大学，当时叫四川医学院，它的第四附属医院精神科，诊断她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，诊断以后已经治疗了四年，专科的精神病医院住过，华西的精神科也住过，反覆发作。所以我们一般来说，按中医辨证，狂躁型的痰火扰心类型居多，痰热、痰火型的居多，如果抑郁型的，偏于痰湿、寒痰一类的，痰迷心窍一类居多。所以一来以后，这个病人当时症状很厉害，经过我们学校门口，因为有人介绍，她母亲陪她来。当时的学校门口马路不是很宽，不像现在拓得很宽，她突然向马路当中冲过去，向着汽车冲过去。所以八十年代初，有一个女工在路边突然就看到，冲上去把她抱住，还没有也撞到汽车。所以到教研室来的时候，包括路上的做好
36、事的人，一起就把她架着弄来。因为那段时间，刚好我们集中的看了一些精神病人，不光是我，我们教研室，包括一些年轻老师，大家都是一起看的。因为方剂教研室从我们过去老主任陈绍祖教授开始，都非常强调临床，所以经常在教研活动时讨论教研室大家看到的一些病。如果谁出差了，请他看的病人其他老师接着去看，是这样的。当时看这个病人，舌头看不到，牙又咬得很紧，根本不合作，诊脉诊不清，费了很大功夫大家按着牙齿弄开，看到一点点。究竟觉得是，大家几个老师看，这个舌头很湿润，脉是摸不到，因为她很强，根本摸不准。舌头很润，脸色基本上偏于一种晄白，有点面浮。也不是肿，偏于胖，这个就是当时初诊看到的情况。舌脉都并不十分准确。但是从
37、她过去的体质，她母亲述说，我们判断偏一点阳气不足。那就是病史考虑。当时来看了两次了，才确定一个治疗方案。从病史考虑呢，作为一个诊断疾病，我们体会两次当中，反复的了解疾病的历史，八年当中的一个过程。这个对诊断很重要。一个病人如果看三五分钟，十分钟，就打发走了的话，那是不行的。所以这个病人每次来，大概都要个把小时，大家看的话，因为病情好转过程，比较感兴趣了。她是八年前，16岁的时候，那个时候，因为我们是八十年代初看的，那时候开始上山下乡，所以她就安排到本省甘孜藏族自治州，是高原，所以她就安排到一个生产队，还不算太高，属于高原地区。在那里下乡了一年多。但是有一次呢，她母亲说，在月经来潮的时候，下水田
38、里边去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下来的雪水，一般不适于经期接触，那很冷。我在那个地区，当时在军医院的医疗队到那个地区工作过，曾经，当学校毕业不久到那个地区，还为了当时的医院水电站，自己的一个水电站，要闸水，冬天下了雪，那很冷，下去最多能呆十秒钟。所以下去插秧，肯定受寒湿。以后她逐渐就月经又不调，月经不调，痛经这些情况发生。当时她并不会说自己怎么诊断啊，年轻人能拖就拖过去，一年后，那时她下乡时间不长，一年后到城里面工作，工作就在广播站里边，有一份工作。逐渐就发生大便开始不太通畅，伴随着人体开始就发胖，这也作做为年轻人，也不觉得如何。后来调到康定工作，离泸定两个小时汽车，甘孜州首府，这工作医
39、疗条件要好一点。在州人民医院，后来她母亲说，她以后就形成一个习惯，吃药，吃那个牛黄解毒丸，医生给她开的。牛黄解毒丸一吃，她就能通，不吃就不通。就把这个病看作是无足轻重，反正吃一颗，多的吃两颗，我就可以了。再往后就觉得奇怪了，每到礼拜五，那个时候都还没有双休日，还是单休。礼拜五不是周末。到礼拜五她就要开始觉得胀了。一个礼拜就一次。吃点牛黄解毒丸通，后来形成规律性，因为二十多岁的人，当时已经二十岁了，就这样三四年当中开始受寒以后到形成寒性收引凝滞，寒湿伤阳气，这样冷气开始积滞，这个二十岁左右的人，就要，女孩子总要谈朋友，谈恋爱，就会遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。有一次在春节的时候，大年初一早上
40、，她妈妈就发现这么晚，好像自己住的房间没开门，里面的声音，一会儿哭，一会儿笑，好向挺热闹一样的。想她一个人怎么会有别人呢？敲门不开。跑到窗户上一看，她一个人对着墙角在那又哭又笑的。这就发生问题了。以后就开始治，治了四年。大致病史就是这样，四年反覆发作。这个我们分析就是阳虚。由这种阳虚引起痰迷心窍，当然平时寒湿以后伤阳气不断的积累，就有这种痰湿病理产物，那随着你有一定的条件，比如肝气郁结，肝气升发太过，情绪不稳，发脾气，那就痰随气升了，那气机逆乱了。肝气升发太过，痰随气升，蒙蔽清窍，就造成了精神性疾患。这个情况下，当时我们开始想温化，阳虚用真武汤为基础，结合祛痰、涤痰。像涤痰汤一类的结合起来。用
41、了以后，开了两付药，吃了一付药以后，她母亲一个人回来看，她说吃了以后反应挺大，为什么？吐，呕吐。我们问她，吃了以后隔多长时间吐？她说过了一个多小时。是不是光是食物呢？吃的食物并不多。她吐很多泡泡、水啊、黏液。大家想，觉得这不是坏事，但唯一的就是不应该从吐的方法出来。既然她大便是不通，到后来都是每礼拜五，每礼拜一次，要给她吃牛黄解毒丸，告诉她不要吃牛黄解毒丸了。你这个长期本来阳气不足，用它通一下子通了，含有的苦寒药，像大黄类，它可以有泻下作用。但是每一次的苦寒的，进一步的损伤阳气，使你的津液凝聚不布，凝结为痰，这个病理产物继续增加，所以后来我们商量就改用温脾汤，业就是说真武汤、温脾汤这种方法结合
42、。结果不到礼拜五她不会泻，大黄一直加到十八克她都不泻，大家说这个倒奇怪了，她里面有定时器，非要到礼拜五，后来我们陈绍祖老师说，干脆用个甘遂，你不用甘草了，这里边也不用大黄，改为甘遂。甘遂当时用量用得是比较多，第一次就给她配了四克的甘遂面面，当时想的是这样，密切观察情况下使用。一天，上下午各一次，装胶囊。如果说上午吃了泻了，喊我们，我们看了再说。这样说好的。结果用了甘遂以后，她上午泻得不厉害，后来又吃了一次，下午的时候打电话，我和我的学生都去看了，这时候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的状况，她拉出来的东西，当时我从学校出来已经十年以上了，从没看过，居然解出来的白的一块块，冻冻样的东西，都没
43、有黄颜色。前面开始有，后面都成这个。这第一次看到。包括我们当时的助教，现在也是四五十岁的人了。大家都第一回看到这种现象。然后她开始就逐渐的清醒。那我们调理脾胃，以后就是每星期五下午，到附院内科二十一诊室来给她看，每星期看一次，能够自己来了。这样在成都看了半年以后，就回去了。回去当时从八一年一直看到八二年，回去以后中途又有过一次小发作，觉得神志不太对，又送来。那次时间短，在成都住了半年。后来就没有消息。联系比较少了。到一九九二年的时候，就是说已经将近十年以后了，我们搞了一次学生的社会实践活动，带着基础医学院的部分学生，和我们老师，三十多人，到甘孜藏族自治州那里去，在当地正好中医院请去义诊看病，她
44、家里，她妈妈通知她从康定来看了，那些年来，后来的将近十年当中都没有什么异常了。而且成家生孩子，各方面都比较正常。所以这个病例，当时是比较早的，从那以后，我们教研室也收集了很多这方面的病例，用各类方法治疗。从这一例说明一个用下法，应当用温下的，你用寒下，误伤阳气，可以造成后来病情的复杂化。甚至于引起像这类病都引起终生的问题了。一定要在辨证方面辨清楚。应当寒下还是温下。病邪的性质，这个很重要。所以不能够滥用下法。现在很多新药里边，用温下方法的方极少，寒下的多。所以运用成药，仍然要很好选择。使用注意方面要注意中病即止，顾护正气。这个大家好理解。你根据他那个比如胃肠燥热的程度，原有的体质因素，性别，年
45、龄等等，照顾正气。和法定义和法是通过和解和调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。下面一个法，和法。和法在中医里是，相对来说，比较特殊的一个法。简单讲它是一个复合治法。如过真正讨论起来，是直到现在都属于学术界经常讨论的问题。特别是八十年代和八十年代以前，这是个讨论得很多的问题。像我们现代、近代很多临床大家，秦伯未先生、蒲辅周先生；岳美中先生，都发表了很多对和法的看法。和法的“和”这个字，在汉代和汉以前，它是一个哲学名词。过去那个时代的人不把它当作连词，我们现在是我和你，你和他，它是个连词，过去不是这样用的。你往前翻翻就是明清时代里头，都没有我和你，你和他，它是
46、现代的。过去是个哲学名词。你比如说内经上，用“和”这个字用得很多。从治法的最高境界的是“和”，内经说“和为圣度”，“和”本身在古代哲学里，用的是协调平衡或者双向调节这种含义。协调平衡都有双向才谈得上协调嘛！两个人协调不协调？两个方面平衡不平衡？所以内经里谈到“和为圣度”，就是说用治法最高境界是和，就是协调平衡。所以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这个思想也是一种和的思想。所以过去的和，这里讲的是广义的和，我们到现代中医的和法，和古代所谈的和的概念有联系，都有协调平衡的意思。但是是广义、狭义有区别。老子道德经里边谈到“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”。这段话描述了
47、什么呢？描述了天地之间万物的产生，实际上中医学整个生的概念，就是根据这段话来的。道生一，自然界的物质本源和总规律，一生二，整个物质共同属性是运动，运动中动则生阳，静则生阴，只有两种基本态势，就产生了阴阳的概念。而阴阳相互作用呢，二生三，那到我们医学上，阳气蒸发阴液，比如肾阳蒸发肾阴，产生肾气。二生三，三是种阴阳平衡状态。那阴阳平衡状态是产生万物的一个根源。万物得以保持正常，得以化生的一个根源。肾气是一身五脏六腑精神活动，生理活动的原动力。它后面这句话，“万物负阴而抱阳”，万物都有阴阳两个方面。“冲气为和”也就是它的阴阳的协调平衡，这叫“和”的状态，最理想状态。冲，冲和。所以最早的“和”的概念，
48、先从一个哲学名词，强调事物双方的协调平衡。强调什么？你恢复他的正常状态所采取的双向调节。病态情况下，你要使他恢复协调平衡，所以内经才把它提到叫“和为圣度”首先了解了“和”这个含义。本来和是个可以说最高层次的，就像一种整个原则一样，到我们现在，和，把它成爲“和解”，“调和”这个概念是狭义的。整个中医学应该讲，它的治法里充满了就是要人体协调平衡，广义它是一种总的治则概念，狭义他是一个和解调和。我们现在把它定的是“和法是通过和解和调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。”这个只有围绕着我们现代用和法的，特别是从成无己以后，用“和法”把它具体化以后所下的定义。所以直到现在，对“和法”，哪些方属于“和法”，大家还是有处理的不同。有讨论，有争论。所以对“和”的理解，还是一个学术讨论的问题。我们重点讨论狭义的“和法”，然后看看不管广义、狭义，有什么共性？本质是个什么？和解和调和从共性来讲，都有一个双向调节，和解主要针对邪在半表半里，这最早是成无己解释伤寒论当中，因为根据伤寒论，用小柴胡汤当消息和解，张仲景提出来和解，所以成无己把它归纳落实到半