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1、2023年护理文件书写及管理规范 6.应真实记录患者病情变化，所采取的措施，用药情况，动态观察和效果评价。切忌想当然或臆造，特别是没有做过的，未采取措施的，千万不能无中生有。 7.护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。 8.病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。 9.护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。关键数值，关键词不能涂改。 10.如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。 11.转抄
2、医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。 12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。 13.应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。 14.病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和
3、护理效果。 15.日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：mcmummmlmlkggmgugmmHg 16.同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。 17.护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。 护理病历管理中基本要求 一.护理记录的书写格式 1.时间：以amnpmmn形势表示。 2.格式： （1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年月日时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。 （2）危重患者护理记录：首次记录首行空两格，以后的
4、记录均定格书写。 （3）各班记录完毕另起一行靠右侧签全名。轮转、实习护士在注册护士指导下书写，并双签名。 3、页数：一般患者记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明详见危重（一般）患者护理记录，表示结束，页数连续编排。 二、书写用笔要求 1、护理记录书写日、夜间一律用蓝黑黑水笔书写。 2、体温单中体温、脉搏曲线绘制用蓝色及红色连线和标识（温脉笔），其他各项日填写一律使用同一色蓝黑墨水笔。 3、医嘱中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红括号红墨水笔表示（+），阴性用蓝括号蓝墨水笔表示（-）。 4、体温单中药物过敏栏有过敏者用红笔注册过敏药物及表示方法（+）。 5、医嘱测血压、
5、记出入排出量等7pm7am为红色墨水笔，7am7pm为蓝黑色墨水笔。 三、书写的文字要求 护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 四、书写版面及语言要求 1、护理记录应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。 2、书写过程中出现错字时，应当用原色笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、每页修改如超过三处，应重新书写。 七、病案保存 出院病例由科室质控护士及护士长审阅后与医疗病历一同归入病案 室，入病案室后不可修改。 八、患者转科、转院、转床记录要求 1、
6、患者转科、转院，应注明转科（院）时间及转往某科（院）；转入科室续写时，不必间断，应注明山某科转入。 2、患者转床应将护理记录单眉栏原栏原床号用括号括上，在其后书写新的床号并记录转床时间。 3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。 九、连续护理记录 是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。 1、体温升高给予物理和药物降温后要记录体温变化情况。 2、有引流管的患者，要描述引流是否通畅、液量、颜色、性质及 异常气味。 3、留置尿管患者如拔出尿管后要说明患者排尿情况。 十、健康教育记录 记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记
7、录书写为介绍治疗饮食的要求。进行药物指导时应具体说明是什么药物。心理护理时，说明患者的心理是何种状态。 十一、护士长查房记录 只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。 十二、护理文件管理要求 1、各种医疗、护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗、护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破 损、拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅 自将医疗护理文件带出病区。 4、护理文件应妥善保存。 护理记录书写的注意事项 一、护理记录要记录你的观察内容，并不一定是要有阳性发现才写， 特别是有关主诉相关的症状和体征的描述。如：一个脑外伤的病人，你观
8、察神志、瞳孔、血压脉搏等并没变化，但你依然要记录，一来是观察内容连贯，好与上下班次做比较，二来若病人病情突然变化，有个比对的时间。 二、护理记录内容要有连续性。如：（1）输血记录，何时输何种血， 记录有无反应，何时输完。有反应要有动态的处理和观察，有效果评价。（2）术后伤口疼痛患者处理，何时诉伤口疼，医生何时做的何种处理，什么时候伤口疼痛缓解，可否入睡等。 三、与医生的记录不能相互矛盾。如：脑外伤病人瞳孔观察，你观 察的是双侧瞳孔不等大，左侧是3毫米，右侧是3.5毫米，对光反应不灵敏。但医生的记录是双侧等大，直径3毫米。在这种情况下，要和医生一同观察统一后在做记录。 四、护理记录相互不能矛盾。
9、是指护理相关文书相互间不能矛盾。 如：（1）体温单中已经绘制了体温，但护理记录单却记录病人请假外出。（2）护理记录单和体温单上记录的脉搏在同一时间 却相隔很大。 五、不要忽视心理护理，并且做了应该有所记录。 护士长对护理记录的质量控制 护士长有指导、管理责任。护士长要在患者入院、转入的当日检查护理记录。（1）一般护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任护士修正。（2）每日晨对危重患者查看指导，了解患者情况及护理工作完成情况；当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。（3）病案归档前，护士长要检查、评价护理记录，进入病案室的病案不可修改。 护理文件书写及管理规范 护理文件书写规范 护理文件书写规范 护理文件书写规范(修改) 规范护理文件书写提高护理质量 中医护理文件书写规范 护理文件记录单书写规范及要求(修订) 护理文书书写规范及管理规定 护理文书书写规范及管理规定 河北省护理文件书写规范