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1、2023年县医院医院综合改革自评报告 (1213传) 县级公立医院综合改革2023年自评报告 按照*深化医药卫生体制改革试点方案（*202344号）和福建省卫生计生委办公室福建省财政厅办公室转发关于做好2023年县级公立医院综合改革工作的通知（闽卫办体改函【2023】96号）文件精神，我院以管理体制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革，取得一定成效。现将公立医院综合改革评估汇报如下： 一、资源配臵及功能定位 医院编制床位数850张，在编人员692人，其中高级职称技术人员84人（其中正高14人），中级职称技术人员214人。是一所集医疗、急救、科研、教学、预防、保健、康复为
2、一体的综合性三级医院，是*医学高等专科学校非行政隶属医院，福建医科大学、福建中医药大学等高等医学院校临床教学医院。2023年投入2.2亿元建设住院综合大楼，今年投入使用，大大改善医疗环境，彻底解决病房拥挤看病难问题。目前正在筹建门诊医技大楼及地下停车场等配套项目，纳入县市重点建设项目，建成启用后，医院的布局功能将更趋规范化、标准化、人文化。 我院承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。 医院按三级医院标准配臵有64排螺旋CT机、医科达直线加 1 速器、磁共振、数字胃肠影像系
3、统、高压氧治疗舱、模拟定位机、胸腔镜、腹腔镜、电子胃镜及肠镜、彩超、血透机、纤维鼻咽喉镜等70多种大中型医疗设备。新建住院综合大楼装修配套项目投入设备2775万元，包括净化手术室、血透室、ICU及各科室设备。 二、管理体制建设情况 推进公立医院改革以来，我院不断健全和完善医院内部管理制度，积极探索现代医院管理制度，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，发挥党委的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。逐步完善成本核算和成本管理。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械行为，落实医疗质量安全的核心制度和基本规范，加强病
4、历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术安全管理和急诊抢救等工作。积极推行预约诊疗服务，开展优质护理服务，积极配合做好基本医疗保障费用即时结算，完善收费项目公示和费用查询等制度。积极开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题。 三、深化补偿机制改革 （一）取消以药补医 2023年12月1日实施西成药、中成药零利润，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。通过医疗服务价格调整补偿82%、财政补偿15%、医院分担3%。 2 （二）医疗服务价格调整情况 我院依据“总量控制、结构调整、有升有降、
5、逐步到位”的原则，严格按照公立医院改革要求执行，政策性亏损的82%通过上调部分医疗服务项目价格（诊查费、护理费等），对取消药品加成导致的政策性亏损进行补偿。目前执行情况为：提高医疗服务收费来补偿政策性亏损的82%，存在较大的差距，远远不够补偿。 （三）政府财政投入情况 2023年政府财政补助*万元，2023年政府财政补助*万元，2023年至2023年政府财政对医院的补助款项已足额落实到位。 （四）成效 体现了医务人员技术劳务价值，综合考虑到了取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担，逐步理顺医疗服务比价关系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查和治疗价格。鼓励了临床医务人员通过提供
6、优质服务获得合理收入。药占比由原来的40.91%下降到34%。 四、药品采购机制建立情况 （一）高度重视药品采购工作，按标准严格执行 我院高度重视药品采购供应工作，由药剂科负责全院的药品采购、储存及供应工作。药剂科在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，遵循“公开、公平、公正”原则，严格执行省市县药品集中采购相关文件和规定要求。我院药品用药目录是在福建省新一轮药品集中采购入围目录，并在*市药品带量采购确标结果范围，及2023年上报的采购目录清单内。 3 （二）强化采购流程，加强药库管理 1采购药品根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报分管领导审核
7、同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告，经药事管理与药物治疗委员会讨论、分管领导签字审批后方可采。药剂科结合药事管理与药物治疗委员会会议遴选确定采购目录，执行药品集中采购入围价格，统一通过“福建省药械集中采购网”平台发送药品订单。其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。 2.药库由专人管理，设臵药品保管及药品采购人员负责药品的采购、验收、保管工作。库房保管采购人员具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格执行相关的法律法规。认真做好药品验收工作，严把药品质量关。严格审核药品采购发票和随货同行等票据，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。同时药库须将供货单位的证照复
8、印件并加盖公章存档备查。 五、医保支付方式改革 我院按照上级主管部门部署，积极与县医保农保中心协调确定单病种具体病种和费用，目前已和县医保农保中心签订部分单病种合作协议。同时加快我院信息系统建设，督促弘扬公司推进临床路径信息系统化管理工作。目前已初步实现对与医保农保中心签订的单病种进行临床路径信息化管理，后期将继续开展61个路径病种信息化维护工作。 六、人事制度改革情况 建立平等、竞争、择优的职称聘任制度。对符合招聘岗位要 4 求的人员均让其参加竞聘，提供参与机会，做到一视同仁;设臵*医院高、中级职务人员竞聘考评表，对符合竞聘条件的人员进行评分，最终按成绩择优聘任，考评表内容包括：学历、职务、
9、医德医风、科技立项科技成果、表彰情况等方面。同时，根据各个岗位职责严格管理和考核。 七、分配制度改革情况 今年来，我院深化医院改革，尝试绩效考核薪酬管理。随着公立医院改革的不断深入，绩效薪酬的改革势在必行。为全面提升医院综合实力，我院于2023年4月做绩效考核方案，实行绩效考核薪酬管理。通过5个多月的运行，绩效考核管理对于提高员工和医院的工作效率，进行医院资源整合，提高执行力具有现实意义。体现了激励功能，客观的评判了员工的能力和水平，工作的质量和效率，形成竞争的工作动力，促进医院的发展和综合服务的提升。目前，绩效薪酬管理已取得阶段性的成效。做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务
10、骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。 八、内部管理监管情况 （一）、建立控制医药费用的长效机制 1、健全和完善药事管理、处方点评制度。制定医院处方点评工作方案，明确各职能部门和临床科室的职责，促进药物的临床合理应用。每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方20张）和40份出院病历，组织相关职能部门进行讨论、分析、汇总，针对存在问题，跟踪改进。处方点评的结果在全院进行通报，对合理用药和不合理用药的点评和奖惩处理结果进行公示。 2、完善医务人员医德医风考评机制。注重医医务人员医德医风教育，建立和规范医务人员医德医风档案，完善考评制度，将医务人员的诊疗行为纳入定期考核评价范
11、围，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘任、调动等挂钩。 （二）、加强医疗质量监管，规范诊疗行为 1、健全、落实各种医疗制度，并规范记录，项目齐全。一是严格执行医疗组三级查房制度，重病人随时请上级医师查房。二是加强知情谈话制度管理，落实非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话等。三是严格病例讨论、会诊、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。四是医务科每月开展医疗质量与医疗安全检查，结合不定期突击检查，做到每月汇总、评价、反馈，落实整改，持续改进。 2、加强医疗技术临床应用管理，
12、建立相关管理制度。如建全和完善临床应用管理相关制度及第一类医疗技术目录，手术分级管理制度，医疗技术风险预警机制，完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。积极推动学科诊疗水平的提高和项目的开展，如外科先后拓展多种腔镜下微创手术，逐步进行二级分科等。 九、人才队伍建设情况 （一）加强人才队伍建设，重视人才培养 现有在编人员*人，其中卫生专业技术人员*人；高级职称技术人员*人，中级职称技术人员*人。拥有一大批技术骨干力量，形成老中青人才梯队，以老带新蔚然成风。我院高度重视人 6 才培养工作，注重学习培训。今年来派出技术骨干到上级医院进修15人；派出规培医生5人；组织参加短期培训及国家、省级学术研讨会16
13、3人次；邀请上级医院专家52人次来院讲学21次；组织院内讲座18次。我院儿科被市卫计委确认为重点科室。 （二）科研科教 一是2023年顺利通过*医学高等专科学校非直属附属医院的评审；通过福建省儿科住院医师的规培基地评审；二是我院2名医务人员获得*医学高等专科学校的“双师型”的教师资格；分4批16人次参加各级教学及规培学习。三是与“区域医疗协作体”签订合作协议（“区域医疗协作体”是上海瑞金医院、上海中山医院等三级甲等医院与各省、地市、县级医疗机构共同组建的区域医疗协作组织）；与福建医科大学附属协和医院签订“远程医疗服务协作”；与阜外心血管病医院签订“数字化心血管病区域协同医疗平台示范工程”合作项
14、目；与上海趣医网络科技有限公司签订“趣医院”掌上医院项目合作协议；与厦漳泉儿科医疗联合体鉴定合作协议（共13个医疗单位），合作内容包括医疗质量管理标准、推进医疗协作、人员培训、推动信息化互联承办、慈善项目、开办医联体专刊等工作。建立绿色转诊通道，明确转诊管理责任部门和责任人，确保预约转诊优先诊疗、住院，逐步提供转诊入院时的志愿者引导服务、先诊疗后结算的便捷服务。对疑难危重病串儿需要转运复旦大学附属儿科医院的，给予提供 7 绿色通道服务。 十、信息化建设 积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，2023年我院以维护电子病历系统为核心的医院信息系统安全稳定运行为重点，及时响应各部门的
15、故障维护，努力减少故障发生率、降低故障等级和故障持续时间。配合医保、新农合等系统与我院HIS系统接口工作，使门诊特殊病种病人、住院患者实时通过HIS系统结算，极大的方便了患者及时兑现医疗补偿费用，切实为老百姓减轻了医疗负担，开通自助机发送医保结算的功能，畅通了就诊报销渠道。积极参与绩效考核工作，给予信息支持，目前各项工作都在有序开展中。 十一、存在问题和困难 1、实行医改后，医院收入减少，资金缺口比较大，建议各级政府加大投入。为了更好体现公立医院的公益特性，不单县财政投入补偿，希望省、市也要加大投入。比如我们县医院就实施“两零一降”医改后，今年上半年，医院由此减少收入1696万元，尽管有财政补
16、助、调整医疗服务价格来弥补，但是还远远不够。 2、作为山区县，医疗卫技人才紧缺，部分医技科室医师严重不足，极大的影响临床科室的发展。建议省、市能出台更多更好的用人政策，建立比较完善的选人、用人、引进人才及留住人才的机制。 3、岗位设臵管理制度需要进一步完善，如工作人员一方面签订了聘用合同，实行聘用制管理，另一方面，传统的编制管理 8 方式仍然存在，制度惯性依然强大，编制管理更是强化了固定用人的现象。 十二：建议： 医疗卫生队伍人才紧缺，缺编严重。希望政府能合理核定各级公立医院人员编制总量。开通人才引进绿色通道，扩大公立医院用人自主权，吸引人才，为医疗卫生发展助力。 改革用人留人政策：其中，政府
17、应当鼓励取得正高级职称人员聘任，全县每年取得正高级职称的医务人员基本上是个位数，这些人员，大多为本科室的带头人，近年来，厦门对周边城市的卫计人员频频抛出橄榄枝，招纳人才，尤其是高级技术人员，聘任手续更是灵活，建议：在职称聘任时，尤其是高级技术人才，应鼓励聘任，利于开展新技术新项目，避免这些高级技术人员流失。在正高级专业技术职称聘任时，计算正高职数时，正高与副高比例为1:6，可否理解为聘任1个正高，可以增加6个副高名额，而不是聘任6个副高，才给1个正高名额。 编制问题：我院目前现有编制岗位总量*个，在编人员*人，编制床位*张，实际开放床位*张，随着新住院综合大楼的落成使用，住院环境明显改善，住院病人数明显增加，因现有的人员编制岗位总量已满编，为进一步加强医疗队伍建设，充实我院医疗人才队伍，按照三级综合医院评审标准实施细则：“卫生技术人员与开放床位之比不低于1.03:1”，我院应有卫生技术人员数为：845人，恳请上级主管部门根据我院实际情况，将我院人员编制总量扩增至900个（包括工勤及其他非卫生专业技术人员）。 县医院医院综合改革自评报告 (1213传) 公立医院综合改革自评报告 县级医院综合改革试点自查自评报告 县级公立医院综合改革年度自评报告 公立医院改革自评报告 医院爱婴医院自评报告 医院爱婴医院自评报告 医院自评报告 医院健康促进医院自评报告 爱婴医院工作自评报告