《2023年医保审核工作总结热门范文三篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年医保审核工作总结热门范文三篇.docx（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023年医保审核工作总结热门范文三篇 在这个日益壮大的新时代，写工作总结已经难不倒我们了，工作总牢固际上是我们工作状况的全面综合材料。下面是我和大家共享的医保审核工作总结热门范文三篇，供应参考，欢迎你的参阅。 医保审核工作总结热门范文 *医院20xx年度医疗保险定点服务单位年度总结 一年来，在*市医保局的大力支持下，在上级主管部门的干脆关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了肯定的成果。 一年来，我院始终坚持根据*市城镇职工基本医疗保险方法、*市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理方法和*市城镇职工基本医疗保险定点医疗机
2、构服务协议，为就医患者供应了规范、有效的基本医疗保险服务。 一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规 我院自建院以来，始终提倡优质服务，便利参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以*为组长、*为副组长的领导小组，并指定*为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话15900000000、医保就医
3、流程和各项收费标准，并在年初做好年度安排和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，仔细对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。 二、医疗服务价格及药品价格方面 一是入院方面，严格对入院人员进行细致的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发觉一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药根据规定剂量执行。三是在特别检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有须要进行特别检查治疗，需仔细、细
4、致、真实填写申请单，并严格根据程序办理。不得出现违规和乱收费现象。四是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并供应费用明细清单。严格执行药品书目的规定范围不擅自扩大或缩小药品的运用范围，对就诊人员要求需用书目外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。 三、履行医疗保险定点服务协议及缴纳养老、医疗、工伤保险状况 我院在日常管理方面，始终本着对患者供应优质的服务为宗旨，便利参保人员和患者就医；平常严格执行诊疗护理常规，仔细落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度动身
5、，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行细致的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人供应费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。在参保人员住院 治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，仔细落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历探讨制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理限制体系。二是各种单据填写完整、清晰、真实、精确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清晰无涂改，并向病人供应住院费用清单，仔细执行自愿项目告知制度，做到不
6、强迫。三是严格根据医疗保险标准，将个人负担费用严格限制在30%以内，超医保范围的费用严格限制在15%内。 同时也关注本院职工的医疗保险状况，按时按量给本院职工缴纳养老、医疗及各种保险，从未发生拖欠状况。 在这一年的工作中，我院取得了优异的成果，但是也存在不少问题。在今后的工作中，须要严把关，仔细总结总结工作阅历，不断完善各项制度，仔细处理好机制与服务的关系，规范各项流程，努力更多更好地为患者及参保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺当开展做出贡献. 20xx年4月16日 医保审核工作总结热门范文 今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我
7、中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，实行医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。 一、基本运行状况 （一）参保扩面状况 截至12月底，全区参与城镇医疗保险的人数为人，比去年年底净增人，完成市下达任务（净增人）的%。其中城镇职工参保人（在职职工人，退休职工人），在职与退休人员比例降至2：4：1，城镇居民参保人（其中学生儿童人，居民人）。 （二）基金筹集状况 截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金万元，其中统筹基金万元（占基金征缴的66.6%），个人账户
8、万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴万元，离休干部保障金万元。 （三）基金支出、结余状况 城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支状况更能反映今年的实际运行状况。 至12月底财务（统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，还有部分未支）支出万元，其中统筹金支万元（财务当期结余万元），个人账户支万元。其中，涉及20xx年的费用万元，统筹应支付万元，实际垫付万元（不含超定额和保证金）。 实际应支万元，其中统筹应支万元（结余万元），个人账户应支万元；大额救助应支万元（结余万元）；离休
9、干部保障金应支万元（结余万元）。 二、参保患者受益状况 今年，城镇职工住院人，住院率%，住院人次人次，医疗总费用万元，次均人次费元，统筹支出万元，统筹支出占住院总费用的%；享受门诊大病的患者有人次，医疗总费用万元，统筹支付万元（门诊报销比例达%），门诊统筹支出占统筹总支出的%；大额救助金支付人次，纳入大额统筹的费用为万元，大额应支万元；20xx年离休干部人，离休干部长期门诊购药人，门诊总费用万元，离休人员定点医院住院人次，总费用万元。离休干部住家庭病床人次，医疗费用万元。 三、主要工作 （一）实行几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处根据市
10、局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策连接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及详细工作步骤、措施等。 刚好处理职工医保市级统筹遗留问题。根据职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了仔细梳理，主动与市局相关处室多次连接，部分遗留问题得到了解决。 实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作刚好总结，对下周工作刚好支配，做到今日工作今日毕。 完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号人，12月份底新参评人，通
11、过人，通过率%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人，通过并享受的有人）。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药人。 （二）完善协议，加强两定机构管理 截止目前我处共有定点医疗机构家（其中家医院，家门诊）药店家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销人次，基本统筹支付万余元，大额支付万余元，超大额支付万余元。转外就医备案人员人，在职人，退休人。向省内转院的有人，向省外转的有人。 异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新改变，为了扩大患者就医范围，
12、济南由原来的家定点医院增加为现在的家，上半年共有人次享受这一惠民政策。 通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，限制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规次，违规定点药店家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外损害例，对于违规状况严峻、违规次数常见的医院赐予暂停其定点医疗资格的惩罚，对违规的药店视情节进行相应惩罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有例，涉及金额约万元。 （三）夯实基础服
13、务工作，提高整体经办水平 1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大变更，综合科要做好升级前后的连接工作以及医院等医疗机构的说明说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。 2、收缴、报销做好政策的连接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科依据市级统筹文件规定，领悟文件精神，及早驾驭新政策、新规定并做好对参保人员的说明说明工作。 四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决方法 医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。 1、促征缴工作。收
14、不上来就支不出去，职工参保总人数是，其中缴费的只有人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的%，而统筹金支出却占基金总支出的%，且企业欠费、敏捷就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严峻，居民连续缴费意识不足。 2、医疗保险的管理工作依旧面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严峻，住院病号逐年增多，定点医院对费用限制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室
15、工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。 五、科学谋划，求真务实，接着做好明年的医疗保险工作 以中共中心、国务院新医改文件为指导，以社会保险法实施为契机，根据规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。 （一）夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平 医疗保险工作干脆面对广阔人民群众，全部政策都体现在落实管理服务上，经办责任重大。必需下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。 一
16、是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，根据统一标准、简化程序的原则，接着优化业务流程，确保各个环节连接顺畅，为参保人员供应优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内限制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金平安完整。 二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，依据系统即时检测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，驾驭医疗机构的医保工作运行状况，刚好发觉问题，确保基金平安运行。 （二）加大医保审核力度，确保基金平安完整 通过建立健全违规举报嘉奖制度等方式，充分发挥社会舆论监督作用，对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查，加大对定
17、点机构、药店的查处力度，按规定赐予相应处理，确保基金平安。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。 （三）抓好几项重点工作的实行 一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。依据职工门诊慢性病病种费用以及用药状况，具体分析可行的费用限制方法和付费机制，完善监督管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺当推动、平安运行。 二是进一步加强定点医院的监督管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等状况进行相应扣分，依据医师得分状况对定岗医师进行相应惩罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算方法，对定点医院
18、实行信誉等级管理，引导其加强自我管理。 三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，供应事实依据。 医保审核工作总结热门范文 20xx年在我院领导高度重视下，在医保局领导的细心指导下，我院职工仔细开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，圆满完成了今年的医保工作，现将我院医保工作总结如下： 一、领导重视，宣扬力度大 为规范诊疗行为，限制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“院长”负总责的医院医保管理委员会。医保办主任详细抓的工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为
19、组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保工作的全面管理，重点负责本科医保制度详细实施及奖惩制度落实工作。 为使医院职工进一步对医保政策及制度有较深的了解和全面的驾驭，我们进行了广泛的宣扬教化和学习活动，通过举办学问培训班、黑板报、发放宣扬资料、等形式增加患者对医保日常工作的运作实力。让病人真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，主动投身到医保活动中来。 二、措施得力，规章制度严 为使医保病人“清清晰楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。二是将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单
20、制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医保服务的管理规章制度，有定期考评医保服务（服务看法、医疗质量、费用限制等）工作安排，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，常常巡察病房，进行病床边政策宣扬，征求病友看法，刚好解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强
21、对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，刚好肃穆处理，并予以通报和曝光。全院无违纪违规现象。 三、改善服务看法，提高医疗质量。 新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的相识，全院干部职工都主动投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。 医保办主任定期下病房参与晨会，刚好传达新政策和反馈医保局审核过程中发觉的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，刚好沟通协调，并要求全体医务人员娴熟驾驭医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历刚好交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员供应了良好的就医环境。 在今后的工作中，需严把政策关，从细微环节入手，仔细总结阅历，不断完善各项制度，仔细处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的台阶。