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1、2023年处方书写整改措施（精选多篇） 推荐第1篇：处方书写规范 处方书写规范及示例 处方书写规范 处方书写规范及示例 处方书写规范 处方书写规范及示例 (一)处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
2、必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与
3、在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(g)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以
4、支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范 15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范 (二)书写示例 示例处方1总量法形式
5、 R Mist.Pepsini 100ml Sig : 10ml t.i.d a.c R 胃蛋白酶合剂 100ml 用法 10ml 3次/日 饭前 示例处方2单量法形式 R Tab.vit.c 100mg40 S.100mg t.i.d 维生素C片 100mg40 用法： 100mg 3次/日 示便处方3单量法形式处方书写规范 R Inj.kanamycin 0.56 Sig: 0.5 i.m b.i.d R 卡那霉素注射液0.56 用法： 0.5 肌注 2次/日 示例处方4 R 50%Inj.Glucosi 20ml2 2次 Inj.vit.c 0.52 Sig : i.v q.d R 50
6、%葡萄糖注射液 20ml2 2次 维生素C注射液 0.52 用法：静注 1次/日 示例处方5 R 注射用青霉素钠40万u12支 用法： 80万u 肌注 2次/日 皮试(一)处方书写规范 R Inj Penicillin 40万u12支 Sig : 80万u i.m.b.i.d.C.T.(一) 示例处方6 R 1%Naristilla Ephedrini 8mL Sig : nar.3gtt t.i.d. R 1%麻黄素滴鼻液 8ml 用法： 滴鼻 3滴 3次/日 示例处方7 R 1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml Sig: aur.2gtt t.i.d. R 1%酚甘油滴耳
7、剂 8ml 用法：滴左耳 2滴 3次/日 示例处方8 R 10%Ung.Lchthyoli 30g Sig: us.ext b.i.d R 10%鱼石脂软膏 30g 用法: 涂红肿处 2次/日处方书写规范 推荐第2篇：处方书写规范 目前工作中主要存在以下问题： 1处方书写不完整（主要是手写处方），缺项多。如诊断、患者的联系电话未写；药品的通用名、剂型、用法、用量未写；医生漏签名等； 2部分药品的皮试未注明； 3“精二”处方超量未注明原因和重签名； 4手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂； 5造影用的药品无单独开处方； 6超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名； 医师开具门诊普通处方一般
8、不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品（中药材除外）。 7.处方格式不规范（标准格式请看后页） 质控科、门诊办、药学部 2023年3月20日 处方书写格式 1标准处方格式 Rp：药品名（剂型） 单位剂量总量 Sig.单位剂量 用法 每日次数 例1： Rp：Inj. 青霉素钠 80万U6支 Sig. 80万U i.m. bid （皮试） 例2： Rp：头孢克洛干糖浆 125mg6袋 Sig. 125mg tid 2简易处方格式 Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每日次数天数 例1：Rp：
9、Inj. 青霉素钠 80万U i.m. bid3 （皮试） 例2: Rp：头孢克洛干糖浆 125mg tid2 处方书写规范 处方书写规范 1、认真填写处方前记。 2、处方头：凡处方都以R或Rp起头。 3、处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。 同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用
10、是不同的，一般应按其作用性质依次排列： 4、1） 主药：系起主要作用的药物。 2） 佐药：系辅助或加强主要作用的药物。 3） 矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。 4） 赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。 5、服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。 6、处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。 医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）： (一)、（主药、佐药顺序） 1、阿
11、莫先胶囊 0.25g x 24粒 Sig 0.5g 四次/日 口服 2、去痛片 0.5g x 9片 Sig 0.5g 三次/日 口服 3、维生素C片 0.1g x 18片 Sig 0.2g 三次/日 口服 (二)、（管包装示例） 六神丸 30粒 Sig 5粒 二次/日 口服 (三)、（指明用药部位） 1、氯霉素眼药水 10ml x 1支 Sig 2滴 四次/日 点右眼 2、酚甘油滴耳剂 10ml x 1瓶 Sig 2滴 四次/日 点右耳 (四)、（规格、数量） 1、庆大霉素注射液 4万u x 2ml x 6支 Sig 4万u 二次/日 肌注 2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支 Sig 8
12、0万u 二次/日 肌注 (五)、胃舒平片 0.5g x 24片 Sig 4片 四次/日 饭前半小时嚼碎后服 (六)、痢特灵片 0.1g x 18片 Sig 0.2g 四次/日 口服 （应向病人说明，服后尿呈深黄色） (七)、丁胺卡那注射液 20万u x 6支 Sig 20万u 一次/日 稀释后静脉滴注 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 医师应当根据医
13、疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改) 2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品
14、口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量) 3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商 品名.4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg).5.复方制剂可不写含量或浓度.6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出.7.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为各.8.几种药物合用可用符号/表示.9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非
15、写错.否则药品调配人员有权拒绝调配.处方书写格式分类 1.普通处方 必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量.例:1.阿莫西林胶囊 0.2512片2盒(或 阿莫西林胶囊 0.2512片24片) S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次) 2.氯氟舒松软膏 10g1支 S.外用,一天两次 3.10%氯化钾溶液 100ml2瓶 S.每次10毫升,一日三次 2 .输液处方 可以不注明每个药物的最小使用单位的含量,装量或容积(液体药物必须标明浓度),只要按照药物名称+实际使用剂量的格式即可.例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 320万单位
16、 / 6 S.皮试后静脉滴注,一天三次 例:0.9%氯化钠注射液 500ml 维生素C注射液 2.0 维生素B6注射液 0.2 / 3 S.静脉滴注, 一天一次 内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2023年5月1日实施新的处方管理办法之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2023年8月31日就制订了内江市第二人民医院处方点评办法（试行）（内二医2023139号），“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范
17、化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。 1 资料与方法 抽查2023年1月 13、 14、 15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评；随机按顺序抽查2023年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。 2 结 果 2.1门诊处方抽查与点评 2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数2.77个；每张处方平均用药金额132.63元；使用注射剂的处方有120张，占12%；门诊处方中有抗菌
18、药物处方440张，占44%；合格处方840张，合格率84 %；不合格处方160张，不合格率16 %。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。 2.1.2不合理用药处方例举与点评: 处方：患者男，44岁，自费 诊断： 蜂咬伤 蛇药片20片4盒 Sig 10片 Bid 续用: 头孢克肟胶囊50mg12片 Sig：100mg Bid 点评：蜂咬伤（蜂蜇），若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应，与蜂蜇的临床症状不易
19、区别。该药是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见），头孢克肟胶囊50mg12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。 2 1 处方：患者女，39岁，费别 未填写 诊断：结肠癌 头孢克肟胶囊50mg12粒3盒 续用 Sig 100mg tid 氟哌酸0.142片 Sig 0.2 tid 维生素B6 10mg42片 Sig 20mg tid 颠茄合剂 200ml Sig 10ml tid 点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感
20、染的治疗，不明确。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见的不良反应有腹泻（16%）、大便次数增多（6%）、腹痛（3%）、腹胀（4%），与结肠癌有的临床症状不易区别，是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了。头孢克肟胶囊50mg12片，价格较贵，每盒32.10元，不经济，属超范围无指征盲目用药。 处方：患者女，38岁，自费 诊断：消化不良、胃炎 雷尼替丁胶囊0.1514粒 Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg42片 Sig 10mg tid 续用： 头孢克肟胶囊 50mg12片 Sig 100mg bid 点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因，为了
21、有效消除幽门螺杆菌，大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用，常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等。头孢克肟胶囊对幽门螺杆菌作用差。 头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应，与本身的疾病（消化不良胃炎）临床症状不易区别。头孢克肟胶囊50mg12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。 1 1 处方：患者女，19岁，自费 诊断：慢性胃肠炎 加替沙星片0.112片2盒 Sig：0.2 Bid 多酶片100片 Sig：3片 tid 胃蛋白酶合剂100ml2瓶 Sig：10ml tid 马来酸曲美布汀
22、胶囊0.124片2盒 Sig：0.2 tid 点评：胃肠炎是消化道受到刺激、产生胃与肠失常的症状。胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起。加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药，是我院特殊使用抗菌药物（当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见）2，又加上价格较贵，0.112片/27.90元，不符合经济原则，属超范围无指征盲目用药。 马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物，多酶片已包含胃蛋白酶合剂的作用。多酶片与胃蛋白酶合剂联用，属重复给药。 2.2 住院处
23、方抽查与点评 2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张，处方合格率92.1%；不合格处方79张，不合格率7.9%。住院处方使用抗菌药物的比例是43%。使用抗菌药物的有430张，口服1种抗菌药物的70张；静脉注射的共计360张，其中使用1种注射液的169张，使用2种的182张，使用3种以上的9张。不合格处方79张的原因和点评：未写费别15张；漏写字的1张，注射用生长抑素3mg，误写成注射用长抑素3mg（实习同学开的，主任签名，药师调配发药，经过药师审核，均未更正）；用量不明确11张；超范围使用抗菌药物52张。 2.2.2用量不明确处方例举与点评： 处方：患者女，42岁，自费 临床诊断：
24、肾病综合征 左氧氟沙星注射液100ml（0.2）9瓶 Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢噻肟钠2.0 10次 Sig：ivgtt 点评：用药间隔时间不明确，处方书写不规范，欠妥。 处方：患者男，54岁，费别：保险 临床诊断：颈椎骨折术后 地塞米松磷酸钠注射液5mg4支 Sig：10mg iv 2次 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢他啶1.5 1支 2次 Sig：iv gtt 2 10gtt/分 点评：用药间隔时间不明确，特别是注射用头孢他啶，欠妥。 2.2.3 超范围使用抗菌药物例举与点评： 处方：患者男，63岁，费别：农合 临床诊断：左耳囊肿
25、 0.9%氯化钠注射液250ml 甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 3 2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化钠注射液100ml 氨甲环酸注射液 1.0 2次 Sig：iv QD 45滴/分 点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药，也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物，住院医师开具特殊使用的抗菌药物是不妥的，因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名（处方或病程记录中未反映），也未见病原学监测和药物敏感试验报告或全院疑难病例讨论意见；属于超范围用药。甲 磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，处方0.1/支3，费解，即
26、不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键。 处方：患者女，17岁，自费 临床诊断：下颌骨骨折 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用呋布西林钠0.5 2 10次 Sig：静滴 g12h 40滴/分 点评：注射用呋布西林钠（卓利菲尔）是广谱半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌药物。说明书上的参考剂量成人1日48g。该处方每日剂量2g，是否剂量不足？有待观察，处方上也未见上级医师和科主任签名。经查阅病历：该患者是车祸，8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术，未见讨论必须用注射用呋布西林钠。注射用呋布西林钠作为预
27、防性使用是不妥的。根据内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求精神，预防性抗菌药物应从非限制类中选择，“不随意使用新品种、昂贵品种”，而不应直接使用限制使用抗菌药物。注射用呋布西林钠0.5g/28.50，1g/44.6，该处方一次使用1g，为什么要0.52，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。哌拉西林钠0.5g/2.90，头孢哌酮钠2g/16.79，头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物，效果好，相对经济。 3 讨 论 从这次抽查的处方来看，我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药，不合理的预防性使用抗菌药物，给药剂量、时间间隔、疗程不正确。 对我院处方进行点评的目的
28、，是为了发现处方中存在的问题，达到进一步规范的效果，所以对点评的结果要及时反馈给被点评者，对存在的突出问题，要进行重点的分析，对严重的问题，要进行严格的要求，做到奖罚分明，及时沟通，督促改正。处方点评工作毕竟是一项新工作，在实施过程中，还会遇到很多问题，应该引起足够的重视。希望临床医师理解和协助，才能促进处方点评工作的顺利进行。为了临床医师选择安全、有效和经济的药品，药剂科尽快出台药品供应目录，提供药品的参考价。 推荐第3篇：处方书写规范 通知 因我院处方管理存在不足，一直未能达到处方管理规范要求，为进一步提高我院医疗质量，规范医疗行为，严格执行医疗规范，特对我院处方开具管理规范如下： 1、我
29、院药房打印处方为白色普通处方和绿色儿科处方，除以上两种处方外，其余急诊、精神、麻醉等处方微机输入必须同时书写标准处方送药房管理，并将微机当日打印处方手写签名。 2、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 3、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。 4、患者一般项目如姓名、性别、年龄、地址及诊断应书写（录入）完整、正确，不得缺项。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。诊断栏书写格式为先地址后诊断，中间用“/”隔开（如 “大义堂/
30、上呼吸道感染” ），不得使用“购药”、“自购”等非诊断名称。 5、药品书写（录入）一律使用通用名称，不得使用商品名及化学符号（如 “阿莫西林胶囊” 不得书写为 “阿莫灵” ， “10%氯化钾” 不得书写为 “10%KCL” 等）。 6、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句（如 “地塞米松10mg iv qd” 。而口服药物不需书写用法，如 “阿莫西林胶囊 0.5g tid” ） 。静脉输液每一瓶配伍用药为一组，下一瓶输液应启用新组。口服药物用法改变也应启用新组。 7、精神、麻醉药品实行单方、单药，输液器、注射器、吸氧管等材料需另开方。 8、
31、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 9、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 以上操作规范将与绩效挂钩，对执行不力者将予重罚，望各科医护人员认真对待，严格执行。 义堂中心卫生院 医务科 2023年11月23日 推荐第4篇：病历、处方书写 门诊病历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录
32、。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，
33、其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名 *初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”
34、字样。 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重
35、点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 4、每张处方笺限一位患者的用药。 5
36、、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效
37、不能重复。（如不能开两种及以上抗生素） 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林） 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。 12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 推荐第5篇：处方书写规则及
38、书写示例 处方书写规则及书写示例 一、处方书写规则 1处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2每张处方只限于一名患者的用药。 3处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。 6西药、中成药、外用药、中药饮片要分别开具。 7西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品
39、。 8中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制的特殊要求，应在药名之前写出。 9用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 10为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 11开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 12处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记。 13药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利名称，如无收
40、载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。 14中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 15药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药以付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。 16处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师
41、必须注明理由。 17麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品和精神药品要有病历记录。 18医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式于手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药师核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 二、书写示例 示例处方1单量法形式示例处方2总量法形式 1）0.9%氯化钠注射液250ml2瓶1）0.9%氯化钠注射液250ml 阿奇霉素针0.25g2支头孢曲松钠针1.0g4支3天用法：静滴 立即用法：静滴1次/日 2）0.4%替硝唑葡萄糖针100ml2瓶2）0.2%乳酸左氧氟沙星氯化
42、钠注射液100ml2瓶3天 用法：静滴 立即用法：静滴1次/日 示例处方3总量法形式3）金刚藤糖浆150ml4瓶 1） 头孢拉定胶囊0.25g24粒2盒用法：20ml口服2次/日 用法：0.5g口服4次/日 2） 左氧氟沙星胶囊0.1g12粒2盒 用法：0.5g口服1次/日 推荐第6篇：病历处方书写培训试题 乡村医生处方病历书写培训考试试题 单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分 一、填空题：（每题4分） 1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。 2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。 3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。 5、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。 6、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。 二、选择题（每题3分） 1、开具