脑胶质瘤的治疗.ppt

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1、脑胶质瘤的综合治疗脑胶质瘤的综合治疗华中科技大学同济医学院附属同华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科济医院神经科 陈劲草陈劲草脑胶质瘤脑胶质瘤绝大多数恶性绝大多数恶性起源于神经上皮组织起源于神经上皮组织最常见的脑肿瘤，约占颅内肿瘤的最常见的脑肿瘤，约占颅内肿瘤的46%46%发病率为发病率为3-10/10 3-10/10 万。万。表表表表1-1 1-1 神经胶质瘤的神经胶质瘤的神经胶质瘤的神经胶质瘤的WHOWHO（19991999）分类）分类）分类）分类 星形细胞性肿瘤星形细胞性肿瘤弥漫星形细胞性肿瘤弥漫星形细胞性肿瘤 9400/31 9400/31 纤维性纤维性 9420/3 9420/3

2、 原浆性原浆性 9410/3 9410/3 肥胖细胞生肥胖细胞生 9411/3 9411/3 间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤 9401/3 9401/3 胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤 9440/3 9440/3 巨细胞胶质母细胞瘤巨细胞胶质母细胞瘤 9441/3 9441/3 胶质肉瘤胶质肉瘤 9442/3 9442/3 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤 9421/1 9421/1 多形性黄色星形细胞瘤多形性黄色星形细胞瘤 9424/3 9424/3 室管膜下巨细胞星形细胞瘤室管膜下巨细胞星形细胞瘤 9384/1 9384/1 少突胶质肿瘤少突胶质肿瘤 少突胶质瘤少突胶质瘤 9450/3 9

3、450/3 间变性少突胶质瘤间变性少突胶质瘤 9451/32 9451/32 混合性胶质瘤混合性胶质瘤少突星形细胞瘤少突星形细胞瘤 9382/3 9382/3 间变性少突星形细胞瘤间变性少突星形细胞瘤 9382/3 9382/3 室管膜肿瘤室管膜肿瘤室管膜瘤室管膜瘤 9391/3 9391/3 细胞型细胞型 9391/3 9391/3 乳头型乳头型 9393/3 9393/3 透明细胞型透明细胞型 9391/3 9391/3 伸展细胞型伸展细胞型 9391/3 9391/3 间变性室管膜瘤间变性室管膜瘤 9392/3 9392/3 黏液乳头型室管膜瘤黏液乳头型室管膜瘤 9394/1 9394/

4、1 室管膜下室管膜瘤室管膜下室管膜瘤 9383/1 9383/1 脉络丛肿瘤脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤脉络丛乳头状瘤 9390/0 9390/0 脉络丛癌脉络丛癌 9390/3 9390/3 未定来源的胶质肿瘤未定来源的胶质肿瘤星形母细胞瘤星形母细胞瘤 9430/3 9430/3 大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病 9381/3 9381/3 三脑室脊索样胶质瘤三脑室脊索样胶质瘤 9441/1 9441/1 神经胶质瘤的神经胶质瘤的Kernohan分类分类表表1-2 星形细胞瘤星形细胞瘤 级级 神经元神经元-星形细胞瘤星形细胞瘤 级级室管膜瘤室管膜瘤 级级 髓髓母细胞瘤母细胞瘤少突胶质瘤少突胶质瘤 级级偏

5、良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤偏良性的胶质瘤 混合型少突混合型少突混合型少突混合型少突-星形细胞瘤星形细胞瘤星形细胞瘤星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤 视神经胶质瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性胶质瘤 原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤原浆型星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤 神经节胶质瘤神经节胶质瘤神经节胶质瘤神经节胶质瘤 间变性

6、少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤 黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤黄色瘤型星形细胞瘤 间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤间变性混合性胶质瘤 室管膜下瘤室管膜下瘤室管膜下瘤室管膜下瘤 高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤高度亚性的胶质瘤 低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤低度恶性的胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤 纤维型（肥胖型）星形细胞瘤纤维型（肥胖型）星形细胞瘤纤维型（肥胖型）星形细胞瘤纤维型（肥胖型）星形细胞瘤 胶质肉瘤胶质肉瘤胶质肉

7、瘤胶质肉瘤 室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤室管膜瘤 大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病大脑半球胶质瘤病 少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法美国神经外科协会胶质瘤分类方法（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞）（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞）（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞）（胶质细胞：由神经外胚层分化而来的细胞）特点：特点：特点：特点：个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星型个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星型个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型

8、星型个别肿瘤为良性肿瘤，无需放化疗（毛细胞型星型细胞瘤、少突胶质细胞瘤等）细胞瘤、少突胶质细胞瘤等）细胞瘤、少突胶质细胞瘤等）细胞瘤、少突胶质细胞瘤等）瘤细胞增生迅速并产生占位效应，瘤细胞增生迅速并产生占位效应，瘤细胞增生迅速并产生占位效应，瘤细胞增生迅速并产生占位效应，弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清弥散浸润且浸润边界不清 沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损沿神经纤维和周围组织进行渗透性扩散，侵袭并损伤脑组织和血管伤脑组织和血管伤脑组织和血管伤脑组织和血管 抗放

9、疗和化疗效应抗放疗和化疗效应抗放疗和化疗效应抗放疗和化疗效应发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分发生部位：可发生于脑组织任何部位，但大部分位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球位于幕上、大脑半球胶质瘤的治疗至今没有突破性进展，仍沿胶质瘤的治疗至今没有突破性进展，仍沿用传统的综合治疗：用传统的综合治疗：外科手术外科手术 +经静脉或口服化疗经静脉或口服化疗 +经颅放经颅放疗疗胶质瘤的预后胶质瘤的预后 （2年生存率）年生存率）低级别星形细胞瘤低级别星形细胞瘤 66%间变性星形细胞瘤间变性星形细胞

10、瘤 45%多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤 9%问 题l l手手手手术术术术切切切切除除除除肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：会会会会激激激激活活活活处处处处于于于于G G G G0 0 0 0期期期期的的的的瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞进进进进入入入入增殖期，形成复发和恶性程度升级增殖期，形成复发和恶性程度升级增殖期，形成复发和恶性程度升级增殖期，形成复发和恶性程度升级l l术术术术 后后后后 化化化化 疗：静脉或口服给药后，进入全脑疗：静脉或口服给药后，进入全脑疗：静脉或口服给药后，进入全脑疗：静脉或口服给药后，进入全脑的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的的药物仅为给药剂量的 1/

11、51/51/51/5，肿瘤局部的药物，肿瘤局部的药物，肿瘤局部的药物，肿瘤局部的药物浓度更低浓度更低浓度更低浓度更低l l术术术术后后后后放放放放疗疗疗疗：脑脑脑脑组组组组织织织织放放放放射射射射耐耐耐耐受受受受剂剂剂剂量量量量约约约约为为为为60Gy60Gy60Gy60Gy，73-80Gy73-80Gy73-80Gy73-80Gy才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤才能对瘤细胞形成有效杀伤 脑胶质瘤的外科治疗脑胶质瘤的外科治疗 在制定手术计划时要考虑以下几个问题：1，手术技术与经验，手术技术与经验2 术中电生理监测术中电生理监测3，肿瘤可能切除的程度，肿瘤

12、可能切除的程度4，患者其他系统疾病对手术的影响，患者其他系统疾病对手术的影响5，手术创伤对身体其他系统的影响，手术创伤对身体其他系统的影响胶质瘤术前准备胶质瘤术前准备1 1，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要，胶质瘤其部位，大小，范围，与周围重要结构的关系？结构的关系？结构的关系？结构的关系？2 2，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞，肿瘤的性质（星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等）？瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病

13、等）？瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等）？瘤，多形性胶质母细胞瘤或其他疾病等）？3 3，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切，手术能否安全进行？皮瓣，骨瓣，皮层切开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层开位置，皮层功能区与肿瘤的毗邻关系，皮层引流静脉的位置？引流静脉的位置？引流静脉的位置？引流静脉的位置？肿瘤广泛切除的影响因素肿瘤广泛切除的影响因素1，肿瘤位于运动或语言等功能区，或者，肿瘤位于运动或语言等功能区，或者位于大脑深部，手术风险

14、大，不宜盲目位于大脑深部，手术风险大，不宜盲目追求全切追求全切。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构。（由于肿瘤与周边组织的水肿使脑结构移位，常规的影像学资料很难正确判断）移位，常规的影像学资料很难正确判断）移位，常规的影像学资料很难正确判断）移位，常规的影像学资料很难正确判断）2，全身状态不能耐受手术，尤其合并有，全身状态不能耐受手术，尤其合并有全身性疾病的高龄患者全身性疾病的高龄患者术前评估术前评估Daumas-DuportDaumas-Duport的胶质瘤分型：的胶质瘤分型：的胶质瘤分型：的胶质瘤分型：I I型型 肿瘤

15、是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明肿瘤是团块状肿瘤，侵袭周围组织不明显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维显，这类肿瘤不常见，在临床上主要是指纤维型星形细胞瘤型星形细胞瘤型星形细胞瘤型星形细胞瘤II II型型 肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵肿瘤是团块状肿瘤，不同程度地广泛侵袭周围组织，临床上常见的有星形细胞瘤，间袭周围组织，临床上常见的有星形细胞瘤，间袭周围组织，临床上常见的有星

16、形细胞瘤，间袭周围组织，临床上常见的有星形细胞瘤，间变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤IIIIII型型 肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞肿瘤为非团块状肿瘤，浸润的肿瘤细胞弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质弥散于脑组织中，临床上最常见的为少突胶质瘤。瘤。瘤。瘤。手术策略手术策略手术方法分为手术方法分为：立体定向下组织活检，立体定向下组织活检，次全切除，次全切除，扩大

17、性切除（属侵袭性手术，切除范围扩大性切除（属侵袭性手术，切除范围更大，包含侵袭性部分）更大，包含侵袭性部分）手术切除胶质瘤的临床意义：获得明确的病理组织学诊断，减轻患者获得明确的病理组织学诊断，减轻患者的临床症状，提高患者的生存质量，延的临床症状，提高患者的生存质量，延长患者的生存期长患者的生存期决定手术需综合考虑的因素决定手术需综合考虑的因素 肿瘤因素肿瘤因素肿瘤因素肿瘤因素占位程度占位程度占位程度占位程度位置（深，浅，有，无症状）位置（深，浅，有，无症状）位置（深，浅，有，无症状）位置（深，浅，有，无症状）大小大小大小大小供血与引流静脉供血与引流静脉供血与引流静脉供血与引流静脉肿瘤的性质（

18、实性或囊性）肿瘤的性质（实性或囊性）肿瘤的性质（实性或囊性）肿瘤的性质（实性或囊性）数量数量数量数量 患者因素患者因素患者因素患者因素神经系统症状与体征（神经系统症状与体征（神经系统症状与体征（神经系统症状与体征（KPSKPS评分）评分）评分）评分）年龄年龄年龄年龄手术风险（现有医疗条件，出血，手术风险（现有医疗条件，出血，手术风险（现有医疗条件，出血，手术风险（现有医疗条件，出血，感染）感染）感染）感染）麻醉风险（心，肺及其他器官情况）麻醉风险（心，肺及其他器官情况）麻醉风险（心，肺及其他器官情况）麻醉风险（心，肺及其他器官情况）是否为二次手术（第一次手术情况，是否为二次手术（第一次手术情况

19、，是否为二次手术（第一次手术情况，是否为二次手术（第一次手术情况，包括术式与病理）包括术式与病理）包括术式与病理）包括术式与病理）患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度患者和家属对选择手术治疗的态度胶质瘤开颅手术并发症胶质瘤开颅手术并发症 神经系统并发神经系统并发神经系统并发神经系统并发症症症症 运动或感觉障运动或感觉障运动或感觉障运动或感觉障碍碍碍碍 部分或完全失部分或完全失部分或完全失部分或完全失语语语语 视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损 局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症 系统并发症系统并发症系统并发症系统并发症 癫痫癫痫癫痫癫痫

20、 深部静脉血栓深部静脉血栓深部静脉血栓深部静脉血栓 脑积水脑积水脑积水脑积水 肺炎肺炎肺炎肺炎 气颅气颅气颅气颅 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染 菌血症菌血症菌血症菌血症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 手术主张采用大骨瓣开颅手术主张采用大骨瓣开颅1 1，胶质瘤复发率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于，胶质瘤复发率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于，胶质瘤复发率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于，胶质瘤复发

21、率相当高，小皮瓣与小骨瓣不利于 二次复发手术选择切口，反对单纯为了二次复发手术选择切口，反对单纯为了二次复发手术选择切口，反对单纯为了二次复发手术选择切口，反对单纯为了“微创微创微创微创”追追追追求求求求 小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。小切口不考虑胶质瘤疾病的特殊性。2 2，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣要，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣要，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣要，由于功能区移位与功能区可能发生代偿，骨瓣要足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。足够显露邻近脑组织。3

22、3，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区，所，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区，所，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区，所，癫痫灶，特别是潜在癫痫灶常常远离病灶区，所以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中消以足够显露脑组织有助于术中确定癫痫灶，术中消灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证灭癫痫灶技术可以为胶质瘤综合治疗提供可靠保证术中癫痫灶定位技术术中癫痫灶定位技术缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源

23、缓慢生长肿瘤伴发的癫痫并不都是起源于肿瘤自身，毗邻或远离肿瘤的脑组织于肿瘤自身，毗邻或远离肿瘤的脑组织可以是癫痫灶可以是癫痫灶胶质瘤的手术切除技术肿瘤内减压（肿瘤内减压（internal decompression of the mass)整块切除（整块切除（en bloc resection)女，45岁，2007，08，手术病检：胶质瘤 3-4级2008，09 复查病病 例例 介介 绍绍男性，31岁，2000，11，手术病检：胶质瘤 2-3级手术后手术后1周复查周复查 放疗放疗化疗化疗2009，02 复查颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗颅内肿瘤瘤周水肿药物治疗定定 义义 瘤瘤周周水水肿肿是是指指中中

24、枢枢神神经经系系统统肿肿瘤瘤所所伴伴发发的的肿肿瘤瘤周周围围神神经经组组织织内内（主主要要是是白白质质内内）水水含量增加。含量增加。瘤周水肿的发病机制总述瘤周水肿的发病机制总述PTBEPTBE的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明的发生机制至今尚未完全阐明主要发病机制主要发病机制主要发病机制主要发病机制 肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增肿瘤及瘤周组织的异常血管增生及其内皮通透性增加加加加 肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管

25、通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用肿瘤细胞分泌的细胞因子对血管通透性的作用 肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅肿瘤机械压迫导致静脉回流不畅 免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用免疫相关因子和炎性因子的作用BBB结构结构发病机制发病机制血管源性水肿血管源性水肿1肿瘤细胞新生肿瘤细胞新生血管结构异常血管结构异常血浆渗透血浆渗透到肿瘤细到肿瘤细胞外间隙胞外间隙渗漏到瘤周渗漏到瘤周组织组织脑水肿脑水肿发病机制发病机制血管源性水肿血管源性水肿2肿瘤因子肿瘤因子(如如VEGF和扩散因子等和扩

26、散因子等)肿瘤细胞引起的肿瘤细胞引起的局部炎症反应局部炎症反应瘤周组织中瘤周组织中微血管通透微血管通透性增加性增加血脑屏障不完整血脑屏障不完整细胞外间隙液细胞外间隙液增加增加脑水肿脑水肿瘤周水肿的影像学瘤周水肿的影像学诊断及评价诊断及评价中枢神经系统影像诊断中枢神经系统影像诊断其他其他MRI衍生技术，如衍生技术，如DSC-MRI，DT-MRI等可以定量分析瘤周水肿变化情况等可以定量分析瘤周水肿变化情况 PET可以无创检测脑血流及代谢过程，可以无创检测脑血流及代谢过程，如氧代谢及糖代谢等。如氧代谢及糖代谢等。瘤周水肿瘤周水肿临床治疗临床治疗药物治疗的地位药物治疗的地位肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因

27、，因此切除肿瘤是导致瘤周水肿的根本原因，因此切除肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法肿瘤是瘤周水肿治疗的根本方法。当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及当颅内肿瘤及瘤周水肿导致患者颅内压增高并危及患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑患者生命时，手术治疗（肿瘤切除、内外减压、脑脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。脊液引流）仍是临床治疗的主要手段。瘤周水

28、肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的瘤周水肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的瘤周水肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的瘤周水肿的药物治疗是根治肿瘤或控制肿瘤生长的辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目辅助手段，是以改善肿瘤患者的临床症状为主要目的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。的，是颅内肿瘤治疗的一个重要组成部分。降低颅内压降低颅内压药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗临床实践证明应用糖皮质激素可以在临床实践证明应用糖

29、皮质激素可以在临床实践证明应用糖皮质激素可以在临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-4824-4824-4824-48小小小小时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者时之内对瘤周水肿产生治疗效果，因此如患者病情允许，我们推荐术前病情允许，我们推荐术前病情允许，我们推荐术前病情允许，我们推荐术前48-7248-7248-7248-72小时开始应用小时开始应用小时开始应用小时开始应用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素参考国外治疗指南，及有关临床文献，提出了参考国外治疗指南，及有关临床文献，提出了参考国外治疗指南，

30、及有关临床文献，提出了参考国外治疗指南，及有关临床文献，提出了明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等明确的药物种类选择、使用时机和用法用量等作用机制作用机制1 1 1 1、抑制炎性反应，主要通过抑制、抑制炎性反应，主要通过抑制、抑制炎性反应，主要通过抑制、抑制炎性反应，主要通过抑制arachidonicarachidonicarachidonicarachidonic acidacidacidacid通路的酶通路的酶通路的酶通路的酶phospholipasephospholipasephospholipaseph

31、ospholipase A2.A2.A2.A2.2 2 2 2、稳定溶酶体膜。、稳定溶酶体膜。、稳定溶酶体膜。、稳定溶酶体膜。3 3 3 3、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血、改善瘤周微循环（重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏）。脑屏障的渗漏）。脑屏障的渗漏）。脑屏障的渗漏）。4 4 4 4、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏。5 5 5 5、减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗、减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗、减少脑脊液

32、的产生，减少血管密度，对抗、减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗肿瘤的血管生成效应（下调肿瘤的血管生成效应（下调肿瘤的血管生成效应（下调肿瘤的血管生成效应（下调VEGFVEGFVEGFVEGF或收缩血管）。或收缩血管）。或收缩血管）。或收缩血管）。常规治疗常规治疗 选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因选择药物治疗瘤周水肿时应兼顾疗效与安全性两方面因素。目前常用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松素。目前常用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松素。目前常用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松素。目前常

33、用的一线药物为：甲泼尼龙和地塞米松 地塞米松的起始剂量是地塞米松的起始剂量是地塞米松的起始剂量是地塞米松的起始剂量是10mg/10mg/10mg/10mg/天，当常规剂量无效时，天，当常规剂量无效时，天，当常规剂量无效时，天，当常规剂量无效时，可以增加剂量到可以增加剂量到可以增加剂量到可以增加剂量到20mg/20mg/20mg/20mg/天，天，天，天，14141414天后停止，当剂量超过天后停止，当剂量超过天后停止，当剂量超过天后停止，当剂量超过20mg/20mg/20mg/20mg/天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，天时，激素毒性开始增加。

34、对于普通水肿患者，天时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，我们不推荐超过我们不推荐超过我们不推荐超过我们不推荐超过20mg/20mg/20mg/20mg/天的剂量。有报道应用到天的剂量。有报道应用到天的剂量。有报道应用到天的剂量。有报道应用到100mg/100mg/100mg/100mg/天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分天。由于地塞米松较长的半衰期，每天的剂量可以分2 2 2 2，3 3 3 3，4 4 4 4次给予，此方案可以增强患者的耐受能力，而不次给予，此方案可以增强患者的耐受能力

35、，而不次给予，此方案可以增强患者的耐受能力，而不次给予，此方案可以增强患者的耐受能力，而不影响治疗的有效性。影响治疗的有效性。影响治疗的有效性。影响治疗的有效性。甲泼尼龙的初始剂量是甲泼尼龙的初始剂量是甲泼尼龙的初始剂量是甲泼尼龙的初始剂量是80mg/80mg/天，治疗天，治疗天，治疗天，治疗4848小时，如小时，如小时，如小时，如果症状不缓解，可增加到果症状不缓解，可增加到果症状不缓解，可增加到果症状不缓解，可增加到160mg/160mg/天天天天(80mg(80mg，日两次，日两次，日两次，日两次)滴注，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数滴注，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数滴注

36、，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数滴注，如症状严重，伴大面积水肿（瘤周水肿指数为中度或重度），可以直接应用为中度或重度），可以直接应用为中度或重度），可以直接应用为中度或重度），可以直接应用160mg/160mg/天天天天(80mg(80mg，日两次日两次日两次日两次)静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超静脉滴注。由于激素的副作用，应用剂量超过过过过160mg/160mg/天时应该慎重，但有报到应用到天时应该慎重，但有报到应用到天时应该慎重，但有报到应用到天时应该慎重，但有报到应用到500mg/500mg/天天

37、天天（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可能（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可能（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可能（冲击剂量），应用冲击剂量时，时间应该尽可能短，并严密监控激素的副作用。短，并严密监控激素的副作用。短，并严密监控激素的副作用。短，并严密监控激素的副作用。如果如果如果如果7 7 7 7天治疗后效果满意，可以考虑减少激素天治疗后效果满意，可以考虑减少激素天治疗后效果满意，可以考虑减少激素天治疗后效果满意，可以考虑减少激素用量用量用量用量。肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者，肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者，肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者

38、，肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状的患者，糖皮质激素应在糖皮质激素应在糖皮质激素应在糖皮质激素应在2-32-32-32-3周内停药，一般在用药小于周内停药，一般在用药小于周内停药，一般在用药小于周内停药，一般在用药小于21212121天的患者，戒断症状较少见，每天的患者，戒断症状较少见，每天的患者，戒断症状较少见，每天的患者，戒断症状较少见，每3-43-43-43-4天减量天减量天减量天减量50%50%50%50%。临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量。肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮

39、质激素需肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮质激素需肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮质激素需肿瘤部分切除，未切除，伴水肿，糖皮质激素需更缓慢的减量，每更缓慢的减量，每更缓慢的减量，每更缓慢的减量，每8 8 8 8天减量天减量天减量天减量25%25%25%25%。在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮在感染，手术的应激状态，应短时间内增加糖皮质激素用量。质激素用量。质激素用量。质激素用量。合理选择糖皮质激素合理选择糖皮质激素 不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，

40、受体亲和力高不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标。的激素起效更快，更易达到治疗目标。的激素起效更快，更易达到治疗目标。的激素起效更快，更易达到治疗目标。激素种类激素种类激素种类激素种类受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙11901190地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松710710强的松强的松强的松强的松5 5氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松100100甲甲甲甲泼泼泼泼尼尼尼尼龙龙龙龙与与与与地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松的的的的受受受受体体体体亲亲亲亲和和和

41、和力力力力明明明明显显显显高高高高于于于于其其其其他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标他糖皮质激素，起效更快，更易达到治疗目标甲甲甲甲泼泼泼泼尼尼尼尼龙龙龙龙与与与与地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松，相相相相对对对对与与与与其其其其他他他他糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素，具具具具有有有有较较较较小小小小的的的的钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留等等等等盐盐盐盐皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素样样样样作作作作用用用用，更更更更有有有有利于消除水肿利于消除水肿利于消除水肿利于消除水肿综综综综合合合合以以以以上上上上

42、两两两两点点点点，目目目目前前前前临临临临床床床床上上上上使使使使用用用用的的的的一一一一线线线线糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激素为甲泼尼龙和地塞米松激素为甲泼尼龙和地塞米松激素为甲泼尼龙和地塞米松激素为甲泼尼龙和地塞米松合理选择糖皮质激素合理选择糖皮质激素甲泼尼龙与地塞米松的对比甲泼尼龙与地塞米松的对比甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙C6C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性位甲基增加糖皮质激素的亲脂性 甲甲甲甲强强强强龙龙龙龙的的的的高高高高亲亲亲亲脂脂脂脂性性性性，使使使使其其其其更更更更容容容容易易易易穿穿穿穿透透透透人人人人体体体体的的的

43、的脂脂脂脂肪肪肪肪组组组组织织织织，而而而而快快快快速速速速到到到到达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松C9C9位位位位的的的的氟氟氟氟基基基基则则则则会会会会降降降降低低低低亲亲亲亲脂脂脂脂性性性性，增增增增加加加加抗抗抗抗炎炎炎炎性性性性，同同同同时也增加了对时也增加了对时也增加了对时也增加了对HPAHPA的轴抑制的轴抑制的轴抑制的轴抑制 这种抑制作用持续这种抑制作用持续这种抑制作用持续这种抑制作用持续4848小时以上小时以上小时以上小

44、时以上 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失 一一一一旦旦旦旦患患患患者者者者出出出出现现现现应应应应激激激激或或或或突突突突然然然然停停停停药药药药，自自自自身身身身被被被被抑抑抑抑制制制制的的的的HPAHPA轴轴轴轴不不不不能能能能恢恢恢恢复复复复功功功功能分泌糖皮质激素，將出现临床上的能分泌糖皮质激素，將出现临床上的能分泌糖皮质激素，將出现临床上的能分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象肾上腺危象”，危及生命。，危及生

45、命。，危及生命。，危及生命。脑胶质瘤的化疗恶性胶质瘤化疗敏感性与瘤细胞的分恶性胶质瘤化疗敏感性与瘤细胞的分子生物学改变有关子生物学改变有关临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶临床工作中发现：同一病理组织分型的恶性脑胶质瘤对同一方案的反应和预后不一致质瘤对同一方案的反应和预后不一致质瘤对同一方案的反应和预后不一致质瘤对同一方案的反应和预后不一致分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度异分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度异分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度异分子遗传学：恶性胶质瘤是一类分子水平高度

46、异质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子质性的疾病，病理组织学相同的脑胶质瘤的分子遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别遗传学改变不一致，因而对治疗的反应千差万别精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗精确的分子病理分型的个体化治疗是胶质瘤治疗的未来的未来的未来的未来胶质瘤化疗策略对单纯低级别无症状星型细胞瘤可以暂缓手术，对单纯低级别无

47、症状星型细胞瘤可以暂缓手术，对单纯低级别无症状星型细胞瘤可以暂缓手术，对单纯低级别无症状星型细胞瘤可以暂缓手术，严密观察严密观察严密观察严密观察超选择插管化疗或局部化疗（超选择插管化疗或局部化疗（超选择插管化疗或局部化疗（超选择插管化疗或局部化疗（OmayaOmayaOmayaOmaya囊）囊）囊）囊）采用适形放疗或间质放疗采用适形放疗或间质放疗采用适形放疗或间质放疗采用适形放疗或间质放疗瘤内间质化疗示意图目前公认的分子病理分型标志物1p/19q1p/19q1p/19q1p/19q杂合性缺失杂合性缺失杂合性缺失杂合性缺失O O O O6 6 6 6-甲基鸟嘌呤甲基鸟嘌呤甲基鸟嘌呤甲基鸟嘌呤DN

48、ADNADNADNA甲基转移酶（甲基转移酶（甲基转移酶（甲基转移酶（MGMTMGMTMGMTMGMT）失活）失活）失活）失活表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（EGFREGFREGFREGFR）-PI3K-PI3K-PI3K-PI3K通路激活通路激活通路激活通路激活可以判断恶性脑肿瘤放射治疗与化疗的疗效，预可以判断恶性脑肿瘤放射治疗与化疗的疗效，预可以判断恶性脑肿瘤放射治疗与化疗的疗效，预可以判断恶性脑肿瘤放射治疗与化疗的疗效，预测肿瘤进展生存期测肿瘤进展生存期测肿瘤进展生存期测肿瘤进展生存期恶性胶质瘤的自然增殖特性是无间歇性增殖过程，恶性胶质瘤的自然增殖特

49、性是无间歇性增殖过程，恶性胶质瘤的自然增殖特性是无间歇性增殖过程，恶性胶质瘤的自然增殖特性是无间歇性增殖过程，3-73-73-73-7天天天天/瘤代，直至病人个体死亡瘤代，直至病人个体死亡瘤代，直至病人个体死亡瘤代，直至病人个体死亡 各种物理化学治疗方法或多或少能阻止瘤细胞的各种物理化学治疗方法或多或少能阻止瘤细胞的各种物理化学治疗方法或多或少能阻止瘤细胞的各种物理化学治疗方法或多或少能阻止瘤细胞的自然增殖过程自然增殖过程自然增殖过程自然增殖过程至今能彻底阻止恶性胶质瘤自然增殖过程的临床至今能彻底阻止恶性胶质瘤自然增殖过程的临床至今能彻底阻止恶性胶质瘤自然增殖过程的临床至今能彻底阻止恶性胶质瘤

50、自然增殖过程的临床技术尚不成熟技术尚不成熟技术尚不成熟技术尚不成熟但是，长时程的合理治疗是应对瘤细胞无限制增但是，长时程的合理治疗是应对瘤细胞无限制增但是，长时程的合理治疗是应对瘤细胞无限制增但是，长时程的合理治疗是应对瘤细胞无限制增殖的科学措施殖的科学措施殖的科学措施殖的科学措施影响化疗的因素选用敏感的药物，提高对瘤细胞的杀伤效果选用敏感的药物，提高对瘤细胞的杀伤效果选用敏感的药物，提高对瘤细胞的杀伤效果选用敏感的药物，提高对瘤细胞的杀伤效果联合用药，减少瘤细胞药物耐受性联合用药，减少瘤细胞药物耐受性联合用药，减少瘤细胞药物耐受性联合用药，减少瘤细胞药物耐受性瘤区足够的药物剂量和药物滞留时间