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1、腹膜透析相关并发症及处理方法腹膜透析的合并症总论1腹膜透析管相关合并症腹膜透析管相关合并症腹膜透析管移位腹膜透析管移位腹膜透析液引流障碍腹膜透析液引流障碍腹腔内压增高相关合并症腹腔内压增高相关合并症腹膜透析的合并症总论2感染性合并症感染性合并症腹膜炎腹膜炎 隧道炎隧道炎 外口炎外口炎感染性合并症感染性合并症腹膜透析管相关性腹腔感染腹膜透析管相关性腹腔感染非腹膜透析管相关性腹腔感染非腹膜透析管相关性腹腔感染腹膜透析的合并症总论3非感染性合并症和伴随疾病非感染性合并症和伴随疾病水平衡紊乱水平衡紊乱 心血管系统疾病心血管系统疾病炎症和感染炎症和感染 营养不良营养不良钾代谢异常非钾代谢异常非 钙磷代谢
2、异常钙磷代谢异常糖代谢异常和脂代谢异常糖代谢异常和脂代谢异常腹膜生理结构的变化腹膜生理结构的变化腹膜透析管插管的主要并发症1l出血：在插管后最初的几次透析中出现 原因 腹壁小血管出血 手术中仔细止血 砂袋压迫、冰敷、止血药物应用l疼痛：插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛 原因 插管太深，透析管尖端刺激脏器 两周后即会自动消失腹膜透析管插管的主要并发症2l漏液：原因 透析管的腹膜入口处未结扎好；开始透析时输入液量太多 漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作，插管数天后再进行透析，腹膜透析管插管的主要并发症3l感染：透析管皮肤出口处感染，原因 外部污染、反复牵拉导管外段 主要细菌 金黄色葡萄球菌、表
3、皮葡萄球菌l临床表现 导管周围皮肤红肿、压痛、渗出 局部细菌培养，用针对葡萄球菌的抗生素，调整用药，加强对导管的护理，每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。极好的出口 出口处感染 隧道感染l表现 疼痛、红肿、脓性分泌物l处理 分泌物细菌涂片、细菌培养 抗菌素治疗 出口处换药注意：有并发腹膜炎的可能 透析管流通障碍1l透析管位置不当：原因：位置过浅；位置过深 将透析管插入正确的位置。l透析管阻塞：原因：纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。铜线制成的探针，徐徐插入透析管内进行疏通。透析管流通障碍2l透析管移位l隧道内导管扭曲l腹膜粘连：需更换位置，重新插植透析管。
4、l功能性引流障碍：可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩，鼓励病人多行走，给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。腹痛1l腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性，尤其是持续性腹痛。l透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜，通过透析液加温或增加缓冲剂l出液时腹膜被吸入导管l透析液入液速度过快l导管腹腔端形成包囊腹痛2l醋酸盐透析液比乳酸盐透析液容易发生腹痛。l在透析过程中出现慢性腹痛，提示腹膜受机械或化学刺激，口服消炎痛，或放尽腹内透析液，注入1利多卡因 消化性溃疡，也可引起腹痛。肺部感染l腹膜透析时腹腔内压升高，膈肌上抬，肺底部不张，换气功能障碍。在此基础上，加上长期卧床，尤其是水负
5、荷过多的情况下，老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的发生率也高。l预防的措施包括鼓励病人深吸气，坐位时输液，减少入液量。非感染性并发症 疝气l种类 腹股沟疝、脐疝、切口疝l原因 腹压增高、腹膜薄弱点l处理 减少腹压：减少灌入量 减少活动量 腹膜休养：血透过渡 手术治疗：疝修补手术 非感染性并发症 胸腹漏l腹透液通过裂孔进入胸腔l表现 胸闷、憋气（突然）腹透液引流减少 胸片、B超发现胸腔积液（突发）l处理 改血透 经过一段时间，裂孔封闭，还可腹透 非感染性并发症 水平衡紊乱l发生率最高的问题l表现 水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒 血压增高、体重增加 短时间内
6、“长胖”l处理 控制饮食盐和水的摄入 增加超滤：非感染性并发症 电解质紊乱l低钾血症 饮食摄入不足 丢失增加l低钠血症 稀释性 真性低钠l酸中毒 非感染性并发症 背痛原因 腹腔灌透析液，人体重心前移 脊柱、肌肉负担加重 本身有骨关节病、骨质疏松 营养不良、肌肉无力处理 改变透析处方、方式 锻炼非感染性并发症 血性和乳糜性腹透液l腹透液呈血性 冲洗腹腔（温度稍低）有无炎症l腹透液呈乳糜性非感染性并发症 胃肠道并发症l胰腺炎l胃蠕动减弱l胃食道返流非感染性并发症 心血管病发症l低血压 脱水过多 心脏收缩及舒张功能减弱l充血性心衰 水平衡紊乱非感染性并发症 代谢并发症l血糖增高非糖尿病人：代谢腹透液
7、中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素l丢失水溶性维生素l丢失蛋白腹膜超滤功能低下1lCAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降，病因比较复杂，认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少，长期透析致腹膜透析效能下降，长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎，透析液pH值太低，导管刺激，药物等因素有关。腹膜超滤功能低下2l临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型：1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关，表现为腹膜通透性增加；2型，与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关，表现为通透性减低。1型是可逆性的，停止一段时间即可恢复
8、超滤功能，但如继续透析，会发展为2型，2型不可逆。腹膜超滤功能低下3l1型的处理如下：暂停腹透，让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。减少透析周期时间，如将CAPD交换时间减为23小时，次数增加到67次，晚间腹腔不保留透析液，将CAPD为CCPD，增加晚间交换次数，缩短每次保留时间，白天空腹腔，也能收到良好的效果。与使用醋酸盐透析液有关者，改用乳酸盐透析液。近年有报告，认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。磷脂酰胆碱是一种表面活化剂，在透析液中加入该药，可改善腹膜的超滤率。腹膜炎l腹膜炎是腹透的主要并发症，也是影响腹透发展的主要障碍。在80年代，腹膜炎的发生率为每病人年发生1.3次。l国外报道用Y
9、型管组病人每6-7年才发生一次腹膜炎。l据近年观察结果，在经过良好培训的病人，腹膜炎的发生率大大下降。腹透并发腹膜炎与外科性腹膜炎对比l尽管手术过程中腹腔暴露于空气中，但外科手术并发腹膜炎罕见，而腹透仅轻微污染即可致腹膜炎。l腹透时，即使是局部污染，由于透析液的存在，细菌很快蔓延至整个腹腔，但中毒症状少见，多无发热，早期症状和体征可很轻。l腹透的腹膜炎的血培养常阴性。l腹透液变得混浊可使腹透中的腹膜炎得以早期诊断。l腹透中抗菌药可直接通过透析管注入腹腔。l腹透的腹膜炎和外科性腹膜炎相比，其病程较为良性腹膜炎的不良后果l腹膜炎轻者虽易于控制，但对于肾衰晚期患者来说，是一种额外的消耗，重者可死亡。
10、l腹膜炎时，透析液中蛋白质丢失增多，为平时的5-10倍。l腹膜炎后，纤维蛋白的堵塞，发生透析管梗阻，是流通不畅的最主要原因。l反复发生腹膜炎不但会使腹膜粘连和增厚，而且会造成腹腔分隔，使腹膜的有效透析面积减少。l腹膜的透析效能降低，超滤失败，这是造成腹透失败的最常见原因。腹膜炎的病因学l尿毒症使病人的免疫功能受损。l作为天然屏障的皮肤被透析管的植入而损害。l透析液的低pH和高渗透压是主要原因。l透析管持续存在于腹腔内可损害机体的防御。l透析过程中的连接易使细菌污染管腔。腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1l革兰阳性菌 55-80l凝固酶阴性葡萄球菌 35-70 l金黄色葡萄球菌 10-25 l链球
11、菌群 3-15 l肠球菌 3-10l多种革兰阳性菌 0-4l厌氧菌 0-4l真菌 0-5l分支杆菌 0-1腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2l革兰阴性菌 17-30 l大肠杆菌 4-10l绿脓杆菌 5-10l克雷伯杆菌属 1-5l不动杆菌属 0-4l肠杆菌属 0-3l沙雷菌属 0-3l多种革兰菌 0-6细菌侵入腹腔主要途径：l经透析管管腔l经出口处皮下隧道l肠腔细菌经过肠壁l血液中细菌随血流到腹腔l经子宫输卵管l但临床上绝大多数的腹膜炎是经透析管管腔污染所致。l从使用Y型和O型管组后，腹膜炎的发生率便大大降低，可推断经管腔污染是最主要的。体液免疫和细胞免疫1l体液免疫因素主要包括IgG,C3和纤
12、维连接蛋白.lIgG主要调理吞噬革兰阳性细菌。lC3主要调理革兰阴性细菌。l腹透液中IgG和C3的浓度不到其血中浓度的2，不同病人之间的差异较大，这可能是导致不同病人腹膜炎发生率不一样的原因之一。体液免疫和细胞免疫2l细胞免疫是腹腔抵抗外来微生物的主要部分，包括巨噬细胞，淋巴细胞，中性粒细胞，肥大细胞和间皮细胞。l巨噬细胞是未感染的透出液中主要的白细胞，是腹腔防御外来细菌的第一道防线。l腹膜间皮细胞覆盖在整个腹腔的表面，并分泌表面活性物质（卵磷脂），炎症介质（前列腺素），胶原和弹性蛋白等，在腹腔局部防御中起重要作用。透析削弱腹腔局部防御的因素：l透析液的低pH值和高渗透压：可损伤吞噬细胞的功能
13、。l更换透析液的频度：导致吞噬细胞的趋化，吞噬和杀伤功能减低。l透析液的塑料颗粒：可降低吞噬细胞的杀伤功能。腹膜炎的临床表现取决于许多因素l致病菌的种类和致病力，l透析管感染的存在与否，l腹腔局部防御功能，诊断和治疗是否及时和有效等腹膜炎的临床表现l透出液混浊 腹痛l腹部不适 恶心，呕吐l腹泻 寒战l发热 腹部压痛l反跳痛 引流障碍引出透析液混浊的原因l感染性腹膜炎l透出液嗜酸性白细胞增多l透出液中性粒细胞增多l血性透出液l纤维l乳糜腹腔内炎症（胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎）l腹泻腹膜炎的实验室检查l透出液的白细胞计数和分类l涂片l细菌培养l普通血琼脂平板培养l 滤过培养l Bactec血培养瓶培养
14、l 破坏白细胞后再培养腹膜炎的诊断l腹膜炎的诊断必须具备下列三项中之两项：腹痛和/或反跳痛。透出液混 浊，白细胞数大于100个/mm3。透出液中分离出致病菌。l在使用此标准时，应除外腹腔脏器的活动性炎症，如胆囊炎，阑尾炎，肠道息室炎等。化学性腹膜炎l在用一些质量不好的透析液时或用一些不合格的万古霉素。l可出现一些腹膜炎的临床表现。l如腹痛，透出液混浊，通常这些症状在成批病人中出现。l透出液的白细胞分类中性粒细胞多小于50。l细菌培养阴性，更换另一批合格的透析液后症状即可消失。腹膜炎的治疗1l通常从出现临床症状到培养出致病菌需24-48小时，因此，常不等待细菌培养结果，在留取标本后，应凭医生的经
15、验立即开始处理，对于仅有腹痛或透出液混浊者，先看透出液中白细胞及中性粒细胞是否增高才决定是否治疗。l但对腹痛兼有透出液混浊者，应立即开始治疗。腹膜炎的治疗2l多数学者主张先给予3次快速腹腔冲洗以清除炎症产物，缓解症状。l即用1.5葡萄糖透析液1000-2000ml（以病人能耐受为度），每升透析液内加肝素8mg，输入腹腔后，不留腹即放出，连续3次。l然后选用抗菌素治疗。l透出液白细胞100/mm3,中性粒细胞50，则感染性腹膜炎,并开始抗生素治疗.腹膜炎的治疗3l只有透析液混浊而没有其他症状的患者,可在得到细胞计数分类和革兰氏染色结果后决定是否治疗.l如白细胞计数无增多,分类中不是以中性粒细胞为
16、主,且革兰氏染色未发现细菌不予治疗.l如透析液的细胞中嗜酸性粒细胞10,且革兰氏染色阴性不必抗生素治疗.腹膜炎的治疗4l头胞唑啉1克/袋 qd l复达欣1克/袋 qdl庆大霉素0.6mg/kg/袋 qd l肝素0.2ml/袋腹膜炎的治疗5l若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混和感染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必要时行外科检查。l若培养为革兰氏阴性菌，停用第一代头胞菌素。复达欣必须在体外药敏结果的指导下应用。腹膜炎的治疗6l细菌培养为阴性可停用复达欣，用第一代头孢菌素，疗程2周。l细菌培养为阳性，应停用头孢，改用氨苄青霉素，125mg/L。腹透并发腹膜炎时如何护理1l进行规范腹膜透析操作，早期发
17、现，早期治疗，是减少腹膜炎发生率，提高疗效，避免不良后果的关键措施。l严格执行无菌技术，发现O型管道装置较国产腹透装置腹膜炎发生率低。l保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。l透析液在腹腔内留置期间，要夹闭透析管道。腹透并发腹膜炎时如何护理2l保持腹膜透析管皮肤出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料，并消毒皮肤和透析管连接处。l早期发现：透析液变浊是最早出现和最常见的症状，注意观察有无持续性腹痛、发热、寒战、周身不适、恶心、呕吐等。l早期诊断：在应用抗生素液10002000mL。加肝素5lOmg和敏感抗生素快速腹腔冲洗数次，至透出液清亮，再留置腹腔3小时，继续作CAPD。必要时静脉给予抗生素，总疗程不宜超过两周。联合用量时应警惕出现霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙类抗生素者应注意避免出现耳毒性。腹透并发腹膜炎时如何护理3l腹膜炎可使超滤作用消失，如果有体液潴留表现，可间歇使用IPD。蛋白丢失增多，应嘱患者饮食中增加优质蛋白或静脉补充白蛋白。小结l腹膜透析的并发症贯穿腹膜透析的始终，对这些并发症的处理是否得当是腹膜透析能否顺利进行的重要环节。