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1、不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南治疗指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007.35（4）证据等级与分级证据等级与分级wI类：已经证实和（或）一致公认有益、类：已经证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；有用和有效的操作或治疗；wII类：某诊疗措施的有用性和有效性的证类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；据尚有矛盾或存在不同观点；wIIa类：有关证据和（或）观点倾向于有类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；用和（或）有效；wIIb类：有关证据和（或）观点尚不类：有关证据和（或）观点尚不能充分
2、说明有用和（或）有效；能充分说明有用和（或）有效；wIII类：己经证实和（或）一致公认某诊类：己经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。有害，不推荐应用。证据来源的水平证据来源的水平 w证据水平证据水平A：资料来源于多项随机临床：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；试验或汇总分析；w证据水平证据水平B：资料来源于单项随机试验：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；或多项非随机试验；w证据水平证据水平C：专家共识和（或）小型试：专家共识和（或）小型试验结果。验结果。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）ACS是一
3、大类包含不同是一大类包含不同临床特征临床特征、临床危险临床危险性性及及预后预后的临床症候群，它们有共同的病理的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。并导致病变血管不同程度的阻塞。急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高段抬高非非ST段抬高段抬高ST段抬高性段抬高性心肌梗死心肌梗死不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛非非ST段抬高段抬高性心肌梗死性心肌梗死Q波心肌梗死波心肌梗死非非Q波心肌梗死波心肌梗死主要内容主要内容w一、病因及发病机制一、病因及发病机制w二、临床表现、诊断和危险分层二、临床表现、诊断和危
4、险分层w三、治疗三、治疗w四、出院后治疗四、出院后治疗一、病因及发病机制一、病因及发病机制w ACS最主要的原因是易损斑块，最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。成倾向的斑块。ACS是由于斑块是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。氧减少。二、临床表现、诊断和危险二、临床表现、诊断和危险分层分层（一）临床表现（一）临床表现（二）实验室检查（二）实验室检查（三）危险性分层（三）危险性分层（一）临床
5、表现（一）临床表现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛心绞痛发作在休息心绞痛发作在休息时，并且持续时间时，并且持续时间通常在通常在2Omin以上以上（一）临床表现（一）临床表现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛1个月内新发心绞痛，个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作可表现为自发性发作与劳力性发作并存，与劳力性发作并存，疼痛分级在疼痛分级在级以上；级以上；（一）临床表现（一）临床表
6、现 1、UA有以下临床表现有以下临床表现 （1）静息性心绞痛）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛病史，既往有心绞痛病史，近近1个月内心绞痛个月内心绞痛恶化加重，发作次恶化加重，发作次数频繁、时间延长数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞或痛阈降低（心绞痛分级至少增加痛分级至少增加1级，或至少达到级，或至少达到III级）级）w变异性心绞痛的特点是一过性变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高，段抬高，多数自行缓解，不演变为多数自行缓解，不演变为MI，但少数可，但少数可演变成演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内皮。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和
7、冠状动脉痉挛是其发病原因，功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。wNSTEMI的临床表现与的临床表现与UA相似，相似，但是比但是比UA更严重，持续时间更长。更严重，持续时间更长。UA可发展为可发展为NSTEMI或或STEMI。级别级别心绞痛临床表现心绞痛临床表现级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走或一般体力活动不引起心绞痛，例如行走或上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作绞痛发作级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中
8、行走、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行地步行200m以上或登一层以上楼梯受限以上或登一层以上楼梯受限级日常体力活动明显受限，在正常情况下以日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行一般速度平地步行100-200m或登一层楼或登一层楼梯时可发作心绞痛梯时可发作心绞痛级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 表一表一 加拿大心血管病学会（加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级）的心绞痛分级（一）临床表现
9、（一）临床表现 2、体征：、体征：大部分大部分UA/NSTEMI可无明显体征。可无明显体征。3、心电图表现：、心电图表现：静息心电图是诊断静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的的最重要的 方法，并且可提供预后方面的信息。方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动动态变化是态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。最可靠的心电图表现。w心肌损伤标记物：心肌损伤标记心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断物可以帮助诊断NSTEMI，并且，并且提供有价值的预后信息。心肌损提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。伤标记物水平与预后密切相关。（二）实验室检查（二）实验室检查
10、心肌损伤标记物及其检测时间心肌损伤标记物及其检测时间检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高开始升高时间时间（h）12 24 24 6峰值时间峰值时间（h）48 1024 1024 1824持续时间持续时间（d）0.51.0 510 514 34w尽管尽管cTnT和和cTnI诊断心肌损伤有很高的诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。化一并考虑。wcTnT和和cTnI升高评估预后的价值优于患升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图
11、表现以及出院者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。前运动试验。w根据病史、疼痛特点、临床表现、心电根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层进行危险性分层（三）（三）UA/NSTEMI危险性分层危险性分层不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项目高度危险性高度危险性（至少具备下列（至少具备下列一条）一条）中度危险性（无中度危险性（无高度危险特征但高度危险特征但具备下列任何一具备下列任何一条）条）低度危险性（无低度危险性（无高度、中度危险高
12、度、中度危险特征但具备下列特征但具备下列任何一条）任何一条）病史缺血性症状在缺血性症状在48h内恶化内恶化既往心肌梗死，既往心肌梗死，或脑血管疾病，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路或冠状动脉旁路移植术，或使用移植术，或使用阿司匹林阿司匹林疼痛特点长时间长时间（2Omin）静）静息性胸痛息性胸痛长时间长时间（20min）静息）静息胸痛目前缓解，胸痛目前缓解，并有高度或中度并有高度或中度冠心病可能。静冠心病可能。静息胸痛息胸痛（20min）或因）或因休息或舌下含服休息或舌下含服硝酸甘油缓解硝酸甘油缓解过去过去2周内新发周内新发CCS分级分级级或级或IV级心绞痛，但级心绞痛，但无长时间无长时间（20mi
13、n）静息）静息性胸痛，有中度性胸痛，有中度或高度冠心病可或高度冠心病可能能临床特点临床特点缺血引起的肺水缺血引起的肺水肿，新出现二尖肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音瓣关闭不全杂音或原杂音加重，或原杂音加重，S3或新出现啰音或新出现啰音或原啰音加重，或原啰音加重，低血压、心动过低血压、心动过缓、心动过速，缓、心动过速，年龄年龄75岁岁 年龄年龄70岁岁心电图心电图静息性心绞痛伴静息性心绞痛伴一过性一过性ST段改变段改变（0.05mv），），新出现束支传导新出现束支传导阻滞或新出现的阻滞或新出现的持续性心动过速持续性心动过速 T波倒置波倒置0.2mv，病理性，病理性Q波波胸痛期间心电图胸痛期间心电图正
14、常或无变化正常或无变化心脏标记物心脏标记物明显增高（即明显增高（即cTnT0.1 ug/L）轻度增高（即轻度增高（即cTnT0.01，但，但0.1ug/L）正常有提示ACS的症状非心原性疾病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS根据相应的诊断治疗根据慢性稳定性心绞痛治疗指南处理非ST段抬高ST段抬高评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理ST和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标记物阳性/血流动力学障碍心电图不具诊断性/初次血清心脏标记物正常观 察随访4-8h心电图/心脏标记物无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS 诊断负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室
15、功能(可以在出院前或门诊完成)结果阴性可能诊断：非心原性疾病/ACS低危结果阳性证实阿ACS诊断通过急性心肌缺血绿色通道入院预约门诊随访有提示有提示ACS的症状的症状非心原性疾病非心原性疾病慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛可能是可能是ACS肯定是肯定是ACS根据相应的根据相应的诊断治疗诊断治疗根据慢性稳定性心根据慢性稳定性心绞痛治疗指南处理绞痛治疗指南处理非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高评估做再评估做再灌注治疗灌注治疗根据急性根据急性心肌梗死心肌梗死诊断和治诊断和治疗指南处疗指南处理理ST和（或）和（或）T波改变波改变/进行进行性胸痛性胸痛/心脏心脏标记物标记物阳性阳性/血流动力学障血流动
16、力学障碍碍心电图不具诊断性心电图不具诊断性/初次血清心脏标记物初次血清心脏标记物正常正常观观 察察随访随访4-8h心电图心电图/心脏标记物心脏标记物无胸痛复发无胸痛复发|随访检查阴性随访检查阴性缺血性胸痛复发缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实随访检查阳性证实ACS 诊断诊断负荷试验诱发缺血负荷试验诱发缺血如有缺血，如有缺血，考虑评估左心室功能考虑评估左心室功能(可以在出院前或门诊完成可以在出院前或门诊完成)结果阴性结果阴性可能诊断：可能诊断：非心原性疾病非心原性疾病/ACS低危低危结果阳性结果阳性证实阿证实阿ACS诊断诊断通过急性心肌缺血绿通过急性心肌缺血绿色通道入院色通道入院预约门诊随访预约门
17、诊随访ACS患患者者评评估估与与处处理理流流程程关于关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的诊断和危险分层的建议建议 wI类类（1）静息性胸痛时间大于）静息性胸痛时间大于20min，血液动力学，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科（证据水平的患者，应立即送往急诊科（证据水平c）。）。（2）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据水平标记物（证据水平B）。）。（3）进行性胸痛患者应即刻（）进行性胸痛患者应即
18、刻（10min内）内）做做12导联心电图，并观察心电图动态变化导联心电图，并观察心电图动态变化（证据水平（证据水平C）。）。（4）所有）所有ACS患者，均应测定心肌损伤标患者，均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定，所有患者均应测定，CK-MB试剂条测定也试剂条测定也可以接受。胸痛发作可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物内心肌损伤标记物阴性，应当在阴性，应当在812h内重复测定（证据水内重复测定（证据水平平C）。）。wIIa类类 症状发作症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损
19、伤的早期标记白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白（证据水平物肌红蛋白（证据水平C）。）。wIIb类类 测定测定C反应蛋白（反应蛋白（CRP）和其他炎性标记）和其他炎性标记物（证据水平物（证据水平B）。）。三、治疗三、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（四）他汀类药物在（四）他汀类药物在ACS中的作用中的作用（五）（五）UA/NSTEMI的冠状动脉血的冠状动脉血 管重建治疗管重建治疗wUA急性期卧床休息急性期卧床休息13d，吸氧、持续，吸氧、持续心电监护。心电监护。wUA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺
20、标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。血治疗、抗血小板和抗凝治疗。（一）一般治疗（一）一般治疗UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：抗缺血治疗建议：wI类类（1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）。）。（2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平速缓解缺血及相关症状（证据水平C）。）。（3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧
21、饱和度（氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应应90%。缺氧时需要持续吸氧（证据水平。缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）。）。（二）抗缺血治疗（二）抗缺血治疗（4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平平C）。）。（5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服口服受体阻滞剂，必要时静脉注射（证受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平据水平B）。）。（6）频发性心肌缺血并且）频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他忌时
22、，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水平平B）。）。（7）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证患者（证据水平据水平B）。）。wIIa类类（1）没有禁忌证，并且）没有禁忌证，并且受体阻滞剂和硝酸受体阻滞剂和硝酸甘油已使用甘油已使用全量全量的复发性缺血患者，口服的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据
23、水平长效钙拮抗剂（证据水平C）。）。（2）所有）所有ACS患者使用患者使用ACEI（证据水平（证据水平B）。）。（3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平治疗严重缺血（证据水平C）。）。wIIb类类（1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂（证据水平受体阻滞剂（证据水平B）。）。（2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体受体阻滞剂合用
24、（证据水平阻滞剂合用（证据水平B）。）。wIII类（不推荐应用）类（不推荐应用）（1）使用）使用西地那非西地那非24h内使用硝酸甘油或其内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平他硝酸酯类药物（证据水平C）。）。（2）没有）没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平平A）。）。UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议：抗血小板与抗凝治疗的建议：wI类类（1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用
25、药（证据水平并持续用药（证据水平A）。）。（2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证据水平据水平A）。）。（三）抗血小板与抗凝治疗（三）抗血小板与抗凝治疗（3）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治疗（疗（PCI）的住院患者，入院时除了使用）的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷912个月（证据水平个月（证据水平B）。）。（4）准备行）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该
26、使用氯吡格雷架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平个月（证据水平C）。）。（5）准备行择期冠状动脉旁路移植术）准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药者，若病情允许，应当停药57d（证据（证据水平水平B）。）。（6）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（或皮下低分子肝素（L
27、MWH）抗凝（证据）抗凝（证据水平水平A）。）。（7）准备行）准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用前使用GpDMTa受体拮抗剂（证据水平受体拮抗剂（证据水平A）。）。wIIa类类（1）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或或普通肝素外，并使用普通肝素外，
28、并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。）。（2）不准备在）不准备在24h内行内行CABG的患者，使用的患者，使用低分子肝素作为低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药患者的抗凝药物（证据水平物（证据水平A）。）。（3）己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡）己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行格雷，并且准备行PCI的患者，使用的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平受体拮抗剂（证据水平B）。）。wIIb类类 对于没有持
29、续性缺血、并且没有其他高危对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证据素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证据水平水平A）。）。wIII类（不推荐应用）类（不推荐应用）（1）没有急性）没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗（证据水平溶栓治疗（证据水平A）。）。（2）不准备行）不准备行PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗（证
30、据水平（证据水平A）。）。w阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用受体拮抗剂联合应用是目前最强的抗血小板措施。是目前最强的抗血小板措施。wGPIIb/IIIa受体拮抗剂在行受体拮抗剂在行PCI的的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而患者中可能明显受益。而对不准备行对不准备行PCI的低危患者，获益不的低危患者，获益不明显。因此明显。因此GPIIb/IIIa受体拮抗剂只建受体拮抗剂只建议用于准备行议用于准备行PCI的的ACS患者，或不患者，或不准备行准备行PCI，但有高危特征的，但有高危特征的ACS患患者。而对不准备行者。而对不准备行PCI的低危患者不的
31、低危患者不建议使用建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。受体拮抗剂。wTIMI-IIIB，ISIS-2，GISSI-1等试验均等试验均证明证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在险。因此不主张在UA/NSTEMl时使用时使用溶栓疗法。溶栓疗法。w目前已有较多的证据（目前已有较多的证据（PROVE IT、AtoZ、MIRACL等）显示，在等）显示，在ACS早期给予他汀早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作这可能和他汀
32、类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此用有关。因此ACS患者应在患者应在24h内检查血内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。物。（四）他汀类药物在（四）他汀类药物在ACS中的应用中的应用1、冠状动脉造影术、冠状动脉造影术2、PCI及早期及早期PCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较3、CABG4、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议议5、UA/NSTEMI患者行患者行PCI和和CABG的适应的适应证和治疗选择证和治疗选择（五）（五）UA/NASTEMI的冠状动脉血管重建治疗的冠状动脉血管重建治疗1、冠状动脉造影术、冠
33、状动脉造影术w通常通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：脉造影检查：（l）伴明显血液动力学不稳定者；）伴明显血液动力学不稳定者；（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复 出现；出现；（3）临床表现高危；）临床表现高危；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显 示左心功能障碍，左室射血分数（示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF）35%；（5）做过）做过PCI或或CABG又再发心肌缺血者。又再发心肌缺血者。2PCI及早期及早期PCI和保守治疗的比
34、较和保守治疗的比较 wFRISC II以及以及TACTICS和和ISAR-COOL试验可以看出，对于非试验可以看出，对于非ST段抬高段抬高ACS特特别是高危别是高危ACS患者，选择早期患者，选择早期PCI辅以辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。临床疗效。3CABG w对于双支血管病变（不伴前降支近端高对于双支血管病变（不伴前降支近端高度狭窄病变）和单支血管病变患者，度狭窄病变）和单支血管病变患者，PTCA和和CABG的的5年存活率明显优于药年存活率明显优于药物治疗，物治疗，PTCA
35、治疗单支血管病变（不治疗单支血管病变（不包括前降支近端高度狭窄的患者）的包括前降支近端高度狭窄的患者）的5年存活率优于年存活率优于CABG。4有关早期保守治疗与早期有创治有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议：疗的建议：wI类类UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗（证据水平有创治疗（证据水平A）：）：尽管已采取强化抗缺尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；心肌缺血；cTnT或或cTnI明显升高；明显升高；新出现的新出现的ST段下移；段下移；复发性心绞痛复发
36、性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不血液动力学不稳定。稳定。wIIa类类治疗后仍有复发性治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（证据水平早期有创治疗（证据水平C）；）；wIII类（不推荐应用）类（不推荐应用）（1）多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能）多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建不全、肝癌、肺癌等）的
37、患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影（证据水平脉造影（证据水平C）。）。（2）无论表现如何，不愿行血管重建治疗的）无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影（证据水平患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。）。5UA/NSTEMI患者行患者行PCI和和CABG的适应证和治疗选择：的适应证和治疗选择：wI类类（1）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，）严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选首选CABG（证据水平（证据水平A）。）。（2）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖）三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者应首选尿病
38、患者应首选CABG（证据水平（证据水平A）。）。（3）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选近端病变）可首选PCI（证据水平（证据水平A）。）。wIIa类类（1）左前降支近端严重狭窄的单支病变者，）左前降支近端严重狭窄的单支病变者，可行可行PCI或或CABG（证据水平（证据水平B）。）。（2）对外科手术高危的顽固心肌缺血患者）对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括（包括LVEF35%，年龄，年龄80岁），其岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变。策略是主要解决缺血相关病变。wIII类（不推荐应用）类（不推荐应用）（1）临床无心肌缺血症状的单
39、支或双支病）临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行验未显示心肌缺血者行PCI或或CABG（证（证据水平据水平C）。）。（2）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，行）者，行PCI或或CABG（证据水平（证据水平C）。）。（一）出院后药物治疗的目的（一）出院后药物治疗的目的 1、改善预后、改善预后 2、控制缺血症状、控制缺血症状 3、控制主要危险因素、控制主要危险因素五、出院后治疗五、出院后治疗（二）关于出院后的建议（二）关于出院后的建议wI类类（1）无禁忌时，阿司匹林）无禁忌时
40、，阿司匹林75150mg/d（证（证据水平据水平A）。）。（2）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿）由于过敏或胃肠道严重不适而不能耐受阿司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷司匹林，而且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d（证据水平（证据水平A）。）。（3）UA/NSTEMT后，联合应用阿司匹林和氯后，联合应用阿司匹林和氯吡格雷吡格雷912个月（证据水平个月（证据水平B）。）。（4）无禁忌证时使用）无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血受体阻滞剂抗缺血（证据水平（证据水平A）。）。（5）受体阻滞剂治疗缺血无效时（证据受体阻滞剂治疗缺血无效时（证据水平水平B）或）或受体阻滞剂有禁忌或发生严重受体阻滞剂有
41、禁忌或发生严重副作用时（证据水平副作用时（证据水平C）使用钙拮抗剂，）使用钙拮抗剂，避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外。异型心绞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治疗的患者，患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目）目标值标值2.59mmol/L（l00mg/dl），高危患），高危患者可将者可将LDL-C降至降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以下（证据水平）以下（证据水平A）。）。（7）LDL-C达标后，单
42、独出现高密度脂蛋达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇（白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L（40mg/dl）或同时存）或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物（证据水平或烟酸类药物（证据水平B）。）。（8）慢性心力衰竭、左心功能不全）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF0.40）、高血压或糖尿病的患者）、高血压或糖尿病的患者口服口服ACEI（证据水平（证据水平A）。）。（9）控制高血压）控制高血压140/90mmHg（证据水（证据水平平B）。）。（10）糖尿病患者严格控制血糖水平）糖尿病患者严格控制血糖水平糖化糖化血红蛋白（血红蛋白（HB
43、AlC）6.5%（证据水平（证据水平B）。）。（11）用硝酸酯类控制心绞痛（证据水平）用硝酸酯类控制心绞痛（证据水平C）。）。（12）鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患）鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险（证据水平效果和降低被动吸烟的危险（证据水平B）。）。（13）肥胖的患者应当减重，重点是强调控）肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适当运动（证据水平制饮食和适当运动（证据水平B）。）。（14）给予患者运动指导（证据水平）给予患者运动指导（证据水平C）。）。wIIa类类（1）HDL-C5.2 mmo
44、l/L（200mg/dl）的患者，使用贝特类或烟酸类药物（证据的患者，使用贝特类或烟酸类药物（证据水平水平B）。）。（2）绝经后妇女）绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替发病前已开始雌激素替代治疗（代治疗（HRT）者，继续该治疗（证据水）者，继续该治疗（证据水平平C）。）。（3）所有）所有ACS患者使用患者使用ACEI（证据水平（证据水平B）。）。wIIb类类（1）合用或不合用阿司匹林的低强度华法林）合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝（证据水平抗凝（证据水平B）。）。（2）用抗抑郁药治疗抑郁症（证据水平）用抗抑郁药治疗抑郁症（证据水平C）。）。wIII类（不推荐应用）类（不推荐应用）绝经后
45、妇女在绝经后妇女在ACS后开始雌激素替代治疗后开始雌激素替代治疗（证据水平（证据水平B）。）。w急性期未行急性期未行PCI或或CABG的的ACS患者，出院患者，出院后经药物治疗，后经药物治疗，UA仍反复发作，或药物治仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合疗后仍有严重慢性稳定性心绞痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一般主要在下列情况时做冠状动脉造查。一般主要在下列情况时做冠状动脉造影：影：心绞痛症状明显加重，包括心绞痛症状明显加重，包括UA复发；复发；高危表现，即高危表现，即ST段下移段下移2mm，负荷试，负荷试验时收缩压下降验时收缩压下降l0mmHg；出现与缺血出现与缺血有关的充血性心力衰竭；有关的充血性心力衰竭；轻微劳力即诱轻微劳力即诱发心绞痛（因心绞痛不能完成发心绞痛（因心绞痛不能完成Bruce方案方案2级）；级）；心脏性猝死复苏存活者。心脏性猝死复苏存活者。