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1、其他老年性疾病浙江医院浙江医院 浙江省老年医学研究所浙江省老年医学研究所 谢海宝谢海宝慢性阻塞性肺疾病l慢性支气管炎l慢性阻塞性肺疾病其他老年性疾病骨质疏松症慢性支气管炎慢性支气管炎病因外外 因因 吸烟吸烟：国内外研究均证明吸烟与慢性支气：国内外研究均证明吸烟与慢性支气管炎的发生有密切关系管炎的发生有密切关系吸烟时间愈长，烟量愈大，吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高患病率也愈高戒烟后可使症状减轻或消戒烟后可使症状减轻或消 失，病情缓解，甚至痊愈失，病情缓解，甚至痊愈 感染因素感染因素：感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，：感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为主要为病毒病毒和和细菌感
2、染细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和和呼呼吸道合胞病毒吸道合胞病毒为多见为多见在在病毒病毒或或病毒病毒与与支原体混合感染支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上损伤气道粘膜的基础上可继发可继发细菌感染细菌感染从痰培养结果发现，以从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及奈瑟球菌链球菌及奈瑟球菌四种为最多见四种为最多见感染感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因但目前尚无足够证据说明为其首发病因只认为是慢性支气管炎的只认为是慢性支气管炎的继发感染继发感染和和加剧病加剧病
3、变发展变发展的重要因素的重要因素 理化因素理化因素：如：如刺激性烟雾、粉尘、大气污刺激性烟雾、粉尘、大气污染染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的的慢性刺激，常为慢性支气管炎的诱发因素之一慢性刺激，常为慢性支气管炎的诱发因素之一接触工业接触工业刺激性粉尘刺激性粉尘和和有害气有害气 体体的工人，慢性支气管炎患病率的工人，慢性支气管炎患病率 远较不接触者为高，故远较不接触者为高，故大气污染大气污染也也 是本病重要诱发病因是本病重要诱发病因 气候气候：寒冷常为慢性支气管炎发作的重要：寒冷常为慢性支气管炎发作的重要原因和诱因原因和诱因慢性支气管炎发病及急性加重常见
4、于冬天寒慢性支气管炎发病及急性加重常见于冬天寒冷季节，尤其是在气候突然变化时冷季节，尤其是在气候突然变化时寒冷空气寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染等，有利于继发感染 过敏因素过敏因素：据调查，喘息性支气管炎往往有过敏史据调查，喘息性支气管炎往往有过敏史尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以以及及化学气体化学气体等，都可以成为过敏因素而致病等，都可以
5、成为过敏因素而致病 内内 因因 呼吸道局部防御及免疫功能减低呼吸道局部防御及免疫功能减低正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用有过滤、加温和湿润的作用气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物等，能净化或排除异物和过多的分泌物细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白，有抗病毒和细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白，有抗病毒和细菌作用细菌作用 植物神经功能失调植物神经功能失调当呼吸道副交感神经反应增高时，可引起支气管收当呼吸道副交感神经反应增高时，可引起支
6、气管收缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状状综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道在不同综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道在不同程度敏感性程度敏感性(易感性易感性)的基础上，有一种或多种外因的存的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病气肿或慢性肺心病慢性支气管炎的临床表现
7、 咳嗽：咳嗽的严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽咳嗽：咳嗽的严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰 咳痰：由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，因此，起咳痰：由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，因此，起床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多床后或体位变动引起刺激性排痰，常以清晨排痰较多痰液一般为白色粘液或浆液泡沫状，偶可带血痰液一般为白色粘液或浆液泡沫状，偶可带血急性发作时，则变为脓性，咳嗽和痰量亦随之增加急性发作时，则变为脓性，咳嗽和痰量亦随之增加 喘息或气急：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛，喘息或气急：喘息性慢性支气管炎有支气管痉挛
8、，可引起喘息可引起喘息一般慢性支气管炎早一般慢性支气管炎早期无气急现象。反复发期无气急现象。反复发 作并发阻塞性肺气肿时，作并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的可伴有轻重程度不等的 气急，严重时动则气喘，气急，严重时动则气喘，生活难以自理生活难以自理慢性支气管炎分型单纯型：单纯型：符合慢性支气管炎诊断标准符合慢性支气管炎诊断标准，具有咳嗽、，具有咳嗽、咳痰两项咳痰两项症状症状 喘息型：喘息型：符合慢性支气管炎诊断标准，符合慢性支气管炎诊断标准，具有喘息症状，具有喘息症状，并经并经常或多次出现哮鸣音常或多次出现哮鸣音(目前大多认为该型应属慢性支目前大多认为该型应属慢性支气管炎合并哮喘气管炎合
9、并哮喘)慢性支气管炎分期 （一）急性发作期（一）急性发作期 指在指在1 1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或或伴有发热等炎症表现，或1 1周内周内“咳咳”、“痰痰”或或“喘喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。（二）慢性迁延期（二）慢性迁延期 指有不同程度的指有不同程度的“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”症状，迁症状，迁延到延到1 1个月以上者。个月以上者。（三）临床缓解期（三）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽
10、和少量痰液，保持和少量痰液，保持2 2个月以上者个月以上者 并发症 l l 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿l l 支气管肺炎支气管肺炎l l 支气管扩张支气管扩张l l 肺源性心脏病肺源性心脏病正常支气管正常支气管炎症支气管炎症支气管正常胸片正常胸片肺气肿胸片肺气肿胸片支气管性肺炎支气管扩张肺原性心脏病 肺动脉高压右心室肥厚肺循环阻力增加肺原性心脏病 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 以右心衰竭为主以右心衰竭为主以右心衰竭为主以右心衰竭为主腔静脉回流障碍腔静脉回流障碍颈静脉充盈颈静脉充盈肝肿大肝肿大全身浮肿全身浮肿呼吸衰竭呼吸衰竭酸碱失衡酸碱失衡肺性脑病肺性脑病多器官功能衰竭多器官功能衰竭！慢性支气
11、管炎的诊断 (1)(1)咳嗽、咳痰或伴喘息咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病每年发病3 3个月个月,连连续续2 2年或以上者年或以上者 (2)(2)每年发病不足每年发病不足3 3个月个月,而有明确的客观检而有明确的客观检查依据查依据(如如X X线、呼吸功能测定等线、呼吸功能测定等)者亦可诊断者亦可诊断 (3)(3)排除其他心、肺疾患排除其他心、肺疾患慢性支气管炎的预防措施 l l戒烟戒烟l l避免烟雾、有害粉尘刺激避免烟雾、有害粉尘刺激l l增强体质增强体质l l提高抗病能力提高抗病能力 慢性支气管炎的治疗l l急性发作和慢性期迁延期的治疗急性发作和慢性期迁延期的治疗 控制感染治疗：控制感染治疗：控
12、制感染治疗：控制感染治疗：可选用可选用-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类阿莫西林阿莫西林2 24g/d,4g/d,分分3-43-4次口服次口服氨苄西林氨苄西林2 24g/d,4g/d,分分4 4次口服次口服头孢氨苄头孢氨苄2 24g/d4g/d头孢拉啶头孢拉啶1 12g/d2g/d，分，分4 4次口服次口服头孢呋辛头孢呋辛1g/d1g/d头孢克洛头孢克洛750mg/d,750mg/d,分分3 3次口服次口服慢性支气管炎的治疗抗菌治疗疗程一般抗菌治疗疗程一般7-107-10天，反复感染病例适当延长。天
13、，反复感染病例适当延长。治疗治疗3 3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素感试验的结果，选择抗生素严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药静脉滴注给药慢性支气管炎的治疗 祛痰镇咳给药：祛痰镇咳给药：祛痰镇咳给药：祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索可给盐酸氨溴索30mg,30mg,或化痰片或化痰片500mg500mg，3 3次次/日口服日口服溴己新、复方甘草合剂等均
14、有一定祛痰作用溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用超声雾化吸入氨溴索，可稀释气道内分泌物超声雾化吸入氨溴索，可稀释气道内分泌物干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg,325mg,3次次/日或右美沙芬日或右美沙芬30mg,330mg,3次次/日等日等慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重物，因痰液不能排出，而使病情加重慢性支气管炎的治疗解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物氨茶碱氨茶碱0.10.10.2g0.2g，
15、3 3次日，口服次日，口服丙卡特罗丙卡特罗50mg50mg，2 2次日，口服次日，口服多索茶碱多索茶碱0.1g0.1g，2 2次日，口服次日，口服也可应用异丙托溴胺也可应用异丙托溴胺(溴化异丙托品溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗特布他林气雾剂等吸入治疗慢性支气管炎的治疗l l 缓解期治疗缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力及增强机体免疫力戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应粒的吸
16、入，可减轻气道和肺的异常炎症反应采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自注射一次，剂量自0.1ml0.1ml开始，每次递增开始，每次递增0.10.10.2ml0.2ml，直至，直至0.50.51.0ml1.0ml为维持量，有效时应坚持使用为维持量，有效时应坚持使用l l2 2年年慢性支气管炎的治疗核酪注射液核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射每周皮下注射2 2次，每次次，每次2 24ml4ml卡介苗注射液每周注射卡介苗注射液每周注射3 3次，每次次，每次lmllml，在发病季节前用，在发病季节前用
17、药，可连用药，可连用3 3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作卡介菌多糖核酸注射液剂量卡介菌多糖核酸注射液剂量lmllml，肌内注射，每隔日一，肌内注射，每隔日一次，共次，共1818次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘及支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 l l 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)是一种具有气流受限特征的是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPDCOPD主要累及肺部，但也可引起全身症状主要累及肺部，但也
18、可引起全身症状l lCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为能完全可逆时，则应诊断为COPDCOPDl l如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为能诊断为COPDCOPD慢性阻塞性肺疾病l l 临床表现临床表现 一、症一、症状状缓慢起病、病程长。主要症状：缓慢起病、病程长。主要症状：1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽 通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时通常为首发症状。
19、常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰有阵咳或排痰2.2.咳痰咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多清晨排痰较多3.3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难 是是COPDCOPD标志性症状，早期在劳力时标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短到气短慢性阻塞性肺疾病4.4.喘息和胸闷喘息和胸闷 部分病人特别是重度患者可出现部分病人特别是重度患者可出现5.5.其他其他 晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等退等二
20、、体二、体征征早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征：早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征：1.1.视诊及触诊视诊及触诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等2.2.叩诊叩诊 心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音3.3.听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性罗音和罗音和(或或)湿性罗音湿性罗音慢性阻塞性肺疾病 实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查实验室检查及特
21、殊检查一、肺功能检查一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPDCOPD诊断，严重诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行1.1.一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1(FEV1FVC)FVC)是评价气流受限的一项敏感指标是评价气流受限的一项敏感指标一秒钟用力呼气容积占预计值百分比一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1(FEV1预计值预计值)，是评估，是评估COPDCOPD严重程度的良好指标，其变异性较小，严重程度的良好指标，其变异性较小，易于
22、操作易于操作吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEV1FEV1FVC70FVC70者，可确定为者，可确定为不能完全可逆的气流受限不能完全可逆的气流受限慢性阻塞性肺疾病2.2.肺总量肺总量(TLC)(TLC)、功能残气量、功能残气量(FRC)(FRC)和残气量和残气量(RV)(RV)增高增高,肺活量肺活量(VC)(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值降低，表明肺过度充气，有参考价值由于由于TLCTLC增加不及增加不及RVRV增高程度大，故增高程度大，故RVRVTLCTLC增高增高3.3.深吸气量深吸气量(IC)(IC)降低，降低，ICICTLCTLC下降，是反映肺过度膨下降，是反映肺过度膨胀
23、的指标，与呼吸困难程度甚至胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPDCOPD生存率有关生存率有关4.4.一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量(DLCO)(DLCO)及及DLCODLCO与肺泡通气量与肺泡通气量(VA)(VA)比比值值(DLCO(DLCOVA)VA)下降，该项指标供诊断参考下降，该项指标供诊断参考慢性阻塞性肺疾病二、胸部二、胸部X X线检查线检查COPDCOPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变XX线胸片改变对线胸片改变对COPDCOPD诊断意义不很大，主要作为确定诊断意义
24、不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用慢性阻塞性肺疾病三、胸部三、胸部CTCT检查检查CTCT检查不应作为检查不应作为COPDCOPD的常规检查。高分辨率的常规检查。高分辨率CTCT，对有，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义疑问病例的鉴别诊断有一定意义四、血气检查四、血气检查确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。因此确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。因此仅适用于仅适用于COPDCOPD合并呼吸衰竭者合并呼吸衰竭者五、其五、其他他COPDCOPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；
25、痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等慢性阻塞性肺疾病级级FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%(轻度轻度)FEV180%)FEV180%预计值预计值 级级FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%（中度）（中度）50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值级级FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%（重度）（重度）30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值级级FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%（极重度）（
26、极重度）FEV130%FEV130%预计值或预计值或 FEV150%FEV150%预计值伴呼吸衰竭预计值伴呼吸衰竭l诊断与严重程度分级诊断与严重程度分级COPDCOPD肺功能分级肺功能分级慢性阻塞性肺疾病根据肺功能分级，结合临床表现，估计根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPDCOPD患者的临床患者的临床严重程度：严重程度：级级（轻度（轻度COPDCOPD），除有），除有级肺功能异常外，通常可级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的自己的肺功能是异常的级级（中度（中度COPDCOPD），有），有
27、级肺功能异常。症状进展，级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊级级（重度（重度COPDCOPD），具有），具有级肺功能异常。气短症状级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量级级（极重度（极重度COPDCOPD），肺功能严重受损（），肺功能严重受损（级），患级），患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命慢性阻塞性肺疾病此外，患者体重指数（此外，患者体重指数（BMIBMI），），6 6分钟步行距离（分钟
28、步行距离（6MD6MD）以及生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可作为估以及生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计计COPDCOPD病情严重程度的指证病情严重程度的指证COPDCOPD病程分期：病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPDCOPD常规常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症
29、状可伴发热等症状稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微轻微慢性阻塞性肺疾病治疗治疗治疗治疗稳定期治疗稳定期治疗稳定期治疗稳定期治疗1.1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。体所致者，应脱离污染的环境。2.2.支气管舒张剂支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类长期规则应用以预防和减轻症状两类:短效短效22受体激动剂：主要有沙丁氨醇（受体激动剂：主要有沙丁氨醇（salbutamolsal
30、butamol）气雾）气雾剂，每次剂，每次100200g100200g（1212喷），雾化吸入，疗效持续喷），雾化吸入，疗效持续4545小时，每小时，每2424小时不超过小时不超过812812喷。特布他林喷。特布他林（terbutalineterbutaline）气雾剂亦有同样作用气雾剂亦有同样作用慢性阻塞性肺疾病短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵（品种为异丙托溴铵（ipratropineipratropine）气雾剂，雾化吸入，起）气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续效较沙丁氨醇慢，持续6868小时，每次小时，
31、每次4080g4080g（每喷（每喷20g20g），），3434次次/日日茶碱类：缓释茶碱，每次茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g0.2g，早、晚各一次；或氨茶碱，早、晚各一次；或氨茶碱（aminophyllineaminophylline）0.1g0.1g，3 3次次/日日除以上支气管扩张剂外，长效除以上支气管扩张剂外，长效22受体激动剂尚有沙美特受体激动剂尚有沙美特罗（罗（salmeterolsalmeterol）、福莫特罗（）、福莫特罗（formoterolformoterol）等制剂，但目）等制剂，但目前较少单独使用前较少单独使用噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用噻托溴铵为长效抗胆碱药，
32、具有较好作用不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应用，减少不良反应慢性阻塞性肺疾病3.3.吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEV150%FEV150%预计值（预计值（级、级、级），有临床症状，并反复级），有临床症状，并反复急性加重的急性加重的COPDCOPD患者，糖皮质激素和长效患者，糖皮质激素和长效22受体激动受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好剂联合制剂吸入比各自单用效果好4.4.祛痰药祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴对痰不易咳出者可应用。常用
33、药物有盐酸氨溴索（索（ambroxolambroxol）,每次每次30mg30mg，3 3次次/日；或羧甲司坦日；或羧甲司坦（carbocisteinecarbocisteine）,每次每次0.5g0.5g，3 3次次/日；或日；或N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸（N-N-acetylcysteineacetylcysteine）等）等慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗急性加重期治疗1.1.确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染性加重原因是细菌感染或病毒感染2.2.根据病情严重程度决定门
34、诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3.3.支气管舒张剂支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500g2500g或异或异丙托溴铵丙托溴铵500g500g、或沙丁氨醇、或沙丁氨醇1000g1000g加异丙托溴铵加异丙托溴铵250500g250500g通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状症状慢性阻塞性肺疾病4.4.控制性吸氧控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过VenturiVenturi
35、面罩吸氧。面罩吸氧。FiO2=21+4FiO2=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min），公式），公式对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为28%30%28%30%，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留5.5.抗生素抗生素 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予选用抗生素治疗。如给予-内酰胺酶类内酰胺酶类/-/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂；第
36、二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹诺酮类制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹诺酮类等，住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积等，住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药慢性阻塞性肺疾病6.6.糖皮质激素糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者（如对需住院治疗的急性加重期患者（如FEV150%FEV150%预计值）可考虑口服泼尼松预计值）可考虑口服泼尼松3040mg/d3040mg/d，也可，也可静脉给予甲泼尼龙。连续静脉给予甲泼尼龙。连续10141014天天 如患者有呼吸衰竭，肺源性心脏病、心力衰竭，具体如患者有呼吸
37、衰竭，肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容治疗方法可参考相关内容骨质疏松症是以骨组织显微结构受损骨量减少骨脆性增加骨折危险度增高的一种全身骨代谢障碍疾病人类寿命不断延长人类寿命不断延长 原本不重要的问题变得重要了原本不重要的问题变得重要了原本不重要的问题变得重要了原本不重要的问题变得重要了,其中就其中就其中就其中就包括骨质疏松症包括骨质疏松症包括骨质疏松症包括骨质疏松症l ll很多老年人有腰酸背痛很多老年人有腰酸背痛很多老年人有腰酸背痛很多老年人有腰酸背痛很多老年人有腰酸背痛很多老年人有腰酸背痛l ll很多老年人经历过多次骨折很多老年人经历过多次骨折很多老年人经历过多次骨折很多老
38、年人经历过多次骨折很多老年人经历过多次骨折很多老年人经历过多次骨折l ll很多老年人不能独立生活很多老年人不能独立生活很多老年人不能独立生活很多老年人不能独立生活很多老年人不能独立生活很多老年人不能独立生活l ll很多老年人生活质量低下很多老年人生活质量低下很多老年人生活质量低下很多老年人生活质量低下很多老年人生活质量低下很多老年人生活质量低下王老伯82岁 某设计院留德高工 80岁时还能受邀参加跳交谊舞有一次去医院看病乘公交车，在路上颠簸一下 三天后去医院X线摄片诊断：第11胸椎压缩性骨折在家卧床三个月健康状况全变了！傅老伯傅老伯7878岁岁,平时身体很好平时身体很好,还经常做做锻炼还经常做做
39、锻炼 不久前不久前,晨练小跑步时晨练小跑步时,想跨上一个踏步挡想跨上一个踏步挡,不小不小心摔了一跤心摔了一跤,好不容易起身勉强走到家里好不容易起身勉强走到家里,右髋部疼痛右髋部疼痛难忍难忍,又过了两天又过了两天,还不见好转还不见好转,只好到医院里去看病只好到医院里去看病 X X线拍片检查结果为右股骨颈粉碎性骨折线拍片检查结果为右股骨颈粉碎性骨折,住某住某家医院，花家医院，花3 3万多元换了人工股骨头万多元换了人工股骨头,结果，手术不理结果，手术不理想想 ，半年后又到另一家医院进行了第二次手术，半年后又到另一家医院进行了第二次手术关 注 治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏
40、松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医 学 界 已 将 这 三 种 疾 病医 学 界 已 将 这 三 种 疾 病放 在 同 样 重 要 位 置放 在 同 样 重 要 位 置无 症 状有症状未治疗住院骨质疏松症诊疗现状骨折骨质疏松症75+驼背驼背髋部骨折风险髋部骨折风险55+绝经后绝经后脊柱骨折较其他脊柱骨折较其他部位骨折有更大的风险部位骨折有更大的风险健康的健康的脊柱脊柱驼背的驼背的脊柱脊柱50 绝经绝经有血管舒缩症状有血管舒缩症状骨量变化骨质疏松早期并无任何症状 直到中晚期才会出现症状骨质疏松临床表现你怎么知道 有没有骨质疏松风险？国际骨质疏松基金会骨质疏松症
41、一分钟测试题（1 1）您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？（2 2）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（3 3）您经常连续您经常连续3 3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品等激素类药品 吗？吗？（4 4）您的身高是否降低了三厘米（或者超过您的身高是否降低了三厘米（或者超过1 1英寸）？英寸）？（5 5）您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）国际骨质疏松基金会骨质疏松症一分钟测试题（6 6）每天您
42、吸烟超过每天您吸烟超过2020支吗？支吗？（7 7）您经常腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）您经常腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起）（8 8）女士回答：您是否在女士回答：您是否在4545岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？（9 9）女士回答：您曾经有过连续）女士回答：您曾经有过连续1212个月以上没有月经（除了怀个月以上没有月经（除了怀孕期间）？孕期间）？（1010）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?其中只要有一題回答结果为其中只要有一題回答结果为“是是”，即为阳性，即为阳性亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Sel
43、f-assessment Tool for Asians,OSTA)Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians,OSTA)l l骨质疏松风险与骨质疏松风险与年龄和体重年龄和体重密切相关密切相关l l计算方法是：计算方法是：（体重公斤-年龄）0.2 -1-1为低危患者为低危患者-1-1-4-4为中危患者为中危患者-4-4为高危
44、患者为高危患者要确定有没有骨质疏松应该做什么检查？l l超声骨定量检查l l双能X线骨密度仪检查双能X线骨密度检查 会不会影响健康？l l双能双能X X线骨密度检查的线骨密度检查的X X线量线量仅是仅是X X线拍摄胸片的线拍摄胸片的1/201/20量量不会对健康带来任何影响不会对健康带来任何影响怎么看骨密度报告？l l骨密度报告主要看骨密度报告主要看 T值1.0正常1.02.5低骨量2.5骨质疏松（同时伴有一处或多处骨折即为严重骨质疏松）同时伴有一处或多处骨折即为严重骨质疏松）骨密度检查的目的和复查骨密度检查的目的l l诊断诊断l l随访、疗效观察随访、疗效观察骨密度应该多少时间检查一次？l
45、l治疗方案确定后，第一年每半年复查一次治疗方案确定后，第一年每半年复查一次l l疗效确定后，每年复查一次疗效确定后，每年复查一次骨质疏松除骨密度外 还要作什么检查？l l骨质疏松分为骨质疏松分为原发性：绝经后骨质疏松原发性：绝经后骨质疏松老年性骨质疏松老年性骨质疏松继发性：有很多种疾病引起继发性：有很多种疾病引起l l两者治疗完全不同两者治疗完全不同继发性骨质疏松要治疗原有疾病，否则就不可继发性骨质疏松要治疗原有疾病，否则就不可能获得疗效能获得疗效继发性骨质疏松病因内分泌性内分泌性 甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 CushingCushing综合征综合征 糖尿病
46、糖尿病 垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤 性腺功能减退性腺功能减退 妊娠或哺乳妊娠或哺乳胃肠及营养性疾病胃肠及营养性疾病 营养不良性骨软化症营养不良性骨软化症 胃肠切除术后胃肠切除术后 胃肠吸收障碍胃肠吸收障碍 肝胆疾病肝胆疾病 静脉营养支持治疗静脉营养支持治疗 慢性低磷血症慢性低磷血症肾脏疾病肾脏疾病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 药物药物 糖皮质类激素糖皮质类激素 肝素肝素 抗惊厥药抗惊厥药 环孢菌素、甲氨蝶呤环孢菌素、甲氨蝶呤 甲状腺素甲状腺素肿瘤及血液病肿瘤及血液病 恶性骨转移恶性骨转移 骨髓瘤、巨球蛋白血症骨髓瘤、巨球蛋白血症 淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病结缔组
47、织病结缔组织病 成骨不全成骨不全 MarfanMarfan综合征综合征 同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症其他其他 制动、废用、失重制动、废用、失重 氟中毒氟中毒 类风湿关节炎类风湿关节炎 变形性骨炎变形性骨炎(Pagets disease)(Pagets disease)骨质疏松除骨密度外 还要作什么检查？l l因此，如果你的骨密度做出来很低。一定还要进行因此，如果你的骨密度做出来很低。一定还要进行血液、尿液、脊椎血液、尿液、脊椎X X线摄片等检查：线摄片等检查：血液：血常规、肝、肾功能、钙、磷、碱性磷血液：血常规、肝、肾功能、钙、磷、碱性磷 酸酶、酸酶、-胶原特殊系列胶原
48、特殊系列等等 尿液：钙、肌酐尿液：钙、肌酐 脊椎正侧位摄片脊椎正侧位摄片l l 避免造成不必要的误诊！病例一、病例一、陈陈OO OO 女女 5656岁岁 因参加药物临床研究进行骨密度测定因参加药物临床研究进行骨密度测定:T T值值 L2-4L2-4 -3.3-3.3 全髋全髋 -1.1-1.1 血生化：总蛋白血生化：总蛋白124.4g/L 124.4g/L 白蛋白白蛋白29.8g/L29.8g/L 球蛋白球蛋白 94.6g/L94.6g/L 免疫球蛋白免疫球蛋白:IgAIgA0.067g/L 0.067g/L IgGIgG 83.9g/L 83.9g/L IgMIgM 0.110g/L 0.1
49、10g/L L L轻链轻链 0.300 g/L K0.300 g/L K轻链轻链 108.00g/L108.00g/L 最后确诊为：最后确诊为：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 病例二、病例二、吴吴 o o 女女 6767岁岁 骨密度检查：骨密度检查：L2-4 L2-4-3.3-3.3 全髋全髋 -1.5-1.5 血钙血钙 2.98mmol/L 2.98mmol/L 血磷血磷 0.82mmol/L0.82mmol/L 血肿瘤标志物：阴性血肿瘤标志物：阴性 血血PTH PTH 21.0221.02（1.6-6.91.6-6.9）pmolpmol/L/L B B超超:阴性阴性 CTCT：阴性阴性 ECTE
50、CT：阴性：阴性 诊断：甲状旁腺机能亢进（定位待定）诊断：甲状旁腺机能亢进（定位待定）骨质疏松怎么治疗？l l非药物治疗非药物治疗 饮食中增加钙的摄入，适量蛋白质摄入饮食中增加钙的摄入，适量蛋白质摄入 适当日照、适当运动适当日照、适当运动 戒烟、限酒戒烟、限酒防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成 其它药物 的药物 的药物 双膦酸盐 钙、维生素DSERMSPTH维生素K 降钙素 锶盐 雌激素 中药等骨质疏松怎么治疗？l l药物治疗药物治疗 基础治疗：钙基础治疗：钙基础治疗：钙基础治疗：钙 +维生素维生素维生素维生素D D D D 抗骨质疏松药物：雌激素、选择性雌激素受体抗骨质疏松药物：雌激素、