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1、 合并严重基础疾病的CAP病例 患者男，年龄患者男，年龄患者男，年龄患者男，年龄5050岁岁岁岁 主诉：发热、乏力主诉：发热、乏力主诉：发热、乏力主诉：发热、乏力2 2天，加重伴咳嗽、咳痰、胸闷天，加重伴咳嗽、咳痰、胸闷天，加重伴咳嗽、咳痰、胸闷天，加重伴咳嗽、咳痰、胸闷1 1天于天于天于天于20122012年年年年8 8月月月月2727日入院日入院日入院日入院 既往史：患既往史：患既往史：患既往史：患“2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病”1010余年，余年，余年，余年，“高血压高血压高血压高血压”4 4年，血糖、年，血糖、年，血糖、年，血糖、血压控制不理想。无烟酒嗜好。血压控制不理想。无
2、烟酒嗜好。血压控制不理想。无烟酒嗜好。血压控制不理想。无烟酒嗜好。既往用药史：既往用药史：既往用药史：既往用药史：个案病例分析个案病例分析 患者缘于患者缘于患者缘于患者缘于8 8月月月月2525日从兰州乘火车进藏，途中受凉后出现发热，当时日从兰州乘火车进藏，途中受凉后出现发热，当时日从兰州乘火车进藏，途中受凉后出现发热，当时日从兰州乘火车进藏，途中受凉后出现发热，当时未予治疗。未予治疗。未予治疗。未予治疗。8 8月月月月2626日抵达拉萨（海拔日抵达拉萨（海拔日抵达拉萨（海拔日抵达拉萨（海拔36803680米）后上述症状米）后上述症状米）后上述症状米）后上述症状加重，体温升至加重，体温升至加重
3、，体温升至加重，体温升至3939，在亲戚家中行输液治疗（具体不，在亲戚家中行输液治疗（具体不，在亲戚家中行输液治疗（具体不，在亲戚家中行输液治疗（具体不详）后症状缓解不明显，并出现咳嗽、咳砖红色粘痰、详）后症状缓解不明显，并出现咳嗽、咳砖红色粘痰、详）后症状缓解不明显，并出现咳嗽、咳砖红色粘痰、详）后症状缓解不明显，并出现咳嗽、咳砖红色粘痰、胸闷，平卧位胸闷加重。无鼻塞、胸闷，平卧位胸闷加重。无鼻塞、胸闷，平卧位胸闷加重。无鼻塞、胸闷，平卧位胸闷加重。无鼻塞、胸痛、腹痛、腹泻等胸痛、腹痛、腹泻等胸痛、腹痛、腹泻等胸痛、腹痛、腹泻等伴随症状。伴随症状。伴随症状。伴随症状。8 8月月月月2727日
4、晨症状进一步加重，遂来我科住院日晨症状进一步加重，遂来我科住院日晨症状进一步加重，遂来我科住院日晨症状进一步加重，遂来我科住院治疗。患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，全身乏力，治疗。患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，全身乏力，治疗。患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，全身乏力，治疗。患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，全身乏力，大小便正常，体重无变化。大小便正常，体重无变化。大小便正常，体重无变化。大小便正常，体重无变化。现病史现病史 T38.9 P 100T38.9 P 100T38.9 P 100T38.9 P 100次次次次/分分分分 R 25R 25R 25R 25次次次次/分分分分 Bp180/
5、82mmHg Bp180/82mmHg Bp180/82mmHg Bp180/82mmHg 吸氧前吸氧前吸氧前吸氧前SPSPSPSPO2O2O2O2 64 64 64 64，吸氧（，吸氧（，吸氧（，吸氧（8 L/8 L/8 L/8 L/分）后分）后分）后分）后SPSPSPSPO2O2O2O2 88 88 88 88。轮轮轮轮椅椅椅椅推推推推入入入入病病病病房房房房，神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，被被被被迫迫迫迫半半半半卧卧卧卧位位位位。双双双双眼眼眼眼睑睑睑睑轻轻轻轻度度度度水水水水肿肿肿肿，口口口口唇唇唇唇紫紫紫紫绀绀绀绀，颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉无无无无怒怒怒怒张张张张，气气气气管管管
6、管居居居居中中中中，胸胸胸胸廓廓廓廓无无无无畸畸畸畸形形形形，胸胸胸胸式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸为为为为主主主主，呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促。右右右右中中中中肺肺肺肺语语语语颤颤颤颤略略略略增增增增强强强强，无无无无胸胸胸胸膜膜膜膜摩摩摩摩擦擦擦擦感感感感，双双双双肺肺肺肺呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音粗粗粗粗，右右右右中中中中肺肺肺肺可可可可闻闻闻闻及及及及呼呼呼呼气气气气末末末末痰痰痰痰鸣鸣鸣鸣音音音音，未未未未闻闻闻闻及及及及明明明明显显显显干干干干湿湿湿湿性性性性罗罗罗罗音音音音及及及及胸胸胸胸膜膜膜膜摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音。心心心心界界界界无无无无扩扩扩扩大大大大，心心心心率率率率1
7、00100100100次次次次/分分分分，律律律律齐齐齐齐，心心心心音音音音有有有有力力力力，A2A2A2A2P2P2P2P2，各各各各瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜听听听听诊诊诊诊区区区区未未未未闻闻闻闻及及及及杂杂杂杂音音音音和和和和心心心心包包包包摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音。双双双双肾肾肾肾区区区区无无无无叩叩叩叩击击击击痛痛痛痛，移移移移动动动动性性性性浊浊浊浊音音音音阴阴阴阴性性性性。双双双双下下下下肢肢肢肢无浮肿。无浮肿。无浮肿。无浮肿。体格检查胸片胸片右肺上叶渗出性病变影，双侧肺门影稍增浓。右肺上叶渗出性病变影，双侧肺门影稍增浓。右肺上叶渗出性病变影，双侧肺门影稍增浓。右肺上叶渗出性病变影，双侧
8、肺门影稍增浓。心脏影扩大心脏影扩大心脏影扩大心脏影扩大辅助检查辅助检查心电图心电图辅助检查辅助检查痰痰砖红色果酱砖红色果酱粘痰粘痰辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBC 24.610WBC 24.610WBC 24.610WBC 24.6109 9 9 9/L/L/L/L、N 90.84%N 90.84%N 90.84%N 90.84%、L 3.12%L 3.12%L 3.12%L 3.12%RBC 3.0710 RBC 3.0710 RBC 3.0710 RBC 3.071012121212/L/L/L/L、HGB 88g/LHGB 88g/LHGB 88g/LHGB 88g/L PLT 3
9、1710 PLT 31710 PLT 31710 PLT 317109 9 9 9/L/L/L/L尿常规：尿常规：尿糖尿糖 14mmol/L 尿蛋白尿蛋白 5.0g/L 潜血潜血 300Ery/ul辅助检查辅助检查血生化血生化:血钾血钾6.44mmol/L 6.44mmol/L 血钠血钠123.3mmol/L123.3mmol/L 血氯血氯84.4mmol/L 84.4mmol/L 血糖血糖16 16 mmolmmol/L/L 尿素氮尿素氮27.4mmol/L 27.4mmol/L 肌酐肌酐939.8mmol/L939.8mmol/L 血气分析血气分析：（面罩吸氧：（面罩吸氧：（面罩吸氧：（面
10、罩吸氧8L/8L/8L/8L/分）分）分）分）pH 7.48 PaCOpH 7.48 PaCOpH 7.48 PaCOpH 7.48 PaCO2 2 2 2 19.1mmHg 19.1mmHg 19.1mmHg 19.1mmHg PaO PaO PaO PaO2 2 2 2 52mmH SaO52mmH SaO52mmH SaO52mmH SaO2 2 2 2 90.1%90.1%90.1%90.1%SB 18.8 SB 18.8 SB 18.8 SB 18.8 mmolmmol/L AB 14.4/L AB 14.4 mmolmmol/L/L BE-6.7 BE-6.7 BE-6.7 BE-
11、6.7诊断：诊断：1 1 1 1、肺炎、肺炎、肺炎、肺炎 2 2 2 2、心功能衰竭、心功能衰竭、心功能衰竭、心功能衰竭 心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿 3 3 3 3、2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 4 4 4 4、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 5 5 5 5、高血压、高血压、高血压、高血压3 3 3 3级（极高危组）级（极高危组）级（极高危组）级（极高危组）6 6 6 6、电解质紊乱高钾低钠低氯血症、电解质紊乱高钾低钠低氯血症、电解质紊乱高钾低钠低氯血症、电解质紊乱高钾低钠低氯血症 7 7 7 7、肾性贫血、肾性
12、贫血、肾性贫血、肾性贫血 诊诊 断断入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效症状：症状：咳嗽明显减轻，痰量逐渐减少，精神状态咳嗽明显减轻，痰量逐渐减少，精神状态 逐渐好转，第三天可以平卧和下床活动。逐渐好转，第三天可以平卧和下床活动。体征体征:体温、呼吸、脉搏、体温、呼吸、脉搏、血压逐渐正常，肺部血压逐渐正常，肺部 啰音明显减少。啰音明显减少。入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入
13、院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感
14、染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入
15、院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐入院后给予拜复乐400mg400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数（1 1 1 10 0 0 09 9 9 9）胸片变化对比胸片变化对比 胸片变化对比胸片变化对比侧位片侧位片右上叶前后段右上叶前后段渗
16、出性阴影渗出性阴影抗感染治疗成为抗感染治疗成为CAP治疗的重要环节，正确合理地选用抗菌治疗的重要环节，正确合理地选用抗菌药物，可以快速缓解症状，有效控制病情，降低病死率。未药物，可以快速缓解症状，有效控制病情，降低病死率。未明确病原体时应结合当地流行病学特点选择抗菌谱广、抗菌明确病原体时应结合当地流行病学特点选择抗菌谱广、抗菌活性强的药物；一旦明确致病菌后，立即根据药敏结果修正活性强的药物；一旦明确致病菌后，立即根据药敏结果修正为目标性治疗为目标性治疗 根据痰的性状和胸片，初步判断该患者为克雷伯杆菌感染，入院后根据痰的性状和胸片，初步判断该患者为克雷伯杆菌感染，入院后根据痰的性状和胸片，初步判
17、断该患者为克雷伯杆菌感染，入院后根据痰的性状和胸片，初步判断该患者为克雷伯杆菌感染，入院后给予莫西沙星给予莫西沙星给予莫西沙星给予莫西沙星400mg/d400mg/d静脉滴注抗感染治疗。静脉滴注抗感染治疗。静脉滴注抗感染治疗。静脉滴注抗感染治疗。诊疗分析诊疗分析双通道，平衡代谢模式使得拜复乐在肾或肝功能受双通道，平衡代谢模式使得拜复乐在肾或肝功能受双通道，平衡代谢模式使得拜复乐在肾或肝功能受双通道，平衡代谢模式使得拜复乐在肾或肝功能受损的患者体内蓄积的可能性降到最低损的患者体内蓄积的可能性降到最低损的患者体内蓄积的可能性降到最低损的患者体内蓄积的可能性降到最低 通过肾脏和胆汁通过肾脏和胆汁通过
18、肾脏和胆汁通过肾脏和胆汁/粪便途径代谢粪便途径代谢粪便途径代谢粪便途径代谢Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐下列患者无需调整剂量老年患者及营养不良患者肾功能不全或轻-中肝功能不全患者拜复乐拜复乐平衡代谢，肾功能不全患者可平衡代谢，肾功能不全患者可安全使用安全使用 合并严重基础疾病患者，感染性疾病的归因死亡率明显增高合并严重基础疾病患者，感染性疾病的归因死亡率明显增高合并严重基础疾病患者，感染性疾病的归因死亡率明显增高合并严重基础疾病患者，感染性疾病的归因死亡率明显增高抗感染治疗
19、成为抗感染治疗成为CAP治疗的重要环节，正确合理地选用抗菌治疗的重要环节，正确合理地选用抗菌药物，可以快速缓解症状，有效控制病情，降低病死率药物，可以快速缓解症状，有效控制病情，降低病死率 莫西沙星为四代喹诺酮类药物，优化的分子结构式快速治愈莫西沙星为四代喹诺酮类药物，优化的分子结构式快速治愈莫西沙星为四代喹诺酮类药物，优化的分子结构式快速治愈莫西沙星为四代喹诺酮类药物，优化的分子结构式快速治愈的基础的基础的基础的基础 抗菌谱广，肺组织浓度高，强效杀菌，口服吸收快抗菌谱广，肺组织浓度高，强效杀菌，口服吸收快抗菌谱广，肺组织浓度高，强效杀菌，口服吸收快抗菌谱广，肺组织浓度高，强效杀菌，口服吸收快
20、 临床研究莫西沙星，莫西沙星组临床症状改善率与总体治愈率均优临床研究莫西沙星，莫西沙星组临床症状改善率与总体治愈率均优临床研究莫西沙星，莫西沙星组临床症状改善率与总体治愈率均优临床研究莫西沙星，莫西沙星组临床症状改善率与总体治愈率均优于左氧氟沙星组于左氧氟沙星组于左氧氟沙星组于左氧氟沙星组 肝肾双通道代谢，肾功能不全患者用药安全肝肾双通道代谢，肾功能不全患者用药安全肝肾双通道代谢，肾功能不全患者用药安全肝肾双通道代谢，肾功能不全患者用药安全 我国我国我国我国CAPCAP指南推荐莫西沙星治疗指南推荐莫西沙星治疗指南推荐莫西沙星治疗指南推荐莫西沙星治疗CAPCAP的首选的首选的首选的首选诊治小结诊治小结