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1、鼻咽癌的治疗方案分析鼻咽癌的治疗方案分析病例：患者男性，50岁。“左耳鸣、重听2月余”就诊。曾在院外行鼓膜穿刺抽液4次。检查左耳鼓室积液，导管吹张示咽鼓管狭窄，音叉试验：（双耳）RT阴性，WT偏向左侧，鼻咽部检查未见异常，按渗出性中耳炎治疗。第二次复诊诉有回缩性涕血，鼻咽部检查见左咽隐窝饱满，活检报告为“鼻咽慢性炎症”，按渗出性中耳炎治疗无好转，再经二次活检结果同前。一年半后出现鼻塞、左侧偏头痛、左颈淋巴结肿大再次就诊。通过讨论分析，我们得出该病人可通过讨论分析，我们得出该病人可能的诊断结果能的诊断结果诊断结果：鼻咽癌诊断结果：鼻咽癌 诊断依据：诊断依据：鼻部症状：回缩涕中带血，鼻咽部检查见左
2、咽隐窝鼻部症状：回缩涕中带血，鼻咽部检查见左咽隐窝饱满饱满耳部症状：鼓室积液，渗出性中耳炎，听力下降耳部症状：鼓室积液，渗出性中耳炎，听力下降颈部淋巴结：左颈淋巴结肿大，左侧偏头痛颈部淋巴结：左颈淋巴结肿大，左侧偏头痛鼻咽癌小常识鼻咽癌小常识1 1、什么是鼻咽癌？、什么是鼻咽癌？2 2、鼻咽癌误诊原因有哪些呢？、鼻咽癌误诊原因有哪些呢？3 3、鼻咽癌容易与哪些疾病互相误诊鼻咽癌容易与哪些疾病互相误诊?4 4、如何避免或减少误诊呢？、如何避免或减少误诊呢？几种治疗方案几种治疗方案中药治疗中药治疗 西医治疗西医治疗 （1）、放射治疗放射治疗 （2）、手术治疗手术治疗 （3 3）、）、化学治疗化学治
3、疗 鼻咽癌鼻咽癌的中医治疗原则为攻补兼施。的中医治疗原则为攻补兼施。补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃、补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃、益肝肾。攻法是祛邪的一种方法，它对肿瘤有一益肝肾。攻法是祛邪的一种方法，它对肿瘤有一定的抑制作用。临床为了达到更好的疗效，又应定的抑制作用。临床为了达到更好的疗效，又应扶正与祛邪二法交替使用，因为肿瘤病因虚致实，扶正与祛邪二法交替使用，因为肿瘤病因虚致实，又因实致虚，二者互为因果，故治疗必须做到祛又因实致虚，二者互为因果，故治疗必须做到祛实补虚，即扶正与祛邪。二者如果配合适宜，则实补虚，即扶正与祛邪。二者如果配合适宜，则效果良好。目前临床上，扶
4、正培本、活血化瘀为效果良好。目前临床上，扶正培本、活血化瘀为该病治疗常法，通过辨证，清热解毒、软坚散结该病治疗常法，通过辨证，清热解毒、软坚散结也适时用于临床，以完成扶正祛邪之大法。也适时用于临床，以完成扶正祛邪之大法。1、放射治疗的适应症和禁忌症(1)(1)根治性放疗的适应证：根治性放疗的适应证：全身状况中等以上者；全身状况中等以上者；颅底无明显骨颅底无明显骨质破坏者；质破坏者；CTCT或或MRIMRI片示鼻咽旁无或仅有轻中度浸润者；片示鼻咽旁无或仅有轻中度浸润者；颈淋巴颈淋巴结最大直径小于结最大直径小于8cm8cm活动尚未达锁骨上窝者；活动尚未达锁骨上窝者；无远处器官转移者无远处器官转移者
5、(2)(2)姑息性放疗的适应证：姑息性放疗的适应证：KSKS分级分级6060分以上；分以上；头痛剧烈鼻咽有中头痛剧烈鼻咽有中量以上出血者；量以上出血者；有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm10cm经姑经姑息放射后如一般情况有改善症状消失远处转移灶能控制者可改为根治息放射后如一般情况有改善症状消失远处转移灶能控制者可改为根治性放射治疗性放射治疗(3)(3)放射治疗禁忌证：放射治疗禁忌证：KSKS分级分级6060分以下；分以下；广泛远处转移者；广泛远处转移者；合合并急性感染病者；并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者放射性脑脊髓损伤者(4)(4)放射治疗后复
6、发再放疗放射治疗后复发再放疗原则具有下述情况者不宜再放射治疗原则具有下述情况者不宜再放射治疗同一靶区同一靶区(包括鼻咽及颈部靶包括鼻咽及颈部靶区区)放疗后复发时间未满一年；放疗后复发时间未满一年；放射治疗后出现放射性脑病或放射放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；性脊髓病；鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程颈部靶区不宜超过鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程颈部靶区不宜超过两个疗程两个疗程2放射线的选择和照射范围 照射野的设计原则是照射野的设计原则是“小而不漏小而不漏”，对肿瘤累及的部，对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，
7、尤其是对放疗敏感的组织要予以保护。鼻咽部原发病灶主要其是对放疗敏感的组织要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野。要注意用铅片保护眼部，眶受累时可加照眶上野或眶下野。要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定，对未扪及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照而定，对未扪及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外对转移灶下方射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外对转移
8、灶下方引流区常做预防性照射。引流区常做预防性照射。3放射剂量和时间放射剂量和时间(1)连续放射治疗：每周连续放射治疗：每周5次每次次每次200cGY总量总量TD60007000cGY67周周(2)分段放射治疗：一般分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段每把放射治疗分成两段每周周5次每次次每次200cGY每段每段约约35周两段之间休息周两段之间休息四周总剂量四周总剂量TD65007000cGY 4后装腔内放射治疗(1)(1)适应证：适应证：鼻咽局限性小病灶鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于肿瘤厚度少于0 05cm)5cm)位于顶壁前壁或侧壁者；位于顶壁前壁或侧壁者；外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶
9、外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合符合项者项者(2)(2)治疗方法：治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合外照射量常以外照射加腔内照射相配合外照射量450045006000cGY6000cGY外照射外照射1 12 2周后再加腔内放射周后再加腔内放射1 12 2次每次间隔次每次间隔7 71010天每次剂量均以粘膜下天每次剂量均以粘膜下0 025cm25cm为剂量点给予为剂量点给予100010002000cGY2000cGY次次5放射反应和后退症及其处理(1)(1)放疗并发症放疗并发症全身反应：包括乏力头晕胃纳减退恶心呕吐口中无味或变味失眠或嗜全身反应：包括乏力头晕胃纳减退恶心呕吐口中无味或变
10、味失眠或嗜睡等个别患者可以发生血象改变尤其是白细胞减少现象虽然程度不同但经对睡等个别患者可以发生血象改变尤其是白细胞减少现象虽然程度不同但经对症治疗一般都能克服完成放射治疗必要时可服用维生素症治疗一般都能克服完成放射治疗必要时可服用维生素B1B6CB1B6C胃复安等如白细胃复安等如白细胞数下降低于胞数下降低于3 3109109儿时应暂停放疗儿时应暂停放疗局部反应：包括皮肤粘膜唾液腺的反应皮肤反应表现为干性皮炎甚或局部反应：包括皮肤粘膜唾液腺的反应皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎可局部使用湿性皮炎可局部使用0 01 1冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏粘膜反应冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏
11、粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血水肿渗出及分泌物积存等可局部使用含漱剂及润表现为鼻咽和口咽粘膜充血水肿渗出及分泌物积存等可局部使用含漱剂及润滑消炎剂少数病人腮腺照射滑消炎剂少数病人腮腺照射2Gy2Gy后即可发生腮腺肿胀后即可发生腮腺肿胀2 23d3d逐渐消肿当照射逐渐消肿当照射40Gy40Gy时唾液分泌明显减少同时口腔粘膜分泌增加粘膜充血红肿患者口干进干时唾液分泌明显减少同时口腔粘膜分泌增加粘膜充血红肿患者口干进干食困难因此腮腺应避免过量照射食困难因此腮腺应避免过量照射(2)(2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化放射性龋齿及放放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤
12、维化放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病目前尚无逆转的妥善办法对症处理和支射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病目前尚无逆转的妥善办法对症处理和支持方法有一定帮助要严格避免重要组织器官的超量照射持方法有一定帮助要严格避免重要组织器官的超量照射西医治疗鼻咽癌方法西医治疗鼻咽癌方法手术治疗手术治疗1、鼻咽癌原发灶切除术、鼻咽癌原发灶切除术2、颈淋巴结清除术、颈淋巴结清除术3、颈部淋巴结单纯摘除术、颈部淋巴结单纯摘除术1 1、鼻咽癌原发灶切除术、鼻咽癌原发灶切除术(1)(1)适应症：适应症：分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌II级恶性混合瘤的早期病例级恶性混合瘤的早期病例放射治
13、疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐窝放射治疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐窝边缘而无其他部位浸润无张口困难体质尚好者边缘而无其他部位浸润无张口困难体质尚好者放疗已给予根治剂量鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者休息一放疗已给予根治剂量鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者休息一个月后可行手术切除个月后可行手术切除(2)(2)禁忌症：禁忌症：有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润颅神经损害或远处转移者有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润颅神经损害或远处转移者有肝肾功能不良全身情况欠佳者有肝肾功能不良全身情况欠佳者(3)(3)手术方法：先行气管切开插管全麻下手术沿上腭牙根内侧距齿槽手
14、术方法：先行气管切开插管全麻下手术沿上腭牙根内侧距齿槽0 05cm5cm处做马蹄形切口切开硬胯骨粘膜在粘膜下剥离至软腭部分去除部分硬胯骨处做马蹄形切口切开硬胯骨粘膜在粘膜下剥离至软腭部分去除部分硬胯骨板和犁骨在软硬腭交界处横切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的顶壁两侧壁前分和肿板和犁骨在软硬腭交界处横切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的顶壁两侧壁前分和肿瘤于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面做钝性或锐性分离沿鼻瘤于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面做钝性或锐性分离沿鼻咽顶侧交界处切开各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜把整个鼻咽顶后部咽顶侧交界处切开各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜把整个鼻咽顶后部粘膜
15、连同癌肿整块切除粘膜连同癌肿整块切除2 2颈淋巴结清除术颈淋巴结清除术(1)(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制全适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制全身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动可考身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动可考虑行颈淋巴结清除术虑行颈淋巴结清除术(2)(2)禁忌症：禁忌症：颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固定颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固定者；者；出现远处转移或皮肤广泛浸润者；出现远处转移或皮肤广泛浸润者；年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者(3)(3)切除范围：将上起乳突尖
16、上颅骨下缘下至锁骨上缘前起切除范围：将上起乳突尖上颅骨下缘下至锁骨上缘前起颈中线后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连颈中线后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌胸锁乳突肌颈内外静脉肩肿舌骨肌颌下腺腮腺下同颈阔肌胸锁乳突肌颈内外静脉肩肿舌骨肌颌下腺腮腺下极和副神经等组织的大块切除极和副神经等组织的大块切除3颈部淋巴结单纯摘除术颈部淋巴结单纯摘除术 对放疗不敏感的颈部单个对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术淋巴结复发者可行单纯切除术局部浸润性麻醉后切开转移灶局部浸润性麻醉后切开转移灶表面皮肤皮下组织将转移灶连表面
17、皮肤皮下组织将转移灶连同周围部分正常组织完整切除同周围部分正常组织完整切除术后伤口可稍加压包扎术后伤口可稍加压包扎西医治疗鼻咽癌方法西医治疗鼻咽癌方法化学治疗化学治疗1 1、常用联合化疗方案、常用联合化疗方案CBFCBF方案方案(2)PFA(2)PFA方案方案(3)PF(3)PF方案方案2 2、区域动脉内插管灌注化疗、区域动脉内插管灌注化疗 对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采 用动脉插管化疗用动脉插管化疗1鼻咽癌化疗的指征(1)(1)期患者以及期患者以及期有明显淋巴转移者；期有明显淋巴转移者；(2)(2)任何病人怀疑有远处转移者；任何病人怀疑有远处转移者；
18、(3)(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移作放疗前诱导性化疗；颈部区域淋巴结巨大块状转移作放疗前诱导性化疗；(4)(4)作为放疗前增敏作用的化疗；作为放疗前增敏作用的化疗；(5)(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗作为放疗或手术治疗后辅助性化疗2 2常用联合化疗方案常用联合化疗方案(1)CBF(1)CBF方案：环磷酰胺方案：环磷酰胺6006001000mg1000mg次静脉注射第次静脉注射第1414天应天应用争光霉素用争光霉素15mg15mg次肌肉注射第次肌肉注射第1515天应用天应用5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶500mg500mg静脉注射第静脉注射第2525天应用疗程结束后休息天应用疗程结束后休息l
19、 l周共用周共用4 4个疗个疗程有效率为程有效率为60608 8(2)PFA(2)PFA方案：顺氯氨铂方案：顺氯氨铂20mg20mg和和5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶500mg500mg静脉滴注静脉滴注5 5天；天；阿霉素阿霉素40mg40mg疗程第疗程第l l天静脉注射天静脉注射3 34 4周后重复一次有明显周后重复一次有明显缩小肿瘤作用缩小肿瘤作用(3)PF(3)PF方案：顺氯氨铂方案：顺氯氨铂20mg20mgm2m2和和5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶500mg500mgm2m2静脉静脉滴注连用滴注连用5 5天后休息天后休息2 2周可用周可用2 23 3个疗程此方案可用于放疗个疗程此方案可用于放疗前使
20、肿瘤缩小或用于单纯化疗的病例有效率为前使肿瘤缩小或用于单纯化疗的病例有效率为93937 73 3区域动脉内插管灌注化疗区域动脉内插管灌注化疗 对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗，可选择颞浅动脉或面采用动脉插管化疗，可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管，常选择作用力强而作用时动脉逆行插管，常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入给药前先注入2 2普鲁卡因普鲁卡因2m12m1以防止动脉以防止动脉痉挛，再注入抗癌药物，然后以痉挛，再注入抗癌药物，然后以2 25 5枸枸橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端，如需连橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端，如需连续用药，可用加有肝素溶液续用药，可用加有肝素溶液100m1100m1和抗癌药和抗癌药物的物的5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500mg241500mg24小时连续滴注。小时连续滴注。