肝硬化腹水的规范性诊治.ppt

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1、肝硬化腹水共识意见解读与争议肝硬化腹水共识意见解读与争议许建明许建明许建明许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科安徽医科大学第一附属医院消化内科安徽医科大学第一附属医院消化内科安徽医科大学第一附属医院消化内科Ascitesl肝硬化是腹水最常见的病因l腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现Ascites(Prognosis)l约50%肝硬化患者10年内出现腹水l一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降l约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%Arroyo V and Colmenero J.J Hepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化

2、诊治重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？有可能改善病人生存率？讨论内容讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断 Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107腹水检验腹水检验常规常规选择性检查选择性检查偶查偶查无意义检查无意义检查细胞计数细胞计数培养培养TBTB涂片和培养涂片和培养pHpH白蛋白白蛋白糖糖细胞学细胞学乳酸盐乳酸盐总蛋白总蛋白LD

3、HLDH胆红素胆红素胆固醇胆固醇淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯AFPAFP革兰染色革兰染色纤维结合素纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验腹水检验(解读解读)l腹水细胞计数是最重要的检查腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重1.018蛋白定量25 g/L细胞计数100/mm3 500/mm3 细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主 腹腹 水水 分分 类类 外观淡黄、透明 比重1.018 细胞

4、计数100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量25 g/L（5-60 g/L)约30%肝硬化腹水蛋白 25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L 肝硬化腹水肝硬化腹水 29例肝硬化腹水 16.6 12.0 g/L 15例恶性腹水 37.0 12.8 g/LPare P,et al.Gastroenterology,1983;85:240Pare P,et al.Gastroenterology,1983;85:240SAAG 11 g/LSAAG 11 g/L肝硬化腹水281恶性腹水114SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascit

5、es Albumin Gradient,SAAG）Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;117:215Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;117:215901对血清、腹水标本对血清、腹水标本腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率准确率55.6%55.6%腹水蛋白总量腹水蛋白总量（Ascites fluid total protein,AFTP）Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:215Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992

6、,117:215血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）SAAG 鉴别门脉高压性腹水准确性96.7p SAAG 11 g/L提示门脉高压性腹水p SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水p SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响p 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取p SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;1

7、17:215-220Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;117:215-220血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）pCA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体p卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物p肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高p结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。腹水腹水CA-125CA-125的诊断价值的诊断价值 推荐意见推荐意见(1.1)(1.1)HEPATOLOG

8、Y,Vol.49,No.6,2009推荐意见推荐意见(1.2)(1.2)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容讨论内容l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OMGE practice guideline:management of ascit

9、es complicating cirrhosis in adultsu 腹水的治疗策略腹水的治疗策略肝硬化腹水一线治疗策略与争议肝硬化腹水一线治疗策略与争议l卧床休息?l限钠?l限水?l腹水疗效判断标准？共识与争议之共识与争议之一 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿 Ring-Larsen H,et al.BMJ,1986;292:13516h尿量（ml）6h尿钠（mmol）GFR（ml/min）平卧113396100直立6264566 P0.010.010.01 体位对利尿的影响体位对利尿的影响 直立体位直立体位u 激活激活RAASRAAS系统系统u 损害肾脏灌注损害肾脏灌注u

10、 减少钠的排泄减少钠的排泄u 导致水钠潴留导致水钠潴留 理论上推测卧位可提高利尿效果 临床常规应用 无对照研究支持 各指南并不推荐Moore KP,et al.Gut,2006;55:1Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107 卧床休息卧床休息 p 限钠是否应作为常规？p 限钠对生存期的影响p 限钠的程度p 低钠血症的处理 关于限钠的争议关于限钠的争议 刘建军刘建军,吴晓英吴晓英.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:330曾欣曾欣,林勇林勇,谢渭芬谢渭芬.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:331重新认识与评价肝硬化腹水的几个

11、问题重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题关于肝硬化腹水治疗中关于肝硬化腹水治疗中“限钠限钠”之我见之我见 学术争鸣学术争鸣 腹水治疗是否应该限钠？腹水治疗是否应该限钠？刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,1994;29:62p限钠组 148例p不限钠组 76例p腹水消失时间 20 dp限钠组 36例（24.3%）p不限钠组 59例（77.6%）对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价 结论：不限钠缩短腹水消退时间结论：不限钠缩短腹水消退时间 p限钠组：139例p补钠组：56例 3%氯化钠 300ml/d刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11uu

12、 腹水消失时间腹水消失时间腹水消失时间腹水消失时间 20 d 20 duu 限钠组：限钠组：限钠组：限钠组：3333例（例（例（例（23.7%23.7%）uu 补钠组：补钠组：补钠组：补钠组：5656例（例（例（例（100%100%，平均，平均，平均，平均13 d13 d）高渗氯化钠对肝硬化腹水病人高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究消胀作用的临床研究 结论：补钠缩短腹水消退时间，增加尿量 非随机对照研究 无纳入和剔除标准 无患者分组依据 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等 治疗因素（利尿剂等）研究存在的问题研究存在的问题 刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11

13、刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,1994;29:62总结3个RCT，共201例肝硬化腹水目的：研究不限钠的优缺点Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549u 不限钠优点不限钠优点:改善饮食口味改善饮食口味 减少低钠血症减少低钠血症u 不限钠缺点不限钠缺点:腹水消退困难腹水消退困难 限钠治疗的优缺点限钠治疗的优缺点 最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d+利尿）Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组P例数7664NS年龄（岁）58.257.3NS男性比例7483NS腹围（cm）102100NS体重（kg）69.567.9NS

14、 限钠治疗的作用限钠治疗的作用 Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组PTB（umol/L）40.52634.518.5NSAlbumin（g/L）28.5527.44.5NSASTNS 正常（）4145 2-4倍正常值（）5450 大于4倍正常值（）55血清钠（mmol/L）13631354NS两组肝功能无明显差别Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705限钠组不限钠组P腹水（）完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01体重减轻（kg）84.35.440.001腹围缩小（cm）9.965.840.00

15、1治疗治疗1414天结果天结果 p 不限钠者腹水较顽固不限钠者腹水较顽固p 限钠者腹水消退时间缩短限钠者腹水消退时间缩短 轻度限钠：120 mmol/d 限钠：40 mmol/d 两者腹水治疗效果无差异（RCT）Bernardi M,et al.Liver,1993;13:156 严格限钠：22 mmol/d 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549 Levy VG,et al.Hepatogastroenterology,1983;30:15 限钠程度的研究限钠程度的研究 Gauthier A,et al.Gut,2006;27:705

16、 指南推荐意见指南推荐意见 Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107Gauthier A,et al.Gut,2006;27:705 指南推荐意见指南推荐意见(level 5)p血钠126-135 mmol/L -继续利尿，注意监测电解质p血钠121-125 mmol/L，肌酐正常 -停止利尿，谨慎治疗p血钠同上，肌酐高于150 mol/L或120 mol/L，并继续上升 -停止利尿，并扩容p血钠120 mmol/L -停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L）临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的

17、疗效 各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（120-125 mmol/L）Moore KP,et al.Gut,2006;55:1Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087 限水的作用限水的作用 u卧床休息：不推荐卧床休息：不推荐u限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效u限钠：治疗腹水的重要措施限钠：治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取过度限钠并不可取 适当限钠（适当限钠（5.2 5.2 g/dg/d）并配合利尿剂治疗）并配合利尿剂治疗对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠 腹水一线治疗小结腹水一线治疗小结 OMGE practi

18、ce guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults利尿剂治疗反应和并发症的利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？监测指标？体格检查体格检查尿液（尿液（2424小时）排出小时）排出实验室检查实验室检查体重量（体积）钠外周水肿钠排出量钾肝性脑病肌酐腹水量利尿剂利尿剂疗效判定标准疗效判定标准利尿剂利尿剂治疗有效治疗有效无外周性水肿患者无外周性水肿患者体重减体重减 轻轻0.5kg/day0.5kg/day合并合并外周性水肿患者外周性水肿患者体重体重 减减轻轻1kg/day78mmol/day78mmol/day利尿剂利尿剂

19、治疗无效治疗无效4 4天平均体重减少天平均体重减少200g/day,200g/day,且尿钠排泄且尿钠排泄78mmol/day78mmol/dayK P.Moore,et al.Hepatology,2003;38:258-266Bruce A,et al.Hepatology.2004；39：841856治疗反应监测量化标准？治疗反应监测量化标准？利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量减少肝性脑病停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水,血钠仍 2mg/L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)腹水

20、二线治疗大量放腹水后补充白蛋白？共识与争议之共识与争议之二肝硬化腹水分级治疗策略肝硬化腹水分级治疗策略u一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗u二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗u三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗u 药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 u 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当u 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w4 w内腹水再发生

21、率分别为内腹水再发生率分别为18%18%VSVS 93%93%）u 血浆扩容？血浆扩容？腹水二线治疗腹水二线治疗 穿刺放液穿刺放液 12例肝硬化腹水患者 一次放液 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白反应好继续大量腹腔穿刺肝功能可，年龄70岁考虑行TIPS推荐（三）推荐（三）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防

22、治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)u无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBPu临床表现常不典型腹水感染的临床特征和诊断腹水感染的临床特征和诊断u腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。u大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）u早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。症状症状体征体征腹痛腹部触痛恶心发热呕吐低血压寒战心动过速腹泻白

23、细胞增多肝性脑病氮质血症不适高胆红素血症自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3SBPSBP的抗感染治疗方案的抗感染治疗方案u经验性治疗经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP 特征明显的病

24、人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 u目标性治疗目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染的与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？区别和处理策略？腹水感染的类型腹水感染的类型 分类腹水检验自发性腹膜炎（SBP）PMN250mm3，一种细菌培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA）PMN250mm3，细菌培养阴性非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB）PMN250mm3，一种细菌多种细菌细菌性腹水PMN250mm3，多种细菌继发性细菌性腹膜炎PMN250mm3，多种细菌腹水培养阴性的中性粒细胞腹水腹水培养

25、阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)(CNNA)u腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性uCNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNBMNB）l定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。l是SBP的一种变型，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹

26、水应当与SBP同样对待。l当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。多种细菌的细菌性腹水多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（25 g/L 葡萄糖血清正常值上限SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28,NUMBER 1 2008Approach to the patient with suspected SBP推荐意见（四）推荐意见（四）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见（推荐意见（ConCont t）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009u出现出现SBP后，一年死亡率高达后，一年死亡

27、率高达50%70%u有有SBPSBP病史病史者：诺氟沙星，每日口服诺氟沙星，每日口服400mg400mg，可使，可使SBPSBP一年复发率从一年复发率从68%68%降至降至20%20%u消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续7 7天，天，SBPSBP发发生率从生率从45%45%66%66%降至降至10%10%20%20%u腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L的住院病人：口服预防能使的住院病人：口服预防能使SBPSBP一年内新发生率一年内新发生率从从20%20%降低至降低至0%0%有有SBPSBP病史，病史，腹水伴消化道出血，腹水伴消化道出血

28、，腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L10 g/L是是SBPSBP的高危人群，应接受预防性治疗的高危人群，应接受预防性治疗u诺氟沙星（诺氟沙星（200mg200mg，一日一日2 2次）是预防次）是预防SBPSBP发生的首选药物发生的首选药物u诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：口服吸收效果差（约口服吸收效果差（约30%30%）。）。有效抵抗有效抵抗SBPSBP主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护性作用性作用指征指征预防治疗的疗程预防

29、治疗的疗程患患SBPSBP已痊愈的病人已痊愈的病人长期预防性治疗有消化道出血的肝硬化7天腹水总蛋白1g/dL或血清胆红素2.5 mg/dl短期（住院期间）还是长期?（有争议）推荐意见（推荐意见（四四 ConCont t）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009谢谢 谢谢两种指标诊断不同性质腹水结果比较两种指标诊断不同性质腹水结果比较SAAGAFTP门脉高压组门脉高压组非门脉高压组非门脉高压组渗出液组渗出液组漏出液组漏出液组The concentration（g/L）*l单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法l单次放腹水5L是安全的l如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白l如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为安体舒通安体舒通200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,20093 级腹水大量腹腔穿刺5升合成血浆扩容药按穿刺腹水8g/l白蛋白按穿刺腹水8g/l低盐饮食和利尿治疗顽固性腹水治疗策略