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1、肛肛 门门 直直 肠肠 疾疾 病病 第十三章 肛门直肠良性肿瘤 河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮直肠息肉直肠息肉在痔科的良性肿瘤中最常见的是在痔科的良性肿瘤中最常见的是腺瘤性息肉腺瘤性息肉，由腺样组，由腺样组织构成。分为单发和多发两种，单发者叫织构成。分为单发和多发两种，单发者叫直肠息肉直肠息肉，多发，多发者称者称息肉病息肉病。祖国医学称为。祖国医学称为“息肉痔息肉痔”或或“樱桃痔樱桃痔”等。等。直肠息肉是一种常见病，男多于女，多发生于直肠，其直肠息肉是一种常见病，男多于女，多发生于直肠，其次为乙状结肠或全结肠。常见症状为便血及大便习惯改变，次为乙状结肠或全结肠。常见症状为便血及大
2、便习惯改变，但也可毫无症状，仅在直肠指诊或内窥镜检查时发现。但也可毫无症状，仅在直肠指诊或内窥镜检查时发现。直肠息肉直肠息肉现代医学认为直肠息肉是直肠粘膜或粘膜下腺体局限性现代医学认为直肠息肉是直肠粘膜或粘膜下腺体局限性增生而形成的上皮性良性肿瘤增生而形成的上皮性良性肿瘤。可发生于任何年龄和性别。可发生于任何年龄和性别。一般把单个发生称为一般把单个发生称为单发息肉单发息肉，散在发生的少量息肉称为，散在发生的少量息肉称为多发息肉多发息肉。许多息肉聚在一起或布满直肠、结肠甚至波及。许多息肉聚在一起或布满直肠、结肠甚至波及小肠者，称为息肉病。息肉在肠道的任何部位均可发生，小肠者，称为息肉病。息肉在肠
3、道的任何部位均可发生，但以直肠和乙状结肠多见。但以直肠和乙状结肠多见。【病因病因】一、中医病因说一、中医病因说1恶气积聚：恶气积聚：恶气指六淫邪气及内聚横逆之气，恶气指六淫邪气及内聚横逆之气，气机郁阻或凝聚，就会积聚而起，形成肿瘤，发为气机郁阻或凝聚，就会积聚而起，形成肿瘤，发为息肉。息肉。2气滞血瘀：气滞血瘀：气滞血瘀于肠间，内著于脉道，使气滞血瘀于肠间，内著于脉道，使血行障碍，则可隆起为息肉。血行障碍，则可隆起为息肉。3湿热下注：湿热下注：湿热内生，下迫大肠，致肠道气机湿热内生，下迫大肠，致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。二、现代医学病因说二、现
4、代医学病因说现代医学认为息肉发生的真正原因尚不明确，一般认为与现代医学认为息肉发生的真正原因尚不明确，一般认为与下列因素有关。下列因素有关。直肠息肉直肠息肉炎症炎症遗传因素遗传因素饮食因素饮食因素机械损伤和粪便刺激机械损伤和粪便刺激【分类分类】一一.幼儿性息肉幼儿性息肉在在28岁儿童中发生在直肠内的息肉，称幼儿岁儿童中发生在直肠内的息肉，称幼儿性直肠息肉。性直肠息肉。多生长在直肠下端或直、乙状结多生长在直肠下端或直、乙状结肠交接处，单发性息肉较多见，约占肠交接处，单发性息肉较多见，约占70%，几，几乎全为有蒂息肉。乎全为有蒂息肉。二、腺瘤性息肉二、腺瘤性息肉(又称息肉性腺瘤或管又称息肉性腺瘤或
5、管状腺瘤状腺瘤)多见于多见于45岁以上的中年人，年龄越大越多。岁以上的中年人，年龄越大越多。大多数学者认为大多数学者认为此类息肉可以演变为癌此类息肉可以演变为癌，特别是比较大的特别是比较大的(直径直径2以上以上)息肉，形状息肉，形状变得不规则，生长迅速，或在底部有小凹变得不规则，生长迅速，或在底部有小凹陷，癌变的可能更大。陷，癌变的可能更大。三、绒毛状息肉三、绒毛状息肉(又称绒毛状腺瘤或乳头又称绒毛状腺瘤或乳头状息肉状息肉)本病也是本病也是腺瘤的一种腺瘤的一种，由于瘤体呈绒毛状或乳，由于瘤体呈绒毛状或乳头状的外观而得名，其发病率较管状腺瘤低，头状的外观而得名，其发病率较管状腺瘤低，仅占后者的五
6、分之一，但其恶变率是管状腺瘤仅占后者的五分之一，但其恶变率是管状腺瘤(腺瘤性息肉腺瘤性息肉)的的510倍。此病多发生于老年倍。此病多发生于老年人，人，80%位于直肠，因此作直肠指检时易被发位于直肠，因此作直肠指检时易被发现。现。四、多发性息肉病四、多发性息肉病(又称家族性息肉病或又称家族性息肉病或多发性腺瘤病多发性腺瘤病)为遗传性疾病为遗传性疾病，多在，多在1214岁大肠出现许多息岁大肠出现许多息肉，但也可见于青年和成人，不累及小肠，息肉，但也可见于青年和成人，不累及小肠，息肉肉(腺瘤腺瘤)数量极多，可以遍及全大肠。数量极多，可以遍及全大肠。七、黑斑息肉病七、黑斑息肉病此类息肉多发生在直肠，在
7、胃肠道里亦可发现有此类息肉多发生在直肠，在胃肠道里亦可发现有多发性息肉。其病变局限，略突起呈息肉样，表面多发性息肉。其病变局限，略突起呈息肉样，表面粘膜常完整或有表浅小溃疡病变，质硬。粘膜常完整或有表浅小溃疡病变，质硬。五、炎症性息肉五、炎症性息肉好发于直肠及乙状结肠好发于直肠及乙状结肠，其他肠段亦可散在发其他肠段亦可散在发生。主要是由于溃疡性大肠炎、克隆氏病、血生。主要是由于溃疡性大肠炎、克隆氏病、血吸虫病肠炎，大肠结核等炎性刺激而引起的。吸虫病肠炎，大肠结核等炎性刺激而引起的。是这些病在愈合过程中出现的炎性增生。是这些病在愈合过程中出现的炎性增生。六、增生性息肉六、增生性息肉又称化生性息肉
8、，是大肠中最常见的息肉，为又称化生性息肉，是大肠中最常见的息肉，为非肿瘤性的粘膜息肉状增生。非肿瘤性的粘膜息肉状增生。【症状症状】一一.便血便血多发生于便后，血色鲜红，不与便相混，出血量多发生于便后，血色鲜红，不与便相混，出血量多少不等。多少不等。当息肉较大、位置较低时，一次可以当息肉较大、位置较低时，一次可以便血数毫升、数十毫升直至数百毫升。出血时可便血数毫升、数十毫升直至数百毫升。出血时可以是隐性，仅粪便镜检有红细胞或潜血试验为阳以是隐性，仅粪便镜检有红细胞或潜血试验为阳性，多见于息肉位置较高或息肉较小。若息肉位性，多见于息肉位置较高或息肉较小。若息肉位置较高，数量多时，血液常与大便相混。
9、长期便置较高，数量多时，血液常与大便相混。长期便血可导致贫血，营养不良。血可导致贫血，营养不良。二、肠道刺激症状二、肠道刺激症状如腹部不适、隐痛、腹泻、脓血粘液便、里急如腹部不适、隐痛、腹泻、脓血粘液便、里急后重、便次增多等。如乳头状息肉则以腹泻为后重、便次增多等。如乳头状息肉则以腹泻为主要特征，瘤体分泌大量粘液，自肛门排出，主要特征，瘤体分泌大量粘液，自肛门排出，长期可导致低蛋白血症和水电解质平衡失调。长期可导致低蛋白血症和水电解质平衡失调。三、脱出三、脱出息肉较低，蒂较长时，大便时息肉可脱出于肛息肉较低，蒂较长时，大便时息肉可脱出于肛外。外。四、其他症状四、其他症状黑斑息肉病患者存有口腔粘
10、膜或皮肤表面色素斑，黑斑息肉病患者存有口腔粘膜或皮肤表面色素斑，色素斑多在出生时即出现，多见于口唇色素斑多在出生时即出现，多见于口唇(尤其是下尤其是下唇唇)、口腔粘膜、鼻孔周围或指、口腔粘膜、鼻孔周围或指(趾趾)端，甚至肛周、端，甚至肛周、阴道等部位，颜色深浅不等，从浅棕到深黑色。阴道等部位，颜色深浅不等，从浅棕到深黑色。有的大肠多发性息肉伴有多发性骨瘤和多发性软有的大肠多发性息肉伴有多发性骨瘤和多发性软组织肿瘤组织肿瘤(又称又称Carchner综合征综合征)；有的直肠息肉；有的直肠息肉病，同时有家族性多发性皮脂腺囊肿病，同时有家族性多发性皮脂腺囊肿(称为称为Ocdfila氏综合征氏综合征)；
11、有的直肠息肉病同时有恶性神经瘤如；有的直肠息肉病同时有恶性神经瘤如髓母细胞瘤、成胶质细胞瘤和不染色的腺瘤髓母细胞瘤、成胶质细胞瘤和不染色的腺瘤(称为称为Turcot氏综合征氏综合征)等。这些都比较罕见。等。这些都比较罕见。【诊断诊断】对凡有便血、脱出、肠道刺激以及其他可疑直肠息对凡有便血、脱出、肠道刺激以及其他可疑直肠息肉征象者，应详细询问病史肉征象者，应详细询问病史(特别是家族史特别是家族史)，认真，认真细致地进行全身体格检查细致地进行全身体格检查(注意皮肤、粘膜有无色注意皮肤、粘膜有无色素斑及骨瘤等素斑及骨瘤等)，尤其应着重从以下方面进一步检，尤其应着重从以下方面进一步检查。查。一一.、蹲
12、位检查、蹲位检查让病人排粪，然后蹲位，增加腹压，即可见息肉或让病人排粪，然后蹲位，增加腹压，即可见息肉或息肉连同直肠粘膜一同脱出肛门外。单个息肉呈红息肉连同直肠粘膜一同脱出肛门外。单个息肉呈红色肉样，有蒂；多发性息肉则似成串的葡萄样，此色肉样，有蒂；多发性息肉则似成串的葡萄样，此时可清楚的观察息肉之状况。时可清楚的观察息肉之状况。二、直肠指诊检查二、直肠指诊检查指诊时，可扪及直肠内有柔软的球形肿物，活动有指诊时，可扪及直肠内有柔软的球形肿物，活动有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病时，可扪及直蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病时，可扪及直肠腔有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套上有血肠腔有葡萄串样大
13、小不等的球形肿物，指套上有血或血性粘液。或血性粘液。三、结肠镜检查三、结肠镜检查直肠镜可窥视距肛缘直肠镜可窥视距肛缘l5cm以内之肠腔状况。乙状结以内之肠腔状况。乙状结肠镜可窥视距肛缘肠镜可窥视距肛缘3ocm(纤维乙状结肠镜可窥视距纤维乙状结肠镜可窥视距肛门肛门60厘米厘米)以内之肠腔状况。对直肠息肉的患者，以内之肠腔状况。对直肠息肉的患者，一般先行直肠镜或乙状结肠镜检查，如有必要，再一般先行直肠镜或乙状结肠镜检查，如有必要，再行纤维结肠镜检查全结肠情况。行纤维结肠镜检查全结肠情况。四、钡肠造影四、钡肠造影常用钡、气双重造影法。充钡时，息肉表现为圆形常用钡、气双重造影法。充钡时，息肉表现为圆形
14、充盈缺损，常光滑整齐，稍可活动，往往需要加压充盈缺损，常光滑整齐，稍可活动，往往需要加压时才能显示。如息肉带蒂，蒂显示为带状透明影，时才能显示。如息肉带蒂，蒂显示为带状透明影，并可见息肉有一定的可动性与蒂始终相连。排钡后并可见息肉有一定的可动性与蒂始终相连。排钡后息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存，息肉显示为圆形息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存，息肉显示为圆形阴影。在钡、气双重造影片上，息肉显示更为清楚。阴影。在钡、气双重造影片上，息肉显示更为清楚。钡肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损，粘钡肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损，粘膜皱壁明显紊乱变形，肠管轮廓很不整齐，肠腔并膜皱壁明显紊乱变形，肠管
15、轮廓很不整齐，肠腔并无明显狭窄。无明显狭窄。五、病理检查五、病理检查肠息肉切除后均须送病理切片检查，做出病理组织肠息肉切除后均须送病理切片检查，做出病理组织学诊断。学诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】一、肿瘤性疾病一、肿瘤性疾病如直肠癌，直、结肠类癌。平滑肌瘤，血管瘤，如直肠癌，直、结肠类癌。平滑肌瘤，血管瘤，肛乳头状纤维瘤等。肛乳头状纤维瘤等。二、炎症性疾病二、炎症性疾病如放射性直肠炎、急性细菌性痢疾、慢性非特异如放射性直肠炎、急性细菌性痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结核性直肠溃疡、局限性大肠炎性溃疡性结肠炎、结核性直肠溃疡、局限性大肠炎(克隆氏病克隆氏病)等。等。三、其他三、其他如痔、直肠子宫内
16、膜异位症、肛裂、肠套叠等。如痔、直肠子宫内膜异位症、肛裂、肠套叠等。【治疗治疗】直肠息肉一经确诊，应及早予以摘除。直肠息肉一经确诊，应及早予以摘除。对暂时不能摘除者，可给予中药等保守治疗。对暂时不能摘除者，可给予中药等保守治疗。一、保守治疗一、保守治疗可采用中药内服和灌肠。可采用中药内服和灌肠。1.内服方剂内服方剂解毒、活血、消坚为主，并根据临床见证辨证施治。解毒、活血、消坚为主，并根据临床见证辨证施治。气虚者气虚者加黄芩、党参；加黄芩、党参；血虚者血虚者加当归、熟地；加当归、熟地；阴虚者阴虚者加生地、鳖甲；加生地、鳖甲；出血多者出血多者加三七粉、阿胶加三七粉、阿胶(冲服冲服)；粘液多时粘液多
17、时加明矾；加明矾；大便次数多时大便次数多时加米壳。加米壳。2.灌肠方剂灌肠方剂 以清热解毒，收涩为主以清热解毒，收涩为主(多发性息肉、更应配多发性息肉、更应配合保留灌肠合保留灌肠)。单发性息肉采用中药治疗意义不大单发性息肉采用中药治疗意义不大(只只要摘除即可要摘除即可)，中药只能对家族性息肉或息，中药只能对家族性息肉或息肉较多而无法立即施行手术治疗或暂时采用肉较多而无法立即施行手术治疗或暂时采用保守法治疗的患者。保守法治疗的患者。二、手术治疗二、手术治疗 对于单发息肉或息肉较少对于单发息肉或息肉较少(25个个)者，一般者，一般采用电灼切除、冷冻疗法和手术结扎切除术。如病采用电灼切除、冷冻疗法和
18、手术结扎切除术。如病理检查发现有癌变的，应采取手术切除腺瘤及部分理检查发现有癌变的，应采取手术切除腺瘤及部分肠管、淋巴的方法肠管、淋巴的方法(即大肠癌手术方法治疗即大肠癌手术方法治疗)。1.结扎切除术：结扎切除术：适应症：适应症：直肠中、下段息肉，或位置较高，直肠中、下段息肉，或位置较高，但可脱出肛门外的息肉。但可脱出肛门外的息肉。2.指捻法指捻法：3.电灼摘除或烧毁术电灼摘除或烧毁术 4.息肉经肛门胶圈套扎术息肉经肛门胶圈套扎术 5.息肉蒂根部硬化剂注射术息肉蒂根部硬化剂注射术 6.直肠后方切开摘除术：直肠后方切开摘除术：适应于直肠腔内息肉较大而基底广阔，经肛适应于直肠腔内息肉较大而基底广阔，经肛 门路摘除困难者。门路摘除困难者。7.对于息肉病对于息肉病如只在直肠和乙状结肠时，用电灼法烧灼。根如只在直肠和乙状结肠时，用电灼法烧灼。根据具体情况作一次或分次烧灼。息肉发生恶变，据具体情况作一次或分次烧灼。息肉发生恶变，只涉及某一肠段时，可作部分结肠切除，结肠只涉及某一肠段时，可作部分结肠切除，结肠作端对端吻合。作端对端吻合。