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1、儿童进食障碍的治疗儿童进食障碍的治疗神神经性性厌食症食症神神经性性贪食症食症异食症异食症治疗流程治疗流程定定义病因病因临床表床表现心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型诊断断标准准评估估内容内容治治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方法神经性厌食症神经性厌食症神经性厌食症神经性厌食症定义：定义：神经性厌食症（神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种进食障碍。进食障碍。神经性厌食症神经性厌食症起病时间起
2、病时间AN多在青春期起病较高发病的年龄段为多在青春期起病较高发病的年龄段为1318岁；岁；有些起病更早有些起病更早712岁；岁；成年期起病者较少见。成年期起病者较少见。神经性厌食症神经性厌食症发病率发病率普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达2%，女生的，女生的终身患病率约终身患病率约0.5%；女性显著多于男性，女性与男性的比例约为女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1；神经性厌食的病死率为神经性厌食的病死率为10%20%；白人比黑人多。白人比黑人多。跳芭蕾舞女孩发病率可高达跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。英国的青少年女性中英国的青
3、少年女性中AN有有1%的发病率。南非的在校女孩的发病率。南非的在校女孩2.9%患患AN。神经性厌食症神经性厌食症病因病因该病的发生是多种因素作用的结果：该病的发生是多种因素作用的结果：1.1.社会心理因素：社会心理因素：13岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯感，有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的感，有强烈的愿望要使自
4、己的体形保持或恢复到发育前的“苗条苗条”。2.社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使体重偏低受到人们的青睐。体重偏低受到人们的青睐。神经性厌食症神经性厌食症病因病因该病的发生是多种因素作用的结果：该病的发生是多种因素作用的结果：3.3.其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现，其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现，本患者多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群的本患者多来自于
5、社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群的患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普通学校。通学校。4.4.个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。5.5.本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。神经性厌食症神经性厌食
6、症心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型临床表现临床表现神经性厌食症神经性厌食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍1.1.追求病理性苗条追求病理性苗条常见的有限制进食，为限制每日热量，通常吃常见的有限制进食，为限制每日热量，通常吃得很少；有些患者通过进食后诱导呕吐；过度得很少；有些患者通过进食后诱导呕吐；过度体育锻炼和滥用泻药。体育锻炼和滥用泻药。神经性厌食症神经性厌食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍2.2.体像认知歪曲体像认知歪曲过分估计自己的体形和体重，尽管其与多数人一样苗条，但仍对过分估计自己的体形和体重，尽管其与多数人一样苗条，但仍对自己的体重
7、过分关注，限制进食，甚至体重严重不足，非常消瘦，自己的体重过分关注，限制进食，甚至体重严重不足，非常消瘦，仍坚持认为自己非常肥胖。仍坚持认为自己非常肥胖。尽管身体越来越衰弱，但对体重的先占观念和焦虑有增无减。尽管身体越来越衰弱，但对体重的先占观念和焦虑有增无减。AN患者对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，曲解饥饿意患者对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，曲解饥饿意识，否认疲劳感；对自身的情绪如愤怒和压抑缺乏正确的认识。识，否认疲劳感；对自身的情绪如愤怒和压抑缺乏正确的认识。否认病情是该症的另一个显著特征，患者从不抱怨厌食或体重下降，甚至拒绝求否认病情是该症的另一个显著特征，患者从不抱怨
8、厌食或体重下降，甚至拒绝求医和治疗。医和治疗。常于家属发现并带患者到医院就诊，也可由于合并症或其他不适，如腹部不适或常于家属发现并带患者到医院就诊，也可由于合并症或其他不适，如腹部不适或便秘等因素促使自己到医院就诊。便秘等因素促使自己到医院就诊。神经性厌食症神经性厌食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍3.3.其他异常其他异常AN可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社会退缩、易激惹、可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社会退缩、易激惹、失眠、性兴趣减退或缺乏、强迫症状。失眠、性兴趣减退或缺乏、强迫症状。还可表现为过分关注在公共场合进食，常有无能感，还可表现为过分关注在公共场合进食，常有无能感，强烈渴
9、望控制自己的环境，过度限制自己主动的情感强烈渴望控制自己的环境，过度限制自己主动的情感表达。表达。10%-20%的的AN患者承认有窃食行为；患者承认有窃食行为；30%-50%的患者也可表现为发作性贪食。的患者也可表现为发作性贪食。神经性厌食症神经性厌食症临床表现临床表现生理障碍生理障碍全身症状和体征全身症状和体征表现为营养不良，全身皮下脂肪减少、面容消瘦、第二性征减弱；表现为营养不良，全身皮下脂肪减少、面容消瘦、第二性征减弱；基础代谢降低，感到疲乏无力；体温调节能力下降，出现怕冷、基础代谢降低，感到疲乏无力；体温调节能力下降，出现怕冷、低体温；皮肤干燥、贫血、营养不良性水肿等；严重时可出现各低
10、体温；皮肤干燥、贫血、营养不良性水肿等；严重时可出现各种器官系统功能障碍，以心脏功能障碍、酸碱失衡等等。种器官系统功能障碍，以心脏功能障碍、酸碱失衡等等。心血管异常心血管异常内分泌异常内分泌异常胃肠道功能异常胃肠道功能异常血液系统异常血液系统异常神经性厌食症神经性厌食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍核心症状：核心症状：核心症状：核心症状：对体形和体重的超价观念，病理性怕对体形和体重的超价观念，病理性怕胖和残酷地追求低体重。胖和残酷地追求低体重。病程表现为轻性或一过性，也可以表现为严重或病程表现为轻性或一过性，也可以表现为严重或持续性病程。持续性病程。神经性厌食症神经性厌食症临床分
11、型临床分型根据是否呈现暴食根据是否呈现暴食 清除行为可将清除行为可将AN分为限制分为限制型和暴食型和暴食 清除型。清除型。限制型：限制型：AN患者常通过节食禁食、或过度运动控制体患者常通过节食禁食、或过度运动控制体重或减轻体重，不会出现间歇性暴食重或减轻体重，不会出现间歇性暴食/清除行为；清除行为；暴食暴食/清除型：清除型：AN患者可表现为间歇性暴食或清除行为，患者可表现为间歇性暴食或清除行为，主要有自我诱导呕吐，泻药，利尿剂或灌肠济的滥用主要有自我诱导呕吐，泻药，利尿剂或灌肠济的滥用等。等。神经性厌食症神经性厌食症诊断断CCMD3中国精神疾病分中国精神疾病分类方案与方案与诊断断标准准DSMT
12、he Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersICD-10International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 神经性厌食症神经性厌食症诊断诊断1.1.症状至少已症状至少已3个月个月2.2.明显的体重减轻。比正常体重减轻明显的体重减轻。比正常体重减轻15%以上，或以上，或在青春前期不能达到所期望的躯体增长标准，并在青春前期不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育迟缓或停止。有发育迟缓或停止。正常体重正常体重(kg)=身高身高
13、-105cm神经性厌食症神经性厌食症诊断诊断3.3.自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中1项：项：回避回避“导致发胖的事物导致发胖的事物”自我诱发呕吐自我诱发呕吐自我诱发排便自我诱发排便过度运动过度运动服用厌食剂或利尿剂服用厌食剂或利尿剂4.4.常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。康的
14、体重。神经性厌食症神经性厌食症诊断诊断5.5.常有广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经；男性表常有广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经；男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。现为性兴趣丧失或性功能低下。6.6.可有间歇发作的暴饮暴食可有间歇发作的暴饮暴食7.7.排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤，吸收不排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤，吸收不良等）良等）神经性厌食症神经性厌食症评估评估营养养评估估进食行食行为和和认知知评估估神经性厌食症神经性厌食症评估评估营养评估营养评估类似常规体检类似常规体检体体质指数指数=体重（体重（kg）/身高身高2（m2）正常范正常范围为18.5-25神经性厌食症神经性厌食症评估评
15、估进食行为和认知评估进食行为和认知评估自我监测自我监测记录可以简单也可以复杂，主要提供每日的热量水平、记录可以简单也可以复杂，主要提供每日的热量水平、营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何时营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何时何地进食和情绪状态信息。何地进食和情绪状态信息。自陈量表自陈量表进食态度测验（进食态度测验（eating attitudes test）进食调查表（进食调查表（eating inventory）神经性厌食症神经性厌食症治疗治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方法神经性厌食症神经性厌食症治疗原则治疗原则短期或住短期或住院治院治疗阶段，恢复段，恢复体重，挽
16、体重，挽救生命；救生命；长期或期或门诊治治疗阶段，改善段，改善心理功能，心理功能，预防复防复发。神经性厌食症神经性厌食症治疗形式治疗形式根据治疗场地的不同，分为：根据治疗场地的不同，分为：门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗神经性厌食症神经性厌食症治疗形式治疗形式门诊治疗门诊治疗1.1.治疗饥饿所致的医学并发症。治疗饥饿所致的医学并发症。2.2.营养资询，建立平衡的饮食方式，预期体重每周增加营养资询，建立平衡的饮食方式，预期体重每周增加0.9kg,最终恢复理想或正常体重。最终恢复理想或正常体重。3.3.使用行为技术对体重增加进行奖赏。使用行为技术对体重增加进行奖赏。4.4.个体和小组认知治疗，改变
17、患者对食物的态度，增强自个体和小组认知治疗，改变患者对食物的态度，增强自律律5.5.家庭康复。家庭康复。6.6.治疗治疗AN伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫等。伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫等。神经性厌食症神经性厌食症治疗形式治疗形式住院治疗住院治疗如果出现下列情况需住院治疗：如果出现下列情况需住院治疗：体重等于或少于理想体重的体重等于或少于理想体重的70%。持续性的自杀意念。持续性的自杀意念。需要撤除服用的泻药、厌食剂、或利尿剂。需要撤除服用的泻药、厌食剂、或利尿剂。门诊治疗失败。门诊治疗失败。神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法支持治疗支持治疗营养治疗营养治疗药物治疗药物治疗心理治疗
18、心理治疗综合疗法综合疗法神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法支持治疗支持治疗目的：挽救生命，维持生命体征的稳定。目的：挽救生命，维持生命体征的稳定。手段：主要包括纠正水、电解质代谢紊乱手段：主要包括纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失常，给予足够维持生命的能和酸碱平衡失常，给予足够维持生命的能量，消除水肿，解除对生命的威胁。量，消除水肿，解除对生命的威胁。神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法营养治疗营养治疗目的：恢复正常体重。目的：恢复正常体重。不同营养程度，采用不同的治疗方式。不同营养程度，采用不同的治疗方式。神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗目的：对目的：对AN
19、高危人群要求药物要有预防作用，急性治疗期高危人群要求药物要有预防作用，急性治疗期主要强调快速而有效的体重增加，而维持治部期的作用是主要强调快速而有效的体重增加，而维持治部期的作用是防止疾病复发。防止疾病复发。手段：主要通过增加食欲（如赛庚啶），缓解强迫（如氟手段：主要通过增加食欲（如赛庚啶），缓解强迫（如氟西汀）、抑郁心境（各种抗抑郁药），某些躯体症状如胃西汀）、抑郁心境（各种抗抑郁药），某些躯体症状如胃排空延迟（四氧氯普胺和西沙必利）及治疗对自身体重和排空延迟（四氧氯普胺和西沙必利）及治疗对自身体重和体形的超价观念或近妄想性信念（抗精神病药）达到进食体形的超价观念或近妄想性信念（抗精神病药）
20、达到进食和增重的目的。和增重的目的。神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法心理治疗心理治疗支持性心理治支持性心理治疗行行为治治疗家庭治家庭治疗认知行知行为治治疗神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法支持心理治疗支持心理治疗1.1.与患者建立良好的关系，取得患者的信任和配合。与患者建立良好的关系，取得患者的信任和配合。2.2.提供躯体发育和健康与饮食的科学知识教育，使患者认提供躯体发育和健康与饮食的科学知识教育，使患者认识到科学、合理的饮食对躯体发育和健康的重要性。识到科学、合理的饮食对躯体发育和健康的重要性。3.3.给予支持与鼓励，促使患者主动参与治疗。给予支持与鼓励，促使患者主动参与治疗
21、。4.4.培养患培养患 者的自信心和自立感者的自信心和自立感 ，使其在治疗计划中负起，使其在治疗计划中负起个人责任，最终战胜疾病。个人责任，最终战胜疾病。适用对象：个别支持性治疗对适用对象：个别支持性治疗对18岁以上的起病的成人慢性岁以上的起病的成人慢性AN患者患者疗效较好，且随访年与最初发现一致疗效较好，且随访年与最初发现一致神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法行为治疗行为治疗由于由于AN患者极为厌恶体重增加，故行为治疗比较适合住院患者极为厌恶体重增加，故行为治疗比较适合住院患者。有时也采用日间治疗、部分住院和门诊治疗。患者。有时也采用日间治疗、部分住院和门诊治疗。严格执行奖赏、惩罚制度
22、，主要由增重随下性强化组成。严格执行奖赏、惩罚制度，主要由增重随下性强化组成。如果患者达到了日增重目标，给予正强化，其有权接受探视、看如果患者达到了日增重目标，给予正强化，其有权接受探视、看电视、阅读书籍和报纸及参加活动等。电视、阅读书籍和报纸及参加活动等。如果患者达不到日增重目标，可根据具体情况给予负性强化如限如果患者达不到日增重目标，可根据具体情况给予负性强化如限制活动等。制活动等。神经性厌食症神经性厌食症治疗方法治疗方法家庭治疗家庭治疗AN起病与其特征性家庭类型功能障碍有关，主要起病与其特征性家庭类型功能障碍有关，主要表现为家庭过分卷入、过分保护、合理化和冲突表现为家庭过分卷入、过分保护
23、、合理化和冲突解决缺乏等，这些现象在儿童青少年心身症状的解决缺乏等，这些现象在儿童青少年心身症状的发生和发展中起着重要作用。发生和发展中起着重要作用。适用对象：家庭治疗比较适合起病较短，较为年适用对象：家庭治疗比较适合起病较短，较为年轻的急性轻的急性AN患者。患者。神经性厌食症神经性厌食症结果结果约的患者预后较好；约的患者预后较好；约的患者预后中等，仍有不少症状约的患者预后中等，仍有不少症状和问题；和问题；约的患者预后较差，很难达到正常约的患者预后较差，很难达到正常体重。体重。的患者最后死于并发症。的患者最后死于并发症。小结小结定定义病因病因临床表床表现心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型诊断断标准准评估估内容内容治治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方法