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1、液体复苏陈伟液体复苏的概念液体复苏的概念l 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方 法称之为液体复苏。（法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）l 液体复苏是液体复苏是ICU临床治疗的基本技术临床治疗的基本技术l 液体复液体复苏苏 液体治液体治疗疗主要内容主要内容l 液体复苏的概念液体复苏的概念l 为什么要进行液体复苏？为什么要进行液体复苏？l 如何进行液体复苏？如何进行液体复苏？l 如何选择液体复苏的液体？如何选择液体复苏的液体？l 液体复苏中护士应如何配合？液体复苏中护士应如何配合？液体复苏的目的液体复苏的目的l 维持血流动力学
2、的稳定维持血流动力学的稳定l 改善微循环及脏器的灌注改善微循环及脏器的灌注l 改善组织缺氧改善组织缺氧l 减轻减轻SIRS、MODSICU为何需要液体复苏为何需要液体复苏l 各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足 因此需要尽快补充血容量因此需要尽快补充血容量l ICU收治的病人中有收治的病人中有50%表现为血容量不足表现为血容量不足容量不足病人治疗的第一步骤容量不足病人治疗的第一步骤 液体复苏液体复苏 l 早期液体复苏是提高早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段患者生存率的重要手段EGDT（early goal-directed therapy）
3、可明可明显显降低降低严严重感染性休克患者的死亡率重感染性休克患者的死亡率（由（由46.5%降至降至30.5%）容量不足病人治疗的第一步骤容量不足病人治疗的第一步骤 液体复苏液体复苏 020406080100死亡率28day60day 住院时间EGDT groupstandard groupl 通过早期的液体复苏可明显降低各种休克病人通过早期的液体复苏可明显降低各种休克病人 的死亡率的死亡率l 严重感染患者在诊断后的最初严重感染患者在诊断后的最初6小时早起目标性小时早起目标性 复苏（复苏（1C）2012严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南ICU为何需要液体复苏为何需要液体复苏
4、低血容量的概念低血容量的概念 低血容量：细胞外液体的减少，主要指有效循环血量减少低血容量：细胞外液体的减少，主要指有效循环血量减少低血容量低血容量绝对血容量不足绝对血容量不足相对血容量不足相对血容量不足细胞外液的实际细胞外液的实际丢失所导致丢失所导致体液分布不均体液分布不均匀所导致匀所导致容量不足的判断容量不足的判断容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重四肢冰冷四肢冰冷(血管收缩血管收缩)代谢性酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长心动过速心动过速呼吸频率呼吸频率(低灌注时加快低灌注时加快)低血压低血压尿量减少尿量减少意识状态恶化意识状态恶化容量状态评价容量状态评价脱水表现脱
5、水表现 皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血球压积高血球压积低血容量表现低血容量表现 心动过速心动过速低血压低血压高乳酸高乳酸肢端温度降低肢端温度降低肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿BUN升高升高持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量波动搏输出量波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验阳性阳性静态指标静态指标 动态指标动态指标容量负荷试验容量负荷试验l用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者l定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应l快速纠正液体
6、缺乏快速纠正液体缺乏l避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度l确定一定时间内的输液量确定一定时间内的输液量没有硬性规定没有硬性规定l使用输液泵使用输液泵600 1000 ml/hrlSSC指南指南 晶体液晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign
7、guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPl CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液l CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分分钟后再次评估钟后再次评估l CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分分钟测钟测定定PAWPl PAWP 3 mmHg继续继续快速快速补补液液l PAWP 3 7 mmHg暂暂停快速停快速补补液液,等待等待10分分钟钟后
8、再次后再次评评估估l PAWP 7 mmHg停止快速停止快速补补液液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073C
9、VP2 5 rulePAWP3 7 rule液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑液体复苏液体复苏纠正组纠正组织缺氧织缺氧肺水肿肺水肿MODS主要内容主要内容l 液体复苏的概念液体复苏的概念l 为什么要进行液体复苏？为什么要进行液体复苏？l 如何进行液体复苏？如何进行液体复苏？l 如何选择液体复苏的液体？如何选择液体复苏的液体？l 液体复苏中护士应如何配合？液体复苏中护士应如何配合？严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏补补液液试验试验（20-40ml/Kg）低血低血压压状状态态或血乳酸升高（或血乳酸升高（4mmol/L）目标导向性治疗目标导向性治疗（EGDT）严重感染
10、和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏EGDTl 在做出严重脓毒血症（脓毒性休克）诊断后最初在做出严重脓毒血症（脓毒性休克）诊断后最初6小时之内，达到血流动力学最适化，并解决全身小时之内，达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧组织缺氧l 早期液体复早期液体复苏应苏应在确定存在在确定存在组织组织低灌注第一低灌注第一时间时间而不是入住而不是入住ICU以后以后2012严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏EGDT最初最初6小小时时复复苏苏目目标标l CVP812mmhg（机械通气（机械通气1215m
11、mhg）l MAP65mmhgl 尿量尿量0.5ml/kg/hl SCV0270%,SV0265%严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏l 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏是，早期液体复苏的量至少为复苏是，早期液体复苏的量至少为30ml/Kg 的晶的晶体液（可能包含部分等量的胶体），有些患者可能体液（可能包含部分等量的胶体），有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度（需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度（1C）l 推荐采用容量负荷试验，利用动态或静态指标判推荐采用容量负荷试验，利用动态或静态指标判断容量反
12、应性显示血流动力学可得到改善的患者，断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗（可继续行液体治疗（1C）2012严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南l充分即刻液体复苏充分即刻液体复苏 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克进一步发展。器和组织的灌注，阻止休克进一步发展。严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏l限制液体复苏限制液体复苏 在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速在活动性出血控
13、制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一较低水平的范围内，度，使机体血压维持在一较低水平的范围内，直至彻底止血。直至彻底止血。严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏 活动性出血在存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血在存在的情况下，应限制大量液体输入l开放的血管口的出血量与主动脉根本和此部位的压力开放的血管口的出血量与主动脉根本和此部位的压力 明显相关明显相关l血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉，导致重血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲掉，导致重 新出血新出血l随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血l输入的液体量降低了血液黏
14、稠度，增加了出血量输入的液体量降低了血液黏稠度，增加了出血量2007低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南l 推荐意推荐意见见23对对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟迟复复苏苏，收，收缩压维缩压维持在持在8090mmhg,以保以保证证重要重要脏脏器的灌器的灌注，并及注，并及时时止血，才出血控制后再止血，才出血控制后再进进行行积积极容量复极容量复苏苏（D级级）l 推荐意推荐意见见24对对合并合并颅脑损伤颅脑损伤的多的多发伤发伤病人，老年病人及高血病人，老年病人及高血压压患者患者应应避免控制性复避免控制性复苏苏。（。（E级级）主要内容主要内容l 液体
15、复苏的概念液体复苏的概念l 为什么要进行液体复苏？为什么要进行液体复苏？l 如何进行液体复苏？如何进行液体复苏？l 如何选择液体复苏的液体？如何选择液体复苏的液体？l 液体复苏中护士应如何配合？液体复苏中护士应如何配合？生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液高渗盐液高渗盐液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体晶体晶体晶体全血全血红细胞红细胞血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白液体复苏种类液体复苏种类2007低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南l 推荐意推荐意见见13目前，尚无足目前，尚无足够够的的证证据表明使用晶体液和胶体液用据表明使用晶体液和胶体液
16、用于低血容量休克液体复于低血容量休克液体复苏苏的的疗疗效与安全性方面有明效与安全性方面有明显显差异（差异（C级级）l 推荐意推荐意见见15失血性休克患者血失血性休克患者血红红蛋白低于蛋白低于70g/L应进应进行行输输血治血治疗疗（C级级）2007低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南推荐意推荐意见见16大量失血大量失血时应时应注意凝血因子的注意凝血因子的补补充（充（C级级）2008严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南l 推荐用天然或人工推荐用天然或人工 胶体或晶体液胶体或晶体液进进行液体复行液体复苏苏，目前没有目前没有证证据支持某种液体由于其他液体（据支持某种液体由于其他
17、液体（1B）l推荐推荐对严对严重感染和感染性休克患者重感染和感染性休克患者应应用晶体液用晶体液进进行液体复行液体复苏苏（1A）l建建议对严议对严重感染和感染性休克患者加用白蛋白重感染和感染性休克患者加用白蛋白进进行初始液体复行初始液体复苏苏（2B）2008严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南l 不推荐使用分子量大于不推荐使用分子量大于200Da、和、和/或取代或取代0.4的的羟羟乙基淀粉乙基淀粉进进行液体复行液体复苏苏。（。（1B）主要内容主要内容l 液体复苏的概念液体复苏的概念l 为什么要进行液体复苏？为什么要进行液体复苏？l 如何进行液体复苏？如何进行液体复苏？l 如何
18、选择液体复苏的液体？如何选择液体复苏的液体？l 液体复苏中护士应如何配合？液体复苏中护士应如何配合？护理配合护理配合l 备齐用物备齐用物l 迅速建立补液通道迅速建立补液通道 l 准确调节量及速度准确调节量及速度l评估复苏效果评估复苏效果护理配合护理配合-用物准备用物准备2007低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南l 为保证低血容量性休克液体复苏速度，必须尽为保证低血容量性休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通道快建立有效静脉通道 推荐意见推荐意见14（E级）级）护理配合护理配合-建立静脉通路建立静脉通路l 迅速建立至少迅速建立至少2条大内径的快速外周静脉通路条大内径的快速外周静脉通路l在
19、紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置应在不影响容量复苏的前提下进行管的放置应在不影响容量复苏的前提下进行 护理配合护理配合-液体管理液体管理 使用输液泵使用输液泵计算每小时计算每小时平衡平衡护理配合护理配合-液体管理液体管理治疗治疗评估评估调整治疗调整治疗 再评估再评估护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果l 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度 的基本依据的基本依据l组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液 体复苏成功与否的标准体复苏成功与否的标准护理配合
20、护理配合-评估复苏效果评估复苏效果l 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度 的基本依据的基本依据l组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液 体复苏成功与否的标准体复苏成功与否的标准护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果 传统指标传统指标 CVP 意识意识 血压血压 心率心率 尿量尿量 末梢末梢CO/CI护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果 新标指标新标指标 氧债氧债 乳酸乳酸 碱缺失碱缺失 PHI氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标新增指
21、标-1l 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）l 氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2）l 氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果l 血乳酸血乳酸 :组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，l大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L 2mmol/L。护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果新增指标新增指标-2l 碱缺失碱缺失:反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情
22、况 -15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险 -6mmol/L，ARDS、MOF明显增加明显增加 新增指标新增指标-3护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果l 胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常正常值值：pHi 7.307.45 护理配合护理配合-评估复苏效果评估复苏效果新增指标新增指标-3小结小结l 液体复苏是重症病人救治的基础液体复苏是重症病人救治的基础l 液体管理：系统化、动态化、个体化液体管理：系统化、动态化、个体化l 容量动态评估，及时调整液体治疗方案容量动态评估，及时调整液体治疗方案感谢聆听！感谢聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢