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1、消化道出血201410(骆欧)12/13/2022食管口腔胃回肠咽胰直肠肝十二指肠肛门降结肠空肠 盲肠 阑尾 升结肠 横结肠贲门乙状结肠消化系统模式图消化系统模式图胆囊12/13/2022消化道出血（gastrointestinal bleeding)从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的危急重症，严重者危及生命，死亡率高达5%-12%。12/13/2022 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带韧带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。下消化道出血下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏
2、韧带是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型。型。12/13/2022上消化道的组成上消化道的组成12/13/2022下消化道的组成下消化道的组成小肠：小肠：空肠、回肠结肠：结肠：回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠12/13/2022消化道出血部位划分上消化道出血：上消化道出血：从食管至屈氏韧带从食管至屈氏韧带小肠出血：小肠出血：从屈氏韧带至回盲瓣从屈氏韧带至回盲瓣下消化道出血下消化道出血:从回盲瓣至肛门从回
3、盲瓣至肛门12/13/2022病 因u上胃肠道疾病上胃肠道疾病u全身性疾病全身性疾病u上胃肠道邻近器官或组织疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病u门脉高压性疾病门脉高压性疾病u良、恶性肿瘤良、恶性肿瘤u肠道炎症肠道炎症u血管疾病血管疾病u全身性疾病全身性疾病u肠道其它病变肠道其它病变12/13/2022胃窦溃疡并活动性出血12/13/2022胃溃疡并血痂附着12/13/2022胃溃疡并血痂附着12/13/202212/13/2022胃底静脉曲张12/13/2022息息 肉肉12/13/2022食管炎食管炎12/13/20221、呕血、黑便、血便、隐血、呕血、黑便、血便、隐血2、失血性周围循环衰竭、失
4、血性周围循环衰竭3、贫血和血象变化、贫血和血象变化4、发热、发热5、氮质血症、氮质血症临床表现临床表现12/13/2022呕血呕血黑便黑便 （明确临床表现）（明确临床表现）血便血便隐血隐血 12/13/2022呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 呕血呕血 hematemesis hematemesis 咯血咯血 hemoptysis hemoptysis 病病 史史 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气肺结核，支气 管扩张管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、
5、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式出血方式 呕出，可为喷射性呕出，可为喷射性 咯出咯出 血的颜色血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色鲜红色 血的混合物血的混合物食物残渣，胃液食物残渣，胃液 泡沫、痰泡沫、痰PHPH反应反应 酸性酸性 碱性碱性 柏油样便柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有）无（咽下时有）出血后痰的性状出血后痰的性状 无痰无痰 痰中带血痰中带血12/13/2022上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血与下消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 部位 屈氏韧带以上消化器官病变引起
6、的出屈氏韧带以上消化器官病变引起的出 屈氏韧带以下的肠道出血屈氏韧带以下的肠道出血 血及胃空场吻合术后的空场病变出血血及胃空场吻合术后的空场病变出血常见 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张消化性溃疡、食管胃底静脉曲张 大肠癌、大肠息肉大肠癌、大肠息肉 病因 破裂、急性胃粘膜病变、胃癌破裂、急性胃粘膜病变、胃癌 出血 急性上腹痛或原有节律性急性上腹痛或原有节律性 中、下腹痛或里急后重中、下腹痛或里急后重先兆 上腹痛加剧上腹痛加剧 特征性 呕血、黑便呕血、黑便 血便、不伴呕血血便、不伴呕血临床表现 便血特点 柏油样便、黑便或大便隐柏油样便、黑便或大便隐暗红或鲜红色血便（大量出暗红或鲜红色血便（大量出血血
7、血（血（+），），无血块无血块时可有血凝块），粘液脓血便时可有血凝块），粘液脓血便粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混匀稠或成形，血与粪便均匀混匀 多不成形，或血液附在多不成形，或血液附在 在在 粪便表面，或大便后滴血粪便表面，或大便后滴血 12/13/2022出出血血量量大大且且速速度度快快，血血液液在在胃胃内内停停留留时时间间短短，未未经经胃胃酸酸充充分分混混合合即即呕呕出，可呕鲜红色血；出，可呕鲜红色血；如如出出血血后后血血液液在在胃胃内内潴潴留留时时间间较较长长，经经胃胃酸酸作作用用生生成成酸酸化化血血红红蛋蛋白白，呕血常呈咖啡色；呕血常呈咖啡色；黑黑粪粪是是由由于于血血红红蛋蛋白白中中
8、铁铁与与肠肠内内硫硫化化物物作作用用形形成成硫硫化化铁铁所所致致，典典型型者者呈柏油样便，见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血；呈柏油样便，见于上消化道、小肠或少量右半结肠出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；鲜红色或暗红色血便多来自下消化道或急性上消化道大量出血；消消化化道道少少量量出出血血（小小于于5ml5ml）时时，大大便便颜颜色色无无明明显显变变化化，隐隐血血试试验验可可呈阳性。呈阳性。注意12/13/2022J上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血J出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血部位在
9、幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。J出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。J黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小肠出血。J暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。暗红色便，提示出血部位：横结肠以上。12/13/2022失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血量超过出血量超过1000ml1000ml且速度快者，由于循环血容且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头
10、昏、心悸、出汗、口渴、血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现晕厥等一系列组织缺血的表现12/13/2022 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至压降至80mmHg(10.7kP)80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态。皮以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿
11、少或尿闭。意识模糊。尿少或尿闭。12/13/2022休克指数判断失血量 程度程度 失血量失血量 心率心率 收缩压收缩压 休克指数休克指数 主要症状主要症状 （%）(次分）次分）（mmHgmmHg）0 70 140 0.50 70 140 0.5轻度轻度 30 100 100 1 30 100 100 1 头晕畏寒头晕畏寒中度中度 30 305050 120 120 8080 1.5 1.5 尿少、口渴心尿少、口渴心悸悸 眩晕、晕厥眩晕、晕厥重度重度 50507070 140140 70 70 2 2 烦躁意识、尿烦躁意识、尿闭闭 模糊、昏迷、水肿模糊、昏迷、水肿 12/13/2022发热发热
12、大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24h24h内可出现发热，内可出现发热，一般不超过一般不超过383855，可持续，可持续3 35 5天。发热机制可天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。素。12/13/2022氮质血症氮质血症(BUN)(BUN)消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在消化道出血时血液血红蛋白的分解产物在肠肠道道被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性被吸收，致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾
13、血流量氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。和肾小球滤过率减少，为氮质血症的肾前性因素。12/13/2022贫血贫血 贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣贫血常表现为发力，活动后心悸、头晕、耳鸣以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症以及皮肤、甲床苍白。急性大出血导致的贫血症状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。状容易识别，贫血严重时可导致器官功能障碍。慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易慢性少量消化道出血所致贫血症状常不明显，易被忽略。被忽略。12/13/2022治疗原则治疗原则J迅速补充血容量迅速补充血容量J预防和治疗失血性休
14、克预防和治疗失血性休克J止血止血J纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡J病因诊断和治疗病因诊断和治疗12/13/20221.1.监护卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅监测生命体征监测生命体征暂禁食暂禁食观察有无活动性出血观察有无活动性出血12/13/20222.2.液体复苏液体复苏 补充液量（补充液量（N.S&N.S&林格液）林格液）查血型、配血查血型、配血 尽快建立有效的静脉通道尽快建立有效的静脉通道 12/13/2022J药物止血药物止血（针对不同病因选择药物）%缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上缩血管药物：血管加压素、卡络磺钠、去甲肾上腺素腺素%联合用药：垂体后叶素联合用药
15、：垂体后叶素+硝酸甘油硝酸甘油%抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：H2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂受体拮抗剂、质子泵抑制剂%减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽减少内脏血流量：生长抑素、奥曲肽%其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血其他局部止血药：铝碳酸镁或硫糖铝凝胶，凝血酶、白药等酶、白药等3.3.止血措施止血措施12/13/2022J内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，内镜下止血治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎，激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹血夹J气囊压迫止血气囊压迫止血J外科手术治疗外科手术治疗J介入治疗：介入治疗：血管
16、血管栓塞治疗、栓塞治疗、经颈静脉肝内门体静经颈静脉肝内门体静脉分流术脉分流术12/13/2022护 理12/13/20221.病史病史（1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量性质性质（2）病因评估）病因评估（3）出血量的评估）出血量的评估护护 理理 评评 估估12/13/2022每日出血每日出血5 510ml10ml：OB(+)OB(+)；5050100ml100ml：黑便黑便；胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml可引起可引起呕血呕血；一次出血量一次出血量400 ml,400400500ml500ml可出现心、血管反应；可出现
17、心、血管反应；短期出血短期出血1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断12/13/2022(1)生生命命体体征征 有有无无心心率率加加快快、心心律律不不齐齐、脉脉搏搏细细弱弱、血血压压降降低低、脉脉压压变变小小、呼呼吸吸困困难难、体体温温不不升升或或发发热热。应应对对血血压压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护脉搏作动态观察，必要时作心电监护(2)(2)精精神神和和意意识识状状态态 有有无无精精神神疲疲倦倦、烦烦躁躁不不安安、嗜嗜睡睡、表表情淡漠、意识不清甚至昏迷。情淡漠、意识不清甚至昏迷。(3)(3)周周围围循循环环状状
18、况况 观观察察皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽，肢肢体体温温暖暖或或是是湿湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。2.2.身身 体体 评评 估估12/13/20223.实验室及其他检查 监监测测血血象象，尤尤其其注注意意网网织织红红细细胞胞的的变变化化，血血清清电电解解质质的的变变化化，有有无无血血尿尿素素氮氮增增高高，定定期期检检查查大大便隐血便隐血 12/13/2022常用护理诊断常用护理诊断1 1、有效循环血容量不足有效循环血容量不足 与消化道出血体液大量丢失有关。与消化道出血体液大量丢失有关。2、排便异常排便异常 与消化道出血有关。与消化道
19、出血有关。3、活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭或贫血有关。与失血性周围循环衰竭或贫血有关。4、潜在并发症：潜在并发症：休克、水电解质紊乱。休克、水电解质紊乱。5、有受伤的危险有受伤的危险 与贫血引起头晕有关。与贫血引起头晕有关。6、知识缺乏：知识缺乏：缺乏预防消化道出血的知识。缺乏预防消化道出血的知识。7、恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与担心疾病本身对自身健康威胁有关。与担心疾病本身对自身健康威胁有关。12/13/20221.生命体征稳定，脱水征消失。生命体征稳定，脱水征消失。2.2.病人无继续出血的征象。病人无继续出血的征象。3.3.恢复足够的血容量恢复足够的血容量,血红蛋白、红细胞压积均
20、血红蛋白、红细胞压积均在正常范围。在正常范围。4.4.能复述消化道出血的有关知识。能复述消化道出血的有关知识。5.5.患者紧张不安情绪减轻，主动与医护配合患者紧张不安情绪减轻，主动与医护配合护护 理理 目目 标标12/13/20221 1、休休息息与与活活动动：出出血血时时病病人人应应绝绝对对卧卧床床休休息息，取取平平卧卧位位并并将将下下肢肢略略抬抬高高，以以保保证证脑脑部部供供血血；呕呕吐吐时时头头偏偏向向一一侧侧，避免误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。避免误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2 2、严密观察病情变化：、严密观察病情变化：（1 1）密切监测生命体征）密切监测生命体征（血压和心率
21、血压和心率），必要时进行，必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。止则提示血液灌注好转。护护 理理 措措 施施12/13/2022 （2)2)出血量的估计出血量的估计：观察呕吐物、大便的时间、次数、量及性状，估计：观察呕吐物、大便的时间、次数、量及性状，估计出血量及速度。准确记录出血量及速度。准确记录2424小时出入量。小时出入量。（3 3）继续或再次出血的判断：）继续或再次出血的判断：反复呕血，黑粪次数
22、增多或转为暗红色，肠鸣音亢进。反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，肠鸣音亢进。周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现。周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现。HbHb、RBCRBC、HctHct持续下降持续下降,网织红细胞持续增高。网织红细胞持续增高。在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示出血未止 。12/13/2022 3 3、饮食护理：、饮食护理：饮食遵医
23、嘱严格控制，向患者解释控制饮饮食遵医嘱严格控制，向患者解释控制饮食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期应禁食。食的目的及饮食对疾病的影响，出血活动期应禁食。4 4、用药护理：、用药护理：备齐急救用品、药物；建立静脉输液通道，备齐急救用品、药物；建立静脉输液通道，遵医嘱给予输液、输血及各种止血等急救措施，并严密观遵医嘱给予输液、输血及各种止血等急救措施，并严密观察用药效果及不良反应。察用药效果及不良反应。5 5、生活护理：、生活护理：协助完成日常生活活动，在卧床期间注意协助完成日常生活活动，在卧床期间注意皮肤护理。皮肤护理。6 6、安全的护理：、安全的护理：坐起、站立动作宜缓慢，加强巡视，加坐起
24、、站立动作宜缓慢，加强巡视，加用床档保护患者。用床档保护患者。12/13/20227 7、监监测测水水、电电解解质质：定定期期复复查查红红细细胞胞计计数数、血血细细胞胞比比容容、血血红红蛋蛋白白、网网织织红红细细胞胞计计数数，以以了了解解贫贫血血程程度度，出出血血是是否否停停止止。监监测测血血尿尿素素氮氮及及血血清清电电解解质质的的变变化化。必必要要时监测中心静脉压。时监测中心静脉压。8 8、心理护理。、心理护理。9 9、气囊压迫止血的护理措施：、气囊压迫止血的护理措施：12/13/2022健康指导健康指导|针对原发病的指导：向病人和家属介绍有关消化道出血的诱针对原发病的指导：向病人和家属介绍
25、有关消化道出血的诱因、预防、治疗和护理知识。因、预防、治疗和护理知识。|一般知识指导：饮食、生活、用药指导。一般知识指导：饮食、生活、用药指导。|识别出血征象、识别出血征象、及时就医。及时就医。总 结12/13/2022l出血量的估计方法l消化道出血的处理流程l消化道出血的护理12/13/202212/13/202212/13/2022C中和、抑制胃酸分泌药C粘膜保护剂 C生长抑素1.抗酸药2.H2受体阻滞剂3.H+泵抑制剂 4.M胆碱受体阻断剂硫糖铝铋剂瑞倍（枸橼酸铋雷尼替丁胶囊）奥曲肽、善宁施他林消化道止血药消化道止血药12/13/2022TIPS 操作步骤12/13/2022十二指肠空肠
26、曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1.1.OB(+)OB(+)：每日出血每日出血5 510ml10ml；2.2.黑粪：黑粪：5050100ml100ml；3.3.呕血：胃内储积血量在呕血：胃内储积血量在250 250 300 300mlml；4.4.出血量出血量 400400500ml500ml可出现心、血管反应；可出现心、血管反应；6.6.出现周围循环衰竭表现，心率增快，少尿或无尿，出现周围循环衰竭表现，心率增快，少尿或无尿，出血出血 1000ml1000ml。12/13/2022十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢