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1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症12021/2/244 4、主要类型、主要类型三种类型：三种类型：卵巢型腹膜型深部结节型三期表现三期表现早期-红色病变中期-棕色病变晚期-白色病变形态多样形态多样斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连2 22021/2/242021/2/24卵卵巢巢型型3 32021/2/242021/2/24腹腹膜膜型型火焰状红色病变火焰状红色病变4 42021/2/242021/2/24深深部部结结节节型型5 52021/2/242021/2/24早早期期滤滤泡泡、红红色色病病变变6 62021/2/242021/2/24中中期期棕棕色色结结节节状状病病变变7 72021/2/24
2、2021/2/24晚晚期期腹腹膜膜缺缺损损、白白色色病病变变8 82021/2/242021/2/245、发病机制子宫内膜种植学说淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说免疫学说遗传9 92021/2/242021/2/24子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口医源性播散医源性播散10102021/2/242021/2/24经经血血逆逆流流种种植植学学说说11112021/2/242021/2/24淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、
3、手或大腿的皮肤和肌肉 12122021/2/242021/2/24体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。无充分的临床或实验根据 13132021/2/242021/2/24免疫学说免疫学说大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因此认为免疫紊乱时发生本病。血Ig G、抗子宫内膜自身抗体子宫内膜Ig G、补体C3沉积率巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞14142021/2/242021/2/246、高危因素年龄：26-40岁月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经经期负担
4、重、经期性交亦是诱发因素生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等家族史，家族倾向性15152021/2/242021/2/247、病理特点特点：特点：远处转移和种植生长才能远处转移和种植生长才能根本病理变化根本病理变化异位内膜异位内膜卵巢激素的变化卵巢激素的变化周期性出血周期性出血周围纤维组织增生和周围组织严密粘连形成周围纤维组织增生和周围组织严密粘连形成病变区出现紫褐色斑点或小泡病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫蓝色本质结节或包块大小不等的紫蓝色本质结节或包块卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)(Chocolate C
5、yst)16162021/2/242021/2/24 巨检巨检卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。约80患者病变累及一侧卵巢，其中50同时涉及双侧卵巢。腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段早期:紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。17172021/2/242021/2/24正正常常盆盆腔腔构构造造18182021/2/242021/2/24卵卵巢巢巧巧克克力力囊囊肿肿19192021/2/242021/2/24盆盆腔
6、腔粘粘连连20202021/2/242021/2/24宫宫骶骶韧韧带带处处水水泡泡状状病病变变子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹封封闭闭21212021/2/242021/2/24宫宫颈颈6 6点点处处蓝蓝色色结结节节位位22222021/2/242021/2/24镜下镜下子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样构造、内膜间质及出血。少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据。23232021/2/242021/2/248 8、临床表现、临床表现病症病症SYMPTOMSYMPTOM继发性痛经继发性痛经-典型病症典型病症进展性加重进展性加重程度与病灶大小不一定成正比程度与病灶大小不一定成正比
7、慢性盆腔痛慢性盆腔痛性交痛性交痛不孕不孕-高达高达4040组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能缺乏、黄体期功能缺乏、LUFS LUFS、自身免疫反响、自身免疫反响 24242021/2/242021/2/24月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能缺乏有关其他特殊病症腹泻或便秘尿痛和尿频 肛门坠胀25252021/2/242021/2/24体征体征 SIGNSIGN子宫多后倾固定子宫多后倾固定 痛性结节痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块
8、附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块紫蓝色斑点、小结节或包块 26262021/2/242021/2/249 9、诊断、诊断育龄妇女有继发性痛经进展性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查：卵巢内膜异位囊肿CA125值测定：一般在200u/ml以下腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最正确方法 27272021/2/242021/2/24Stage I(Minimal)Stage II(Mild)Stage III(Moderate)Stage IV(Severe)4*911429*Revised AFS ScoreEMEM分期分期R-AFSR-AFS评分
9、评分28282021/2/242021/2/241CM 1-3CM 3CM子宫内膜异位症的分期修正的子宫内膜异位症的分期修正的AFS分期法分期法病病 灶灶 大大 小小粘粘 连连 范范 围围 腹 膜浅 1 2 4深 2 4 61/3包入包入 1/32/3包入包入 2/3包包入入卵 巢右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4右深 4 16 20 致密 4 8 16左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4致密 4 4 16 左 薄膜 1 2 4致密 4 8 16直肠子宫陷凹 部分 全部闭塞 4 40 2、此分期法将内膜异位症分四期 I期微型：
10、1-5分 II期 轻型：6-15分 III期中型：16-40分 IV期重型：40分 1、假设输卵管全部包入应该为16分。29292021/2/242021/2/24Revised AFS 1985Stage I(minimal)1 5.Stage II(mild)6 15.Stage III(moderate)16 40.Stage IV(severe)40.30302021/2/242021/2/241010、鉴别诊断、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤：一般情况差，开展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于
11、经期。子宫腺肌病 31312021/2/242021/2/241111、治疗、治疗根据年龄、病症、病变部位和范围、生育要根据年龄、病症、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗求综合考虑，提倡个体化治疗32322021/2/242021/2/24治疗原那么治疗原那么期待疗法期待疗法 病症细微者，定期随访病症细微者，定期随访 药物治疗：内分泌治疗药物治疗：内分泌治疗 目的：控制病症、解决生育。目的：控制病症、解决生育。适适于于：病病情情轻轻无无明明显显卵卵巢巢异异位位囊囊肿肿者。者。疗程：疗程：3 39 9个月。个月。手术治疗手术治疗33332021/2/242021/2/24药物治疗药
12、物治疗抑制卵巢功能抑制卵巢功能对抗雌激素对抗雌激素异位内膜增殖停顿异位内膜增殖停顿作用机制作用机制34342021/2/242021/2/24假孕疗法：高效孕激素抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经甲羟孕酮2050mg/日，连续6个月。假绝经疗法：使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开场，连续69个月。有肝功能损害者不宜服用 35352021/2/242021/2/24短效避孕药 适用于有痛经病症，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者三苯氧胺：抗雌激素药物米非司酮：孕激素的抑制剂药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素冲动剂GnRH-a36362021/2/2
13、42021/2/24GnRH-a可逆的药物去势消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH FSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素程度处于绝经状态。更年期提早，骨质疏松，代谢失常停药3-6个月后复发常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳37372021/2/242021/2/24GnRH-a 的副作用以及预防的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期病症以及骨低雌激素血症引起的更年期病症以及骨质丧失质丧失长期应用受到影响长期应用受到影响预防策略：反向添加治疗和退缩方案预防策略：反向添加治疗和退缩方案38382021/2/242021/2/24反向添加反向添
14、加(add-back)(add-back)治疗目的及理论根底治疗目的及理论根底在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低生长的最低E2程度程度39392021/2/242021/2/24反相添加治疗方案反相添加治疗方案雌激素“窗口(Window)或“限界(Threshold)倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD 倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮 2.55.0mg QD 4
15、0402021/2/242021/2/24采用坤泰反添加治疗效果采用坤泰反添加治疗效果采用坤泰反添加治疗效果采用坤泰反添加治疗效果两组治疗前后两组治疗前后Kupperman评分比较及治疗后病症发生率比较评分比较及治疗后病症发生率比较刘长青,秦爱新 等.促性腺激素释放激素冲动剂结合坤泰胶囊治疗中重度子宫内膜异位症的临床观察.中国中西医结合杂志,34(11):1288-9141412021/2/242021/2/24采用坤泰反添加与采用坤泰反添加与采用坤泰反添加与采用坤泰反添加与GnRHaGnRHaGnRHaGnRHa减半量治疗效果比较减半量治疗效果比较减半量治疗效果比较减半量治疗效果比较段婧.G
16、nRHa结合中成药坤泰胶囊与GnRHa减量治疗子宫内膜异位症的临床疗效观察.中国实用医药,8(32)：1-3两组低雌病症发生率比较无显著差异,P0.05坤泰反添加组坤泰反添加组E2程度低程度低于于GnRHa减半量组减半量组患者疼痛病症控制更好患者疼痛病症控制更好42422021/2/242021/2/24与替勃龙反添加方案的疗效比较与替勃龙反添加方案的疗效比较与替勃龙反添加方案的疗效比较与替勃龙反添加方案的疗效比较(Sci(Sci(Sci(Sci文章文章文章文章)治疗8周及12周时，KMI总分及潮热出汗评分对照组明显高于坤泰组及替勃龙组p0.05。Ji-Ming Chen,ect.Effica
17、cy and Safety Investigation of Kuntai Capsule for the Add-back Therapy of Gonadotropin Releasing Hormone Agonist Administration to Endometriosis Patients:A Randomized,Double-blind,Blank-and Tibolone-controlled Study.Chinese Medical Journal,Volume 128,Issue 443432021/2/242021/2/24Add-back本卷须知本卷须知 应用应
18、用GnRH-a 3 GnRH-a 3 个月以上个月以上,主张应用主张应用Add-backAdd-back何何时时开开场场Add-backAdd-back尚尚无无定定论论,多多主主张张应应用用GnRH-aGnRH-a第第2 2个月后应用个月后应用治疗剂量个体化治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素程度有条件应监测雌激素程度 44442021/2/242021/2/24手术治疗手术治疗 保存生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进展 保存卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。45452021/2/242021/2/24腹腔镜手术
19、腹腔镜手术46462021/2/242021/2/24保守性手术保存生育功能保守性手术保存生育功能适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者目的：去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛保存生育功能术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除术后复发率：1545；再次手术率：1025；有效率：8090。47472021/2/242021/2/24内膜囊肿剥除术内膜囊肿剥除术输卵管输卵管卵巢卵巢切开卵巢切开卵巢剥除囊壁剥除囊壁手术完毕手术完毕48482021/2/242021/2/2449492021/2/242021/2/24半根治性手术保存卵巢功能半根治性手术保存卵巢功能适应证：较年轻、无生育要求的中重 度
20、患者。术式：切除子宫，保存卵巢或切除一侧附件有效率：80。术后35年复发率：1340。再次手术率：20。50502021/2/242021/2/24根治性手术根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。术式：全子宫双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以致消失。亦将逐渐萎缩退化以致消失。51512021/2/242021/2/24药物与手术结合治疗药物与手术结合治疗先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。52522021/2/242021/2/24预防及护理预防及护理情志：调畅情志，忌食生冷。经期：减少剧烈运动，防止性生活。人流：防止和减少人工流产。防止经血逆流：消除逆流因素，经期防止妇检等。手术：防止手术操作引起的内膜异位。避孕：适龄婚育，药物避孕减少子宫内膜异位症的发生时机。53532021/2/242021/2/2454542021/2/242021/2/24