第三章口腔颌面外科麻醉与镇痛.ppt

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1、第三章口腔第三章口腔颌面外科麻醉与面外科麻醉与镇痛痛第一节 局部麻醉局部麻醉：用局部麻醉药物或其他方法暂时阻断机体一定区域内神经的感觉传导功能，使该区域痛觉消失。其他感觉存在（触觉 温度觉），患者意识清晰。适应症：口腔颌面部小手术，牙体牙髓病，义齿修复的牙体预备。一 局麻药物二 局麻方法三 局部麻醉的并发症及防治一一 局部麻醉药物分类局部麻醉药物分类酯类酰胺类 普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因 阿替卡因阿替卡因 甲哌卡因甲哌卡因丙胺卡因丙胺卡因 常用局麻药常用局麻药利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）阿替卡因（articaine）丁卡因（

2、dicaine）（一）利多卡因阻滞穿透性及扩散性强，可用作表面麻醉临床上主要以含1100 000肾上腺素有迅速而安全的抗室性心律失常作用1%2%利多卡因行阻滞麻醉口腔科临床应用最多的局麻药组织穿透性和扩散性较强，给药后23min出现麻醉效果。牙髓的麻醉时间约6070min，软组织麻醉时间可达3h以上。（二）阿替卡因（三）布比卡因 麻醉持续时间为利多卡因之2倍，可达6小时。麻醉强度为利多卡因的34倍 毒性大，心脏作用明显（四）普鲁卡因麻醉效果好，毒副作用小局麻时效短，一般仅能维持45-60分钟扩张血管作用明显，使用时加入肾上腺素扩散和穿透力差，不易被粘膜吸收，不用于表面麻醉易溶于水，穿透力强，临

3、床上主要用作表面麻醉由于毒性大，一般不作浸润麻醉（五）丁卡因表表3-13-1 常用局部麻醉药比较常用局部麻醉药比较常用局麻药比较常用局麻药比较局麻药物使用的注意事项：1.过敏-肾上腺素 氧气2.血管收缩剂的使用：延长局麻时间，降低毒性反应，增强镇痛效果，减少注射部位出血3.使用时注意事项：（1）注射时回抽针栓，避免麻醉药物注入血管。（2）1：50 000-1：200 000的浓度将肾上腺素加入局麻药物中。（3）1：100 000肾上腺素的利多卡因，每次最大剂量为20ml(0.2mg)(4)患有心血管疾病者最大剂量4ml(肾上腺素0.04mg)表面麻醉（superficial or topica

4、l anesthesia）浸润麻醉（infiltration anesthesia）阻滞麻醉（block anesthesia）冷冻麻醉（frozen anesthesia）二 常用的局麻方法 将麻药涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失。适应症：表浅的粘膜下切开引流 松动的乳牙及恒牙拔除 气管内插管前的粘膜表面麻醉常用药物：利多卡因 丁卡因一、表面麻醉 是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。二、浸润麻醉适应症：脓肿切开引流，外伤清创缝合，小型肿物切除软组织内的手术行皮下或黏膜下浸润先设计皮肤切口，以免注药后组织变形针头从切口

5、线的一端斜行刺入皮肤或黏膜沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射软组织浸润法软组织浸润法上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突骨质较薄，且疏松多孔，多应用浸润麻醉常用骨膜上浸润法及牙周膜注射法牙及牙槽骨浸润麻醉牙及牙槽骨浸润麻醉骨膜上浸润法骨膜上浸润法上颌前牙、前磨牙、下颌前牙和乳牙的拔除及牙槽骨手术骨膜上浸润法注射要点：拉开唇颊侧，暴露麻醉部位牵拉注射处粘膜，绷紧减少疼痛用1%碘酊消毒向唇颊侧前庭沟进针，针与粘膜呈45角注射0.5-2ml24分钟见效注射器及麻药注射器及麻药STA单颗牙麻醉系统单颗牙麻醉系统 牙周膜注射法牙周膜注射法注射时较痛损伤小避免血肿形成辅助黏膜下浸润麻醉或阻滞麻醉牙周膜注射

6、法：自牙的近中侧、远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入局麻药0.2ml。将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。三、阻滞麻醉适应症：颌面部深层致密骨组织的手术有广泛的瘢痕组织或炎症感染的颌面部手术注意事项：掌握三叉神经走行和分布，注射标志与有关解剖结构的关系。将注射器的针栓微向后抽，检查有无回血阻滞麻醉分为口内、口外上颌神经阻滞麻醉上颌神经阻滞麻醉 上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉下颌神经阻滞麻醉 下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉 颏神经阻滞麻醉颏神经阻滞麻醉舌神经阻

7、滞麻醉舌神经阻滞麻醉 颊神经阻滞麻醉颊神经阻滞麻醉 翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经 在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节 与节后纤维与节后纤维与节后纤维与节后纤维 共同组成鼻支和腭神经共同组成鼻支和腭神经共同组成鼻支和腭神经共同组成鼻支和腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经翼腭神经（1 1）鼻支鼻支经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜其中一支称为鼻腭神经其中一支称为鼻腭神经经切牙管出切牙孔经切牙管出切牙孔布于上前牙腭侧黏骨膜及牙龈布于上前牙腭侧黏骨

8、膜及牙龈鼻腭神经鼻腭神经鼻腭神经鼻腭神经（2 2）腭神经腭神经为前、中、后三支为前、中、后三支，均下行于翼腭管内均下行于翼腭管内腭前神经腭前神经又称腭大神经又称腭大神经出腭大孔行于腭突下面纵行的沟内出腭大孔行于腭突下面纵行的沟内布于上后牙及尖牙腭侧黏骨膜及牙龈布于上后牙及尖牙腭侧黏骨膜及牙龈腭中、后神经下行出腭小孔腭中、后神经下行出腭小孔分布于软腭及腭扁桃体分布于软腭及腭扁桃体腭神经腭神经腭神经腭神经1.上颌神经阻滞麻醉翼腭管注射法口外注射法翼腭管注射法标志点：腭大孔方法：自口角对侧斜刺入腭大孔移到同侧刺入翼腭管与上颌牙牙合平面呈45度向上后近针3cm回抽无血注入麻药2-3ml。口外注射法标志

9、点：颧弓与下颌切迹的中点。定位5CM抵达翼外板退针向上10度，向前15度进针。注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。麻醉区域：除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。2.上牙槽后神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉 1.病人头后仰，上颌牙牙合面与地面成45角。2.上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作进针点，针与牙长轴成45，向上后内方向推动，针沿上颌结节弧形表面滑动约2cm，回抽无血可注射麻醉药1.5-2ml。注射方法上牙槽后神经阻滞麻醉的麻醉区域上牙槽后神经阻滞麻醉的麻醉区域将麻药注入眶下管或眶下孔周围 麻醉区域：下睑、鼻旁及上唇组织，麻药

10、注入眶下管则麻醉上牙槽前、中神经 3.眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉 注射方法注射方法 口外注射法：同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45，向上、后、外进针约1.5cm 口内注射法：头稍后仰，注射针与上颌中线成45角，从侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟刺入，向上后外进入，可达眶下孔。眶下神经阻滞麻醉眶下神经阻滞麻醉的麻醉区域的麻醉区域 将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法。麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。4.腭前神经阻滞麻醉腭前神经阻滞麻醉1.病人大张口，上颌平面与地平面成602.注射针在对侧口角相当于尖牙位置向腭大孔的表面

11、标志稍前处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，大约进针，回抽无血注射麻醉药物。注射方法注射方法 腭前神经阻滞麻醉的麻醉区域腭前神经阻滞麻醉的麻醉区域将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，又称为腭前孔注射法。麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉1.病人大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，与中切牙长轴平行。2.向后上方推进0.5cm进入腭前孔，注射麻醉药物。注射方法注射方法 鼻腭神经阻滞麻醉鼻腭神经阻滞麻醉的麻醉区域的麻醉区域亦称下颌支内侧隆突注射法 可一次注射完成下牙槽、舌及颊神经的麻醉下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉下牙槽、

12、舌、颊神经阻滞麻醉注射方法：1.病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下病人大张口，在翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙面下0.5cm0.5cm处为针刺点，进针深约处为针刺点，进针深约2.5cm2.5cm左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药1.51.52ml2ml；2.2.后将注射针退回约后将注射针退回约1cm1cm，注入麻药约，注入麻药约1ml1ml；再退至黏下注射麻药约；再退至黏下注射麻药约1ml1ml；下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉下牙槽、舌、颊神经阻滞麻醉的麻醉区域的麻醉区域 四、冷冻麻醉将药物喷洒到手术区表面，使其表面温度降到-20

13、-15左右，使局部感觉特别是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。常用药物：氯乙烷三、三、局麻并发症局麻并发症晕厥（晕厥（syncope）过敏反应（过敏反应（allergic reaction）过量反应（过量反应（overdose reaction）注射区疼痛注射区疼痛(pain on injection site)血肿（血肿（hematoma）感染感染(infections)注射针折断（注射针折断（broken needle）暂时性面瘫（暂时性面瘫（transient facial nerve paralysis）感觉异常（感觉异常（paresthesia)暂时性牙关紧闭（暂时性牙关紧闭（tr

14、ismus）暂时性复视或失明暂时性复视或失明(transient diplopia or blindness)晕厥一时性脑缺血所致的暂时性 突发性意识丧失的过程。病因：精神紧张 饥饿 疼痛疲劳 体质虚弱 气候闷热 体位不良临床表现：头昏、恶心、口唇发白、全身出汗、四肢冰凉等症状呼吸困难、意识模糊或短暂的意识丧失、血压下降防治原则：1.心理安慰2.一旦出现晕厥反应症状，应将患者座椅放平，解开衣领保持呼吸道通畅，3.轻者给温热开水喝即可逐渐恢复，重者按压或针刺人中。若为低血糖所致可予50%葡萄糖静注，或予以糖水口服，吸氧。3.缓脉持续时间较长者可皮下注射阿托品0.5mg过敏反应临床上虽较少见，但仍

15、应予以高度重视。对局麻药的皮肤过敏试验，由于容易出现假阳性或假阴性，因而注射前是否做试验应根据具体情况而定。但在临床上应注意询问患者是否有过敏体质及过敏史。局麻过敏反应有迟缓型和速发型两种。迟缓型反应于注射后数小时至数日后出现，其症状有血管神经性水肿、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。速发型过敏反应患者可出现喉头阻塞感,继之出现呼吸困难、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰凉；检查心率快、心音弱、血压下降甚至测不到。防治：抗过敏治疗 吸氧 肾上腺素 注射区疼痛和水肿原因：麻醉药物过期变质 混入杂质 注射针头钝而弯曲 有倒钩血肿常见于上颌结节注射，为注射针头刺破小血管所致，在上颌结节注射区的外上方分布

16、有丰富的翼静脉丛，注射时如进针未靠近骨面或过于上后方，就容易刺破小静脉而发生血肿；针尖弯曲呈钩状，或注射时动作粗鲁也会损伤小静脉造成血肿。血肿一般发生在推药时，可见相应颌面部有明显的肿胀，发展速度较快。此时应停止注射并拔出针头，术者可用手掌按压肿胀处数分钟，再用冰水冷敷以减少出血量。血肿一般在12天后即可逐渐消退，此后在面颊部会出现皮下紫红色瘀斑，可用热敷促进吸收，一般情况下不需要药物治疗感染局麻2天后如注射部位仍出现疼痛、红肿及压痛等应视为感染。注射部位感染多由于消毒不严或麻药中混进杂质，注射器未达到消毒效果等原因，亦可见于糖尿病患者。因此，在局麻前应注意询问病史，注射针穿过感染病灶注射针折

17、断一般发生在针头与针帽交接处，可由下列原因所致：进针过深，且有反复摆动等动作。反复使用针头，连接处有断裂未能发现。使用不合格的劣质针头。暂时性面瘫多见于下牙槽神经口内麻醉时，导致麻醉药物注入腮腺内麻醉面神经而导致暂时性面瘫。神经损伤 多见于下齿槽神经麻醉，因注射针头刺伤神经或麻药中混入酒精等药。下齿槽神经损伤的症状为：麻药退后仍出现口唇麻木、感觉异常等症。一般可在数天后自行恢复，但个别损伤严重者恢复较慢甚至不能恢复。上述症状观察数日仍不能恢复者可给予神经营养药治疗，如维生素B1、B12等，也可用红外线等物理疗法。第三节 镇痛疼痛是一种组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和体验。口腔颌面部炎

18、症，外伤，神经疾病，晚期恶性肿瘤，手术后均可出现剧烈疼痛，要采取一定措施，减轻疼痛。一 疼痛的分类疼痛是机体受到内外的伤害性刺激所产生的临床症状。生理学痛：有明确的组织损伤。1.具有突发性及自限性。2.有特定过程。3.非甾体抗炎药止痛有效病理性痛：炎症性痛和神经病理性痛。非甾体抗炎药止痛常无效果二 疼痛的治疗药物治疗非麻醉性药物：解热镇痛抗炎药（阿司匹林 布洛芬）麻醉性药物：阿片碱类及合成代用品（吗啡 度冷丁）辅助性药物：抗抑郁药安定糖皮质激素B族维生素药物中草药神经阻滞疗法在末梢神经内或其附近注入药物而阻断神经传导功能。无水乙醇 8%-12%酚甘油针灸疗法射频温控热凝术电刺激疗法放疗 化疗手术治疗心理治疗谢谢！