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1、关于连续性肾脏替代治疗常用技术及护理第一页，本课件共有77页1概念2应用指征及临床应用3治疗模式4治疗前的准备 5CRRT置管的护理6常见并发症及处理7CRRT机常见报警及处理第二页，本课件共有77页概 念C ContinuousontinuousR RenalenalCRRTCRRTC CR RT TherapyherapyT TR ReplacementeplacementR R 肾脏 治疗治疗连续性替代第三页，本课件共有77页概 念 “任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”CRRTCRRT治不了病，而是延长患者生命，让我们有时
2、间和机会治病。治不了病，而是延长患者生命，让我们有时间和机会治病。第四页，本课件共有77页概念第五页，本课件共有77页CRRT应用指征应用指征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是急性肾损害是CRRTCRRT的最重要的指征的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。进行治疗。目前尚无确定的目前尚无确定的CRRTCRRT非肾脏病指征。非肾脏病指征。CRRTCRRT对于中毒、心衰、对于中毒、心衰、ARDSARDS及儿童心及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能脏手术
3、后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温心体温39.539.5）也可考虑进行）也可考虑进行CRRTCRRT治疗。治疗。第六页，本课件共有77页CRRT临床应用重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.4.挤压综合征挤压综合征5.5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰
4、竭和败血症休克的患者症休克的患者第七页，本课件共有77页CRRT临床应用肾脏病：透析指征合并以下情况1.1.血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力学2.2.呼吸衰竭：需要高浓度氧疗或机械通气3.3.意识障碍、癫痫状态、丧失气道保护能力第八页，本课件共有77页CRRT临床应用非肾脏病：1.1.严重脓毒症或脓毒症休克+急性肾损伤/衰竭（液体复苏后，肾功能持续恶化或无好转）2.2.需要严格液体控制或需要持续有效清除容量或溶质3.3.热射病第九页，本课件共有77页CRRT临床应用血浆置换：血浆置换：1.1.免疫系统疾病免疫系统疾病2.2.肝衰竭3.3.毒物中毒毒物中毒4.4.器官移植器官移植血液灌流或血
5、浆吸附1.1.免疫系统疾病免疫系统疾病2.2.肝衰竭3.3.毒物中毒毒物中毒4.4.脓毒症脓毒症第十页，本课件共有77页CRRT临床应用相对禁忌症 难以纠正的严重低血压，尤其是低血容量 难以建立血管通路 烦躁不安（心功能不全、尿毒症脑病除外）社会因素第十一页，本课件共有77页CRRT的治疗模式SCUFSCUF缓慢连续性超滤CAVH or CVVHCAVH or CVVH连续性血液滤过CAVHD or CVVHDCAVHD or CVVHD连续性血液透析CAVHDF or CVVHDFCAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过ELADELAD CHFDCHFD连续性高流量透析HVHFH
6、VHF高容量血液滤过CPFACPFA连续性血浆滤过吸附体外人工肝第十二页，本课件共有77页“C“C“C“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AVAV或或或或VV”VV”VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H H、HDHDHDHD或或或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式 H=HF=hemofiltration H=HF=hemofiltration HD=hemodialysis HD=hemodi
7、alysis HDF=hemodiafiltraion HDF=hemodiafiltraion H H 血血 D D 透透透透 F F F F 滤滤滤滤 U U U U超超超超CRRT命名系统第十三页，本课件共有77页血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用超滤作用第十四页，本课件共有77页血液滤过 Hemofiltration(HF)对流作用对流作用超滤作用超滤作用第十五页，本课件共有77页血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用弥散作用对流作用对流作用超滤作用超滤作用第十六页，本课件共有77页透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引
8、出静脉引出(CVVHD)(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图lCRRT的原理CAVHD/CVVHD第十七页，本课件共有77页动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVH模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口CRRT的原理CAVH/CVVH第十八页，本课件共有77页CVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两个优点：多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或或 伴有伴有MODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25mmol25mmol L L以下；以下；每小时平衡液量
9、减少。CRRT的原理CAVHD/CVVHD第十九页，本课件共有77页静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDFCAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液透析液动脉（动脉（CAVHDCAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)(CVVHD)泵泵CRRT的原理CAVHDF/CVVHDF第二十页，本课件共有77页CRRT的原理1.1.透析 弥散+对流对流 小分子物质为主2.2.滤过 对流 中小分子3.3.透析滤过 弥散+对流 中中小分子4.4.血浆置换 对流 大中小分子5.5.灌流 吸附 大分子第二十一页，本课件共有77页CRRT的原理小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷、葡萄糖、钾、钠
10、、乳酸、中分子：ANP、2-微球蛋白、内皮素、IL-1、IL-6、TNF、瘦素、PTH、肌红蛋白、大分子：白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纤维蛋白原、第二十二页，本课件共有77页CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备第二十三页，本课件共有77页环 境 准 备第二十四页，本课件共有77页病人准备-血 管 通 路概 述:建立和维持一个良好的血管通路是保证是保证CRRTCRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：临时性中心静脉置管临时性中心静脉置管 动静脉瘘管动静脉瘘管 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺 CRRT CRRT 治疗中通常选择中治疗中通常选择中心静脉置管心静脉置管第二十五页，本课件共有7
11、7页血管通路-临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较三种静脉穿刺置管的比较股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度技术难度 容易容易较难较难难难活动活动受限制受限制不受限制不受限制不受限制不受限制留置时间留置时间较短较短较长较长较长较长穿刺并发症穿刺并发症较轻较轻较轻较轻严重严重感染感染易发生易发生不易发生不易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和静脉血栓形成和（或）狭窄（或）狭窄不易发生不易发生较少较少多多临床上常选用颈内静脉置管 第二十六页，本课件共有77页物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂 透析液 置换液第二十七页，本课件共有77页我科用于床旁CRRT的机器类型：（1 1）
12、百特百特（2 2）费森尤斯）费森尤斯物品准备-机 器第二十八页，本课件共有77页物品准备-机 器百特百特第二十九页，本课件共有77页物品准备-机 器费森尤斯费森尤斯第三十页，本课件共有77页第三十一页，本课件共有77页物品准备-抗 凝 剂应根据患者的凝血功能选应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。又避免出血或原有出血加重。第三十二页，本课件共有77页各种抗凝方法及其特点抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板减少症出血 良
13、好 抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险严重高血压不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险虑过膜凝血不足 第三十三页，本课件共有77页物品准备-透 析 液 推动扩散转运推动扩散转运 需医生处方需医生处方 包含人体生理浓度的电解质种类和量包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。换的液体。特性特性第三十四页，本课件共有77页物品准备-置换液 在做在做HFHF或或HDFHDF时
14、，需要给病人补入大量的与细时，需要给病人补入大量的与细 胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清清 除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运推动对流转运 需医生处方和根据病人需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量临床的需要调整离子的种类和量 可在滤器前或后输入可在滤器前或后输入定义定义特性特性第三十五页，本课件共有77页物品准备-置换液前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少两种置换方法的比较两种置换方法
15、的比较第三十六页，本课件共有77页物品准备-置换液（1 1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2 2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3 3）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存放时间应小于24 24 小时，常温保存。小时，常温保存。（4 4）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成 密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。疗参数及配制时
16、间。在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点第三十七页，本课件共有77页更 换 液 袋 当机器显示透析液或置换液已空或废液袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换袋已满时，除血泵正常运转外，透析液泵、置换液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，液泵、废液泵停止运转，更换需要更换的袋子，连接好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。连接好管路后，打开夹子，按开始键，回到主屏。更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管更换袋子时，必须注意无菌操作，排清管道中的空气，避免空气进入滤器。道中的空气，避免空气进入滤器。第三十八页，本课件共有77页CRRT置管护理固定预防感染封管功能评估第三十九页
17、，本课件共有77页CRRT置管护理固定妥善固定防止滑脱避免扭曲保持通畅保持通畅 脱出的导管禁止再次脱出的导管禁止再次插入体内插入体内第四十页，本课件共有77页第四十一页，本课件共有77页CRRT置管护理预防感染无菌操作专管专用加强监测辅料的选择及更换（无菌纱布、透明敷料覆盖）第四十二页，本课件共有77页CRRT置管护理预防感染换药 上机前换药给予无菌纱布覆盖 上机后置管与CRRT管路连接处无菌治疗巾覆盖 下机给予透明敷料覆盖第四十三页，本课件共有77页第四十四页，本课件共有77页CRRT置管护理封管0.9%生理盐水20ml冲管肝素钠封管（置管长度多出0.1ml）置管不畅给予尿激酶溶栓（0.9%
18、生理盐水8ml+10u万尿激酶）第四十五页，本课件共有77页CRRT置管护理功能评估上机前双腔各抽5ml血丢弃回抽无回血时不可强推防止血栓进入体内生理盐水冲管判断管路是否通畅股静脉置管避免患者下肢长时间弯曲第四十六页，本课件共有77页思考 患者张某，男性，42岁，重症胰腺炎，患者烦躁，现行CRRT治疗，股静脉置管，如何固定CRRT置管？如何换药？如若CRRT置管脱出床旁护士如何紧急处理。第四十七页，本课件共有77页CRRT机常见报警及处理1动脉压报警2静脉压报警3滤器前压力报警4跨膜压报警5空气报警6漏血报警7平衡报警第四十八页，本课件共有77页压力监测 实时监测的压力动脉压-50 to 15
19、0滤器前压+100 to 250废液压+50 to-150静脉压+50 to 150第四十九页，本课件共有77页压力监测 实时监测的解除动脉压动脉压（PA）静脉压静脉压（PV）滤器前压滤器前压（PBF）废液压废液压（PF）跨膜压跨膜压（TMP）机器上显示机器上显示的英文表示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体血液流回体内的压力内的压力滤器前体外滤器前体外循环最高处循环最高处的压力的压力超滤液泵所超滤液泵所产生的压力产生的压力滤器完成目滤器完成目前设定超滤前设
20、定超滤率的压力率的压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预第五十页，本课件共有77页机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转运转每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力压力数据等进行记录由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立立第五十一页，本课件共有77页机器运行状态的显示绿绿灯亮灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续
21、运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄灯亮第五十二页，本课件共有77页第五十三页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压第五十四页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3
22、、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路第五十五页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器第五十六页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血
23、1、更换滤器第五十七页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量第五十八页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦
24、拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压第五十九页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 3、黄疸或服用利福平等1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶第六十页，本课件共有77页CRRT治疗中常见机器报警及解除 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入滤液袋的针头根部打折、
25、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态第六十一页，本课件共有77页报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1 1遵循提示2 2照操作手册，规范解除报警3 3第六十二页，本课件共有77页常见并发症及处理1.1.出血2.2.凝血3.3.感染4.4.血栓5.5.低血容量6.6.营养丢失第六十三页，本课件共有77页常见并发症及处理出血血管通路的建立和拔出深静脉导管的脱出抗凝剂过量第六十四页，本课件共有77页常见并发症及处理出血出血对策 合理使用抗凝剂 使用抗凝剂过程中加强巡视 建立血管通路是争取一次成功 无需留置导管的患者拔针后按压1-
26、2h 留置导管期间必须缝合第六十五页，本课件共有77页常见并发症及处理凝血抗凝剂使用不足或务无抗凝剂血流量小患者高凝状态CRRT机技术故障血泵中断过久更换置换液不及时 第六十六页，本课件共有77页常见并发症及处理凝血凝血对策 管路预冲给予肝素生理盐水循环，治疗过程中生理盐水冲管 治疗过程中血流量150-200ml/h 调整抗凝剂入量 保证血泵不间断工作，及时清除报警 及时更换置换液第六十七页，本课件共有77页常见并发症及处理感染未加强留置置管的护理CRRT治疗液污染环境因素患者本身抵抗力下降第六十八页，本课件共有77页常见并发症及处理感染感染对策 加强留置置管护理 配置治疗液是保持无菌 定时进
27、行病房消毒 治疗前后使用抗生素或加大抗生素用量第六十九页，本课件共有77页常见并发症及处理血栓深静脉留置置管残留血液处理不到位治疗过程中出现凝血第七十页，本课件共有77页常见并发症及处理血栓血栓对策 正确封管必要时给予溶栓 治疗过程中发生凝血是及时回血，不可强制回血第七十一页，本课件共有77页常见并发症及处理低血容量上下机血流速过快超滤率过大感染第七十二页，本课件共有77页常见并发症及处理低血容量低血容量对策 上下机血流速80-100ml/min 严密观察生命体征及CVP CRRT保证无菌操作第七十三页，本课件共有77页常见并发症及处理营养丢失CRRT治疗原因导致第七十四页，本课件共有77页常见并发症及处理营养丢失营养丢失治疗对策 补充蛋白质、氨基酸、糖等微量元素 肠内营养或静脉营养第七十五页，本课件共有77页 CRRT治疗能给危重患者救治赢得机会和时间，有助于提高患者是生存机会但也容易发生各种并发症影响治疗效果，只有加强护理和综合治疗及早治疗原发病及预防并发症的发生才能提高抢救及CRRT的成功率。第七十六页，本课件共有77页感谢大家观看第七十七页，本课件共有77页