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1、关于镇痛常用药介绍关于镇痛常用药介绍第一页，本课件共有33页疼痛常用三种药物疗法阿片类镇痛药按镇痛强度分类按药理作用分类非阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛辅助用药抗抑郁药抗惊厥药激素类药物局部麻醉剂/抗心律失常药其他药物1321.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.20042.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232第二页，本课件共有33页各类药物主要药理作用及镇痛特点不同药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助镇痛药主要作用1解热、镇痛、抗炎消除或减轻疼痛改变对疼痛的情绪反应抗抑郁抗惊厥镇静催
2、眠局部麻醉调节激素水平等镇痛特点用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2对炎症性疼痛疗效更优3对慢性钝痛镇痛作用良好1对运动痛的疗效更优4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1对静息痛有较好的疗效3对运动痛疗效较差3增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果对伤害性疼痛作用弱4对某种疼痛状态有效51.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.Georoge Sho
3、rten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:189-1905.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232第三页，本课件共有33页目录术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚 NSAIDsNSAIDs第四页，本课件共有33页阿片类药物作用机制Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜
4、受体即阿片受体临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用第五页，本课件共有33页阿片类药物分类及代表药物中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:30-31药理作用激动药吗啡芬太尼哌替啶羟考酮激动-拮抗药喷他佐辛纳布啡强阿片药吗啡芬太尼哌替啶弱阿片药可待因曲马多羟考酮镇痛强度吗啡其他镇痛药无效的急性锐痛；术后镇痛；癌痛芬太尼手术前、中、后期等剧烈疼痛哌替啶各种剧烈疼痛可待因中度以上疼痛羟考酮各种原因引起的中、重度疼痛曲
5、马多中重度疼痛阿片类镇痛药主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛第六页，本课件共有33页阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效 优点：镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点：对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1不良反应 便秘2最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐2尿潴留2瘙痒2嗜睡及过度镇静2眩晕2呼吸抑制2最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,21.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,892.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100第七页，本课件共有33页阿片类药物与术后谵妄进行大的胃肠道手术的老年患者术
6、后瞻望发生率介于进行大的胃肠道手术的老年患者术后瞻望发生率介于17%-60%17%-60%之间之间1 1大部分术后谵妄发生于术后前大部分术后谵妄发生于术后前7 7天，其中前天，其中前4 4天发生率最高天发生率最高1 1术后谵妄不仅增加死亡率，且延长住院时间，增加出院后的医疗需求术后谵妄不仅增加死亡率，且延长住院时间，增加出院后的医疗需求1 1术后谵妄发生率(%)*P0.05 vs 吗啡+布比卡因PCEA组1.Brouquet A,et al.Ann Surg.2010;251:759-765.2.徐敏逸等徐敏逸等.江苏医药江苏医药.2011;37(14):1709-1710.第八页，本课件共有
7、33页阿片类药物使患者对疼痛更加敏感长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。阿片类药物诱发的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低。Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496第九页，本课件共有33页阿片类镇痛药物注意事项各产品说明书吗啡、哌替啶几乎所有阿片类药物几乎所有阿片类药物几乎所有阿片类药物第十页，本课件共有33页目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs第十一页，本课件共有33页FDA官网资料官网资料对乙酰氨基酚无抗炎作用对乙酰氨基酚对对乙酰氨基酚对COX的
8、活性或的活性或外周组织外周组织前列腺素的产生前列腺素的产生只有很少或只有很少或几乎没有作用几乎没有作用1尽管尽管对乙酰氨基酚可能影响一种对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型酶亚型，但这种亚型但这种亚型不同于不同于NSAIDs抑制的亚型抑制的亚型1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚缓解疼痛，减少发热，但缓解疼痛，减少发热，但很少或很少或几乎没有抗炎作用几乎没有抗炎作用1对乙酰氨基酚不属于对乙酰氨基酚不属于NSAIDs 2，几乎没有抗炎作用，几乎没有抗炎作用11.http:/www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf2.http
9、:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420第十二页，本课件共有33页2008年ACR白皮书明确指出对乙酰氨基酚疗效小于NSAIDsRecommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammator Drugs:An American College of Rheumatology White PaPer.Arthritis&Rheumatism.200
10、8:;59(8):1058-1073.非选择性NSAIDs=对乙酰氨基酚NSAIDs选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂第十三页，本课件共有33页目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚 NSAIDsNSAIDs第十四页，本课件共有33页NSAIDs作用机制1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:10,1332.张天锡等.疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:3前列腺素：体内炎性介质1和
11、致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAID第十五页，本课件共有33页NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎多重药理作用前列腺素释放体温调节点上升痛觉超敏痛阈下降毛细管通透性增加其他炎性介质增敏白细胞外渗发热疼痛炎症NSAIDs宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:130第十六页，本课件共有33页NSAIDs的优点及不足之处镇痛作用比阿片类镇痛药弱剂量封顶效应(超过常用剂量，仅增加不良反应，不提高镇痛效果)两种NSAIDs不能同时应用胃肠道损伤：最常见 增加出血风险：萘普生影响最明显心血管风
12、险肾脏损伤肝脏损伤疗效2不良反应2,31.Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:1612.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,89,903.宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:333传统NSAIDs较多发生1用药初期大多无明显不良反应，长期大剂量使用易出现此类副作用2尽管是全球最常用的处方镇痛药1，且对炎症性疼痛和运动痛疗效较好，长期应用无耐受性和成瘾性2，但NSAIDs，尤其是非选
13、择性NSAIDs还存在一些不足第十七页，本课件共有33页NSAIDs药物分类及主要特点主要为诱导酶抗炎镇痛COX-21.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:132,136,154,1562.Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:173同时抑制COX-1和COX-21选择性抑制COX-2，对COX-1没有抑制作用1前列腺素抗炎镇痛花生四烯酸COX-1 保护胃肠道粘膜 不影响血小板活性2选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素
14、结构酶主要为诱导酶花生四烯酸结构酶1 消化道损伤 抑制血小板凝集1非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs代表药物塞来昔布帕瑞昔布特点：胃肠道安全性好不增加出血风险代表药物洛索洛芬钠双氯芬酸 美洛昔康氟比洛芬酯特点易造成胃肠道损伤增加出血风险男，63岁，十二指肠炎选择性COX-2抑制剂第十八页，本课件共有33页选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)给药后时间(分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布，15分钟即可透过血脑屏障V Mehta,et al.Clinical Pharmacology
15、 and Therapeutics.2008;83(3):430-435第十九页，本课件共有33页选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节疼痛疼痛调解外周伤害性感受器选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏选择性COX-2抑制剂抑制外周COX-2表达，镇痛抗炎传入损伤损伤Gottschalk A,et al.Am Fam Physician.2001;63:1979-1984Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13第二十页，本课件共有33页NSAIDs用于术后镇痛的主要指征常用
16、的口服NSAIDs注射用NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛的主要指征中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009 第二十一页，本课件共有33页联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20-50%达到患者清醒状态下的良好镇痛降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26:190-196.多模式镇痛具有抗炎作用具有抑制中枢和外周敏化作用第二十二页，本课件共有33页小结目前常用镇痛药物有阿片类药
17、物、对乙酰氨基酚、目前常用镇痛药物有阿片类药物、对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs、辅助镇、辅助镇痛药痛药 阿片类药物无抗炎作用、易导致各系统不良反应、可诱导术后谵妄和阿片类药物无抗炎作用、易导致各系统不良反应、可诱导术后谵妄和OIHOIH 对乙酰氨基酚无抗炎作用、疗效较对乙酰氨基酚无抗炎作用、疗效较NSAIDsNSAIDs更弱更弱 NSAIDsNSAIDs兼具抗炎镇痛作用、选择性兼具抗炎镇痛作用、选择性COX-2COX-2抑制剂是抑制剂是NSAIDsNSAIDs中的优选中的优选联合应用联合应用NSAIDNSAID和阿片类药物获益更多和阿片类药物获益更多第二十三页，本课件共有33页特快起效
18、特快起效 耐久镇痛耐久镇痛全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 1 1适用于手术后疼痛的短期治疗适用于手术后疼痛的短期治疗适用于手术后疼痛的短期治疗适用于手术后疼痛的短期治疗 2 21.Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-452.特耐特耐TM产品说明书产品说明书第二十四页，本课件共有33页7-137-13分钟分钟分钟分钟时出现可感知的止痛作用，并于时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果小时内达到最大效果快快久久单次给药后，帕瑞昔布止痛时
19、间范围，在单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-126-12小时小时小时小时甚至更长甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后后特耐特耐TM产品说明书产品说明书特快起效，耐久镇痛第二十五页，本课件共有33页给药后时间给药后时间(h)强效镇痛，单支剂量静脉注射镇强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡痛疗效优于吗啡4mg帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg IV(n=42)吗啡吗啡4mg IV(n=42)安慰剂安慰剂(n=39)*P0.05 vs 吗啡吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 810120123465Rasmussen GL,e
20、t al.Am J Orthop.2002;31:336-343 膝关节置换，单次静注平平均均疼疼痛痛强强度度降降低低值值第二十六页，本课件共有33页 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg IM(n=62)安慰剂安慰剂(n=70)吗啡吗啡6mg IM(n=70)吗啡吗啡12mg IM(n=62)P0.01P=NS024681012144 h6 h强效镇痛，单支剂量肌注镇痛疗强效镇痛，单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡效优于吗啡6mg疼疼痛痛缓缓解解时时间间加加权权总总和和T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 妇科剖腹术P0.05P=NS第二十七页，
21、本课件共有33页减少减少38.8%全膝关节置换术全膝关节置换术 (n=128)2全髋关节置换术全髋关节置换术(n=120)3减少减少27.8%P0.051.Ng A,et al.Br J Anaesthesia 2003 Jun;90(6):746-9 2.Hubbard RC,et al.Br J Anaesth.2003;90:166-1723.Malan TP Jr,et al.Anesthesiology.2003;98:950-956联合PCA显著减少吗啡用量腹部子宫切除术腹部子宫切除术 (n=48)1减少减少26%第二十八页，本课件共有33页胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs
22、内内窥窥镜镜可可见见胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡及及粘粘膜膜损损伤伤发发生生率率 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40mg bid IV (n=41)Placebo(n=41)酮洛芬酮洛芬30mg qid IV (n=40)*P 0.001酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂帕瑞昔布钠、安慰剂*Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 P=NS帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠vs安慰剂安慰剂 第二十九页，本课件共有33页特耐特耐契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念单支剂量单支剂量40mg静注优于吗啡静注优
23、于吗啡4mg；单支剂量单支剂量40mg肌注优于吗啡肌注优于吗啡6mg,与吗啡与吗啡12mg相当相当713分钟分钟强效镇痛强效镇痛快速起效快速起效持久有效持久有效612小时小时联合联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应安全可靠安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs、在非心血管手术中连用在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险天不增加心血管危险第三十页，本课件共有33页用法用量用法用量推荐剂量推荐剂量 40mg静脉注射静脉注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)Q12h 日最大剂量日
24、最大剂量 80mg 注：注：可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。天。可用于配制注可用于配制注 射用帕瑞昔布射用帕瑞昔布钠的溶剂钠的溶剂 氯化钠溶液氯化钠溶液9mg/mL(0.9%)葡萄糖注射液葡萄糖注射液50g/L(5%)氯化钠氯化钠4.5mg/mL(0.45%)和葡萄糖和葡萄糖50g/L(5%)注射液注射液 特耐特耐TM产品说明书产品说明书第三十一页，本课件共有33页商品名：特耐商品名：特耐TM/Dynastat 成分：帕瑞昔布钠成分：帕瑞昔布
25、钠/Parecoxib Sodium适应症适应症：用于手术后疼痛的短期治疗：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险抑制剂前，应评估患者的整体风险)。用法与用量：推荐剂量为用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射静脉注射(IV)或肌肉注射或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔给药，随后视需要间隔6-12小时给予小时给予20mg或或40mg，每天总剂量不超过，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部
26、肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。天。禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson综合征综合征)、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻、中毒性表皮坏死松解症，多形性红斑等，或已知对磺胺类药物超敏者；活动性消化道溃疡或胃肠道出血；支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用
27、阿司匹林或非甾体抗炎药息肉、血管神经性水肿、荨麻疹以及服用阿司匹林或非甾体抗炎药(包括包括COX-2抑制剂抑制剂)后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一后出现其它过敏反应的患者；处于妊娠后三分之一孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤孕程或正在哺乳的患者；严重肝功能损伤(血清白蛋白血清白蛋白25g/l或或Child-Pugh评分评分10)；炎症性肠病；充血性心力衰竭；炎症性肠病；充血性心力衰竭(NYHA-)；冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和冠状动脉搭桥术后用于治疗术后疼痛；已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病。或脑血管疾病。不良反应：
28、常见不良事件不良反应：常见不良事件(干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒)；少见不良事件；少见不良事件(胃及十二指肠溃疡，胃及十二指肠溃疡，心动过缓，高血压加重，瘀斑心动过缓，高血压加重，瘀斑)。常见常见(1/100,1/10)，少见，少见(1/1000,1/100)注意事项：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不超过三天。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎注意事项：由于应用帕瑞昔布超过三天的临床经验有限，建议临床连续使用不超过三天。应对以下患者进行密切关注：同时服用非甾体抗炎药的患者可能引发
29、胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾病病史药的患者可能引发胃肠道并发症；老年人，服用其它非甾体抗炎药或阿司匹林或有过胃肠道疾病病史(如溃疡或胃肠道出血如溃疡或胃肠道出血)的患者。医生应的患者。医生应采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高采取适当措施监测治疗中的任何严重皮肤反应，应告知患者如果出现任何突发的皮肤状况，立即向医生报告。帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤以及其他具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞昔布钠与华法血压、
30、心脏功能不全、肝功能损伤以及其他具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。脱水的患者应予以密切注意。帕瑞昔布钠与华法林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。林或其它口服抗凝血药同时使用时，应密切观察。规格：规格：(1)20mg;(2)40mg(以帕瑞昔布计以帕瑞昔布计)包装：包装：型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：型玻璃瓶，丁基橡胶瓶塞。包装规格：1瓶瓶/盒，盒，5瓶瓶/盒，盒，10瓶瓶/盒。盒。详细处方资料请参见产品说明书详细处方资料请参见产品说明书详细处方资料请参见产品说明书详细处方资料请参见产品说明书简要处方资料简要处方资料第三十二页，本课件共有33页感谢大家观看第三十三页，本课件共有33页