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1、关于血液透析的充关于血液透析的充分性及影响因素分性及影响因素(2)第一页，本课件共有56页 血液透析充分性的定义血液透析充分性的定义从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施易于操作和实施 保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量第二页，本课件共有56页透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,Kidnye Int,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标第三页，本课件共有
2、56页透析充分的临床意义透析充分的临床意义第四页，本课件共有56页水 负 荷 过 多 的 危 害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗第五页，本课件共有56页 Kt/V与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI
3、 1996Held et al,KI 1996第六页，本课件共有56页URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关第十二页，本课件共有56页 KDQOL-SFTM将将一一般般健健康康相相关关的的生生存存质质量量项项目目和和肾肾病病、透透析析相相关关的的生生存存质质量量项项目目综综合合考考虑虑而而来来，是是专专门门为评估维
4、持性透析患者生存质量而设计。为评估维持性透析患者生存质量而设计。KDQOL-SFTM内容包括内容包括 一般健康相关生存质量（一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量肾病和透析相关生存质量(KDTA)透析充分与生存质量透析充分与生存质量第十三页，本课件共有56页广州市血透患者生存质量与国外同类研广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比究的对比 SF-36SF-36Zheng ZH et al JASN:2003(abstract)第十四页，本课件共有56页广州市血透患者生存质量与欧日同类资广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比料的对比 KDTAKDTAZheng ZH et
5、 al JASN:2003(abstract)第十五页，本课件共有56页CaP、Kt/V与生存质量关系 生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(WS)认知功能(CF)社交质量(QSI)性功能(SeX)睡眠(Sleep)社会支持(SoS)透析医护人员的鼓励(DSE)Ca X P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.82
6、9 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896第十六页，本课件共有56页甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域生存质量领域 透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.0240.8
7、54-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466 甲状旁腺素甲状旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856第十七页，本课件共有56页钙磷代谢对预后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘积(mg(mg2 2/d L/d L2 2)Block et al.A
8、JKD,1998第十八页，本课件共有56页透析充分性的评估指标第十九页，本课件共有56页水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估第二十页，本课件共有56页在在 线线 血血 容容 量量 监监 测测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比p p示踪稀释技术示踪稀释技术p低频电导技术p超声血液容量监测p光学反射方法p血粘稠度法第二十一页，本课件共有56页血透中血容量变化的三种典型曲
9、线血透中血容量变化的三种典型曲线第二十二页，本课件共有56页 A型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量没有或轻微减少透析结束时血容量没有或轻微减少p隐性或显性水负荷过度，未达干体重隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量减少适当，已达干体重透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线型血容量变化曲线p脱水速度或总量过度，血容量明显减少脱水速度或总量过度，血容量明显减少p提示患者可能发生容量型低血压提示患者可能发生容量型低血压血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线第二十三页，本课件共有56页生物电阻抗生物电阻抗(BI
10、A)(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993,39:M584)ASAIO 1993,39:368JASN 1993,l4:333第二十四页，本课件共有56页溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度p小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质 维生素B12、2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标p整
11、体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数SRI第二十五页，本课件共有56页Kt/V和和URR与透析充分性与透析充分性是评估透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标的基本客观指标反映小分子毒素反映小分子毒素的清除的清除多数研究表明，多数研究表明，Kt/V和和URR与预后呈正相关与预后呈正相关间接反映分子量大、间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素难测定的氮源性毒素第二十六页，本课件共有56页Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x
12、UF/wLn Ln 自然对数自然对数 R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L）W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）透析前BUNBUN透析后透析后BUNBUNURR =URR =透析前透析前BUNBUN第二十七页，本课件共有56页美 国 推 荐 的K t/V和U R R值 时间 Kt/v URR1985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM 1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM1.4第二十八页，本
13、课件共有56页病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素第二十九页，本课件共有56页体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同p小体形低体重，其V值小，Kt/V值高p体重大，其V值大，kt/v值低p针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究第三十页，本课件共有56页超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降第三十一页，本
14、课件共有56页超滤量超滤量(wtwt)对对Kt/VKt/V和和URRURR的影响的影响第三十二页，本课件共有56页血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环%Delta K,%Santoro,KI,2000Santoro,KI,2000第三十三页，本课件共有56页透析后尿素再分布对Kt/V的影响第三十四页，本课件共有56页透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUN和和Kt/VKt/V的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BU
15、N假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间第三十五页，本课件共有56页其他影响其他影响Kt/V值的因素值的因素影响溶质清除率影响溶质清除率K的因素的因素p透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血透析器面积、透析器凝血p血流量血流量p透析液流量透析液流量透析时间透析时间(t)：低血压、：低血压、依从性、抗凝不充分依
16、从性、抗凝不充分第三十六页，本课件共有56页时时间间平平均均尿尿素素浓浓度度(T TA AC Cu ur re ea a)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L第三十七页，本课件共有56页蛋 白 分 解 代 谢 率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的n
17、PCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd)第三十八页，本课件共有56页溶溶质质清清除除指指数数(S R I)SRI根根据据溶溶质质清清除除量量评评估估透透析析的的充充分分性性，即即时时间间段段内内溶溶质质净净清清除除量量应应等于溶质净生成量等于溶质净生成量SRI与与TACurea呈负相关呈负相关TACurea升升高高，提提示示与与饮饮食食摄摄入入的的氮氮质质量量相相比比，透透析析清清除除量量偏偏低低，导导致致体体内内尿尿素素积聚积聚第三十九页，本课件共有56页中 分 子 毒 素 清 除 的 评 价虽然kt/v、UR
18、R达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除第四十页，本课件共有56页钙磷代谢血磷控制目标p慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dLp慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL血钙控制目标p慢性肾脏病34期：正常p慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI第四十一页，本课件共有56页如何达到水的充分清除？如何达到水的充分清除？第四十二页，本课件共有56页
19、确确定定适适当当的的干干体体重重准确评估机体的水负荷状态准确评估机体的水负荷状态p血压、体重变化血压、体重变化p心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况p在线血容量监测在线血容量监测p水分的清除后，不出现症状水分的清除后，不出现症状性低血压性低血压应每月评估并应每月评估并调整干体重调整干体重透析间期体重透析间期体重增加适当，增加适当，干体干体重的重的3%第四十三页，本课件共有56页在在线线血血容容量量监监测测应进行血容量监测的病人应进行血容量监测的病人p新透析病人新透析病人p危重病人危重病人p一次超滤量太多的病人一次超滤量太多的病人p透析相关性低血压的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速
20、度小于毛细控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率血管再充盈率(约约150ml/kgh)，血容量的下降率，血容量的下降率5%，总量，总量1015%第四十四页，本课件共有56页减少透析相关性低血压减少透析相关性低血压p透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈p透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留p钠曲线钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线指数衰减超滤曲线第四十五页，本课件共有56页预预防防透透析析相相关关低低血血压压降低每次的脱水速度，减
21、少脱降低每次的脱水速度，减少脱水总量水总量p限制体重增加幅度限制体重增加幅度p增加透析次数增加透析次数p延长透析时间延长透析时间高钠透析或可调钠高钠透析或可调钠透析透析避免透析中进食避免透析中进食使用钠曲线并使用使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超与钠曲线镜像的超率曲线率曲线适当补充胶体液适当补充胶体液使用使用受体兴奋剂：盐受体兴奋剂：盐酸米多君酸米多君第四十六页，本课件共有56页水负荷过多的处理水负荷过多的处理限制水摄入限制水摄入增加透析次数增加透析次数序贯透析序贯透析增加超滤量增加超滤量第四十七页，本课件共有56页如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？第四十八页，本课件共有56页制订达到
22、制订达到DOQI指南的透析处方指南的透析处方透析器尿素清除率透析器尿素清除率透析器膜面积透析器膜面积血流量血流量透析液流量透析液流量透析时间透析时间第四十九页，本课件共有56页透析剂量的个体化透析剂量的个体化糖尿病者糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于低体重者由于V值值小，需要更高的小，需要更高的Kt/V或或URR处方剂处方剂量量营养不良致进行性体营养不良致进行性体重下降，应按原体重重下降，应按原体重设定透析处方剂量设定透析处方剂量高分解代谢者需要高分解代谢者需要更高的透析处方剂更高的透析处方剂量量体重大的患者要达到同体重大的患者要达到同样的样的Kt/V或或URR，需要，需要更长的透析时间或更高
23、更长的透析时间或更高的的K值值第五十页，本课件共有56页实际实际Kt/V值可能低于处方值值可能低于处方值按按DOQI指南制定透析处指南制定透析处方后，应每月检测方后，应每月检测1次次Kt/V或或URR，寻找，寻找Kt/V降低的降低的原因原因美国血透患者美国血透患者URR或或Kt/V达标情况达标情况p1990年平均年平均URR为为58.9%，69患患者者URR65%p1993年平均年平均URR为为62.7%，57患患者者URR65%p1996年年20以上患者以上患者Kt/V1.2p1997年平均年平均URR68，28%URR65%第五十一页，本课件共有56页Kt/v和URR实际值低于处方值的原因
24、32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,1997第五十二页，本课件共有56页提高中分子物质的清除提高中分子物质的清除高通量透析器高通量透析器血液滤过血液滤过联合血液灌流联合血液灌流血液透析滤过血液透析滤过第五十三页，本课件共有56页低 Kt/v和 U R R的 诊 断 思 路Kt/v值下降检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分Coyne,JA
25、SN,1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否第五十四页，本课件共有56页小小 结结透析充分性概念的透析充分性概念的内涵在不断扩展内涵在不断扩展透析充分性与生存透析充分性与生存质量和生存率明显质量和生存率明显相关相关Kt/V和和URR是评估溶质清除的主要指标是评估溶质清除的主要指标p最低透析剂量：最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%p提高透析剂量是否显著改提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议善预后仍有争议水的充分清除受到了水的充分清除受到了更多的关注更多的关注应定期测量透析充分性应定期测量透析充分性的各项评估指标的各项评估指标第五十五页，本课件共有56页2022/12/12感谢大家观看第五十六页，本课件共有56页