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1、关于血管活性药物的应用(2)第一页，本课件共有27页心血管活动的生理调节l l自主神经系统（交感、副交感）快速、短期内的调节：自主神经系统（交感、副交感）快速、短期内的调节：心血管中枢心血管中枢 周围神经支配周围神经支配周围神经支配周围神经支配（去甲肾上腺素）（去甲肾上腺素）l l体液调节 肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质（肾上腺素）血管内皮生成的血管活性物质（前列环素、血管内皮生成的血管活性物质（前列环素、NONO）l l局部血流调节局部血流调节l l动脉血压的长期调节第二页，本课件共有27页用药分类l l拟传出神经系统类药物：拟传出神经系统类药物：儿茶酚胺类（肾上腺素能受体激动剂）
2、儿茶酚胺类（肾上腺素能受体激动剂）-肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂-肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂 l l直接作用于心血管平滑肌系统的药物：磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类洋地黄类 硝酸酯类硝酸酯类第三页，本课件共有27页小儿心泵功能的特点l l心肌细胞直径小，收缩成分少，故心室收缩和舒张顺应性均差相对来说，每搏储备力差，故更加依赖心率储备依赖心率储备依赖心率储备依赖心率储备。l l心肌为未成熟心肌，与成熟心肌的差异是肌浆网与心肌为未成熟心肌，与成熟心肌的差异是肌浆网与T T小小管发育较差，对钙的储备及释放能力相对弱管发育较差，对钙的储备及释放能力相对弱对对外源性
3、钙依赖，但缺血期更易引起钙中介的损伤。外源性钙依赖，但缺血期更易引起钙中介的损伤。l l小儿心血管系统迷走张力性高对对儿茶酚胺类儿茶酚胺类药物较成人更为依赖。第四页，本课件共有27页ICU用药特点：起效快快、半衰期短短、效果确切确切第五页，本课件共有27页PICU最用心血管活性药物l l强心甙类l l儿茶酚胺类l l磷酸二酯酶抑制剂l l硝酸酯类第六页，本课件共有27页多巴胺（Dopamine）药理作用：对不同受体兴奋程度呈明显的剂量依赖性。对不同受体兴奋程度呈明显的剂量依赖性。小剂量（小剂量（5ug/kg.min5ug/kg.min）多巴胺多巴胺RR内脏血管扩张（冠状动脉、内脏血管扩张（冠状
4、动脉、肾脏肾脏血管、肠系膜血管、脑血管）；血管、肠系膜血管、脑血管）；中等剂量（中等剂量（5 510ug/kg.min10ug/kg.min）1-R1-R为主为主促进去甲肾上腺素促进去甲肾上腺素的释放的释放增加心肌收缩力、增加心肌收缩力、HRHR、COCO；大剂量（大剂量（20ug/kg.min 20ug/kg.min）1-R1-R为主为主外周血管收缩、增外周血管收缩、增加外周阻力和心脏后负荷。加外周阻力和心脏后负荷。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第七页，本课件共有27页多巴胺（Dopamine）在PICU：l l起效快，除少数简单畸形，绝大多数患儿从术中复跳时就开始应用。l l应用小 中等剂量（中等剂
5、量（5 510ug/kg.min10ug/kg.min），安全，安全的心脏辅助作用。的心脏辅助作用。l l同时有一定的利尿效果。同时有一定的利尿效果。儿茶酚胺类儿茶酚胺类第八页，本课件共有27页多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用：l l对对1-R1-R有相对的选择性，明显的增强心肌收缩有相对的选择性，明显的增强心肌收缩力的作用。力的作用。l l对对、22及多巴胺受体作用微弱。及多巴胺受体作用微弱。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第九页，本课件共有27页多巴酚丁胺在PICUl l强心作用，强心作用，5 515ug/kg.minl l国内一般与多巴胺联合用药，很少单独应用l lPI
6、CUPICU观察其增加HR也较明显，心率慢患儿应用后，也较明显，心率慢患儿应用后，稳定循环效果明显。稳定循环效果明显。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十页，本课件共有27页肾上腺素adrenaline（epinephrine）l l兼有兼有、效用，临床作用较复杂。，临床作用较复杂。l l心脏：心脏：1-R 1-R作用，强效的心脏兴奋剂。作用，强效的心脏兴奋剂。l l血管：引起内脏血流重新分布。总体效应血管：引起内脏血流重新分布。总体效应优势，优势，肾脏血流减少，冠状血管血流增加。肾脏血流减少，冠状血管血流增加。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十一页，本课件共有27页肾上腺素
7、l l最古老、最有效、适用于各型心跳骤停，为心肺复苏的最古老、最有效、适用于各型心跳骤停，为心肺复苏的王牌用药。王牌用药。l l术后严重低心排，术后严重低心排，0.010.010.3ug/kg.min0.3ug/kg.min 。l l局部缩血管作用：气管插管内出血、喉头水肿喷雾。局部缩血管作用：气管插管内出血、喉头水肿喷雾。l l肌体代谢增强，心脏氧耗增加，不易长期应用。肌体代谢增强，心脏氧耗增加，不易长期应用。l l易造成心律失常。易造成心律失常。l l肾脏血流减少，加强监测。肾脏血流减少，加强监测。l l对低心派严重者，应积极寻找更有效的治疗手段，如：对低心派严重者，应积极寻找更有效的治疗
8、手段，如：二次手术、机械辅助等。二次手术、机械辅助等。PICU用药特点：用药特点：注意事项：注意事项：儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十二页，本课件共有27页异丙肾上腺素（isoprenaline）l l选择性选择性1-R1-R、2-R2-R兴奋剂（兴奋剂（1122）。）。l l加快心率及传导速度。加快心率及传导速度。l l多用于多用于HRHR不快的低排患儿，心律失常的副作用小于副不快的低排患儿，心律失常的副作用小于副肾。肾。l l肺高压患儿，舒张支气管、血管平滑肌。肺高压患儿，舒张支气管、血管平滑肌。药理作用：药理作用：PICU用药特点：用药特点：儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶
9、酚胺类第十三页，本课件共有27页去甲肾上腺素（noradrenaline）药理作用l l强烈的强烈的-R-R兴奋作用，除冠脉外，几乎所有的小兴奋作用，除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。l l对冠脉的扩张可能与心肌代谢产物对冠脉的扩张可能与心肌代谢产物腺苷腺苷腺苷腺苷明显增明显增加有关。加有关。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十四页，本课件共有27页去甲肾上腺素（noradrenaline）在 PICU应用l l感染性休克时，为增加外周阻力，有很强的应用指征，感染性休克时，为增加外周阻力，有很强的应用指征，即使合并心功能不全，
10、严密监测下也可应用。即使合并心功能不全，严密监测下也可应用。l l上消化道出血时可应用。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十五页，本课件共有27页感染性休克简介l l感染性休克的血液动力学特点：病理的感染性休克的血液动力学特点：病理的动脉系统扩张动脉系统扩张动脉系统扩张动脉系统扩张，体循环，体循环阻力降低。阻力降低。l l炎性介质炎性介质诱导型诱导型NOSNOS大量大量NONO血管扩张。血管扩张。l l组织缺氧是休克的基本问题。感染性休克时，氧运输往往是增组织缺氧是休克的基本问题。感染性休克时，氧运输往往是增加的，但氧需求更增加。目前继续维持加的，但氧需求更增加。目前继续维持高氧送高氧
11、送高氧送高氧送仍是治疗的主要仍是治疗的主要措施。措施。l l感染性休克时，常伴有肺循环阻力的增高。多与感染造成感染性休克时，常伴有肺循环阻力的增高。多与感染造成的炎性介质增多、缺氧等肺损伤有关；也有理论认为肺循的炎性介质增多、缺氧等肺损伤有关；也有理论认为肺循环对去甲肾上腺素的反应并不象体循环那样受到抑制。环对去甲肾上腺素的反应并不象体循环那样受到抑制。儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类第十六页，本课件共有27页酚妥拉明phentolamine（regitine)l l短效-R-R阻断剂，扩张动静脉阻断剂，扩张动静脉l l顽固高血压合并肺高压患儿可选用。如：弓中断，弓缩窄。-R-R阻断剂
12、阻断剂阻断剂阻断剂第十七页，本课件共有27页l l普萘洛儿（心得安，普萘洛儿（心得安，propranolol）：对梗阻性心脏病患）：对梗阻性心脏病患儿，增加心室舒张顺应性，儿，增加心室舒张顺应性，减少术前缺氧发作。减少术前缺氧发作。l l艾斯洛尔：短效，多应用于术后快速性心律失常。艾斯洛尔：短效，多应用于术后快速性心律失常。l l氨酰心安：口服长效，可应用于儿茶酚胺水平过高的高动力型先心病术后，如心率快合并高血压者。-R R阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂由于其心脏负性作用和支气管阻力增加的作用，儿科较少应用第十八页，本课件共有27页地高辛药理作用l l与细胞膜上的与细胞膜上的Na-K-ATP酶结合酶
13、结合抑制Na-KNa-K交换交换心肌细胞内心肌细胞内心肌细胞内心肌细胞内CaCa增多增多增多增多心肌收缩增强心肌收缩增强l l治疗剂量可增强心肌收缩力，缩短心动周期中的收缩治疗剂量可增强心肌收缩力，缩短心动周期中的收缩期。期。l l同时反射性的降低交感张力，减慢心率。同时反射性的降低交感张力，减慢心率。强心甙类强心甙类强心甙类强心甙类第十九页，本课件共有27页地高辛在PICUl l早年应用多。l l但由于其起效慢，有效剂量接近中毒剂量，影响因但由于其起效慢，有效剂量接近中毒剂量，影响因素多（低钾、低镁、高钙、缺氧、酸中毒等），现素多（低钾、低镁、高钙、缺氧、酸中毒等），现在只将其作为在只将其作
14、为辅助用药和后期用药辅助用药和后期用药。强心甙类强心甙类强心甙类强心甙类第二十页，本课件共有27页氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）药理作用l l通过抑制心肌磷酸二酯酶（通过抑制心肌磷酸二酯酶（PDGPDG）增加心肌及血管平滑肌细胞内cAMP含量增加心肌收缩力，且不影响HR。l l降低体、肺血管阻力。降低体、肺血管阻力。l l心肌氧耗减低。心肌氧耗减低。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂第二十一页，本课件共有27页氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）在PICUl l有人推荐用于儿茶酚胺耐受的心衰病人。有人推荐用于儿茶酚胺耐受的心衰病人。l lPICUPI
15、CU内常用于希望同时内常用于希望同时强心并减低血管阻力强心并减低血管阻力强心并减低血管阻力强心并减低血管阻力，改善末梢组织灌，改善末梢组织灌注者，如乳酸增高患儿。注者，如乳酸增高患儿。l l肺高压肺高压肺高压肺高压，降低肺循环阻力，同时维护右心功能。，降低肺循环阻力，同时维护右心功能。l l其扩血管作用往往引起临床应用的顾虑，该作用与剂量呈其扩血管作用往往引起临床应用的顾虑，该作用与剂量呈正相关性，剂量的把握和及时补足容量是关键。正相关性，剂量的把握和及时补足容量是关键。l l血小板减少、肝功能损害，应加强监测。血小板减少、肝功能损害，应加强监测。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制
16、剂磷酸二酯酶抑制剂第二十二页，本课件共有27页硝酸甘油（nitroglycerin）l l扩张静脉和冠状动脉，降压不明显。扩张静脉和冠状动脉，降压不明显。l lPICUPICU内应用：内应用：减低心脏前负荷，同时扩张冠脉，改善心肌灌注和减低心脏前负荷，同时扩张冠脉，改善心肌灌注和心肌作功状态。心肌作功状态。对于手术与冠脉相关的病人常规应用。对于手术与冠脉相关的病人常规应用。高血压的治疗效果不满意。高血压的治疗效果不满意。第二十三页，本课件共有27页硝普钠（sodium nitroprusside）l l强有效的血管扩张药物，同时作用在小动、静脉。强有效的血管扩张药物，同时作用在小动、静脉。l
17、l近年来的研究认为是通过增加近年来的研究认为是通过增加NONO的含量而直接扩张的含量而直接扩张血管平滑肌血管平滑肌l lPICUPICU内高血压患儿的首选用药，血容量不足者要缓慢内高血压患儿的首选用药，血容量不足者要缓慢增加剂量。增加剂量。l l大剂量超过3 3天可引起硫氰化物中毒，病情稳定后天可引起硫氰化物中毒，病情稳定后可口服开搏通。可口服开搏通。第二十四页，本课件共有27页心血管用药对重要器官的影响l l心脏：冠脉血流由心肌本身的代谢水平决定。心脏：冠脉血流由心肌本身的代谢水平决定。体循环体循环舒张压高舒张压高舒张压高舒张压高，冠脉血增多。，冠脉血增多。l l肺脏：肺脏：氧、二氧化碳、氧
18、、二氧化碳、氧、二氧化碳、氧、二氧化碳、PHPH 交感神经兴奋、儿茶酚胺类药物交感神经兴奋、儿茶酚胺类药物 使体循环血管收缩，肺循环血容量增加。使体循环血管收缩，肺循环血容量增加。l l脑：自身调节机制维持其血流的恒定性。脑：自身调节机制维持其血流的恒定性。l l肾脏：除自身调节机制外，肾脏：除自身调节机制外，儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类儿茶酚胺类药物使肾血流减少。药物使肾血流减少。第二十五页，本课件共有27页肾上腺皮质激素药理作用l l生理作用：调节糖代谢。l l抗炎，降低毛细血管的通透性、减少渗出。稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞损伤。l l增加肾上腺素受体的表达，中度升高血压。l l对抗创伤、感染、恐惧等应激反应。第二十六页，本课件共有27页感谢大家观看第二十七页，本课件共有27页