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1、油库安全事故案例剖析油库安全事故案例剖析某年某年某年某年5 5月月月月3131日日日日1010时左右，某石油公司油库更换时左右，某石油公司油库更换时左右，某石油公司油库更换时左右，某石油公司油库更换4#4#油罐进出短管油罐进出短管油罐进出短管油罐进出短管法兰垫片时发生中毒事故。法兰垫片时发生中毒事故。法兰垫片时发生中毒事故。法兰垫片时发生中毒事故。一、换垫片油气中毒，抢救不力一、换垫片油气中毒，抢救不力一、换垫片油气中毒，抢救不力一、换垫片油气中毒，抢救不力3 3人死亡。人死亡。人死亡。人死亡。，事故概况，事故概况，事故概况，事故概况中毒事故中毒事故5 5月，月，月，月，1000m1000m3
2、 3的的的的6 6座油罐，除座油罐，除座油罐，除座油罐，除4#4#油罐储有少量油品外，其余都储油罐储有少量油品外，其余都储油罐储有少量油品外，其余都储油罐储有少量油品外，其余都储满了汽油。计划安排满了汽油。计划安排满了汽油。计划安排满了汽油。计划安排4#4#油罐油罐油罐油罐5 5月底进一批汽油，但月底进一批汽油，但月底进一批汽油，但月底进一批汽油，但4#4#油罐进出油短油罐进出油短油罐进出油短油罐进出油短管法兰垫片老化渗油，必须在进油前将垫片更换。管法兰垫片老化渗油，必须在进油前将垫片更换。管法兰垫片老化渗油，必须在进油前将垫片更换。管法兰垫片老化渗油，必须在进油前将垫片更换。5 5月月月月2
3、828日，将日，将日，将日，将4#4#油罐阀门打开，排放罐内残余油料。这天共放油罐阀门打开，排放罐内残余油料。这天共放油罐阀门打开，排放罐内残余油料。这天共放油罐阀门打开，排放罐内残余油料。这天共放出出出出1818桶（每桶桶（每桶桶（每桶桶（每桶200L200L）汽油。经测量罐内液位）汽油。经测量罐内液位）汽油。经测量罐内液位）汽油。经测量罐内液位10cm10cm（油罐中心部位）（油罐中心部位）（油罐中心部位）（油罐中心部位），但油库再没有油桶或其他容器能装油品。随后储运科长徐某决定，但油库再没有油桶或其他容器能装油品。随后储运科长徐某决定，但油库再没有油桶或其他容器能装油品。随后储运科长徐某
4、决定，但油库再没有油桶或其他容器能装油品。随后储运科长徐某决定，不再排入罐内底油，拆除螺栓更换垫片，并组织不再排入罐内底油，拆除螺栓更换垫片，并组织不再排入罐内底油，拆除螺栓更换垫片，并组织不再排入罐内底油，拆除螺栓更换垫片，并组织7 7名工人分名工人分名工人分名工人分3 3班轮流班轮流班轮流班轮流下到罐室拆卸法兰螺栓。因罐室内油气很浓，每次下去只能停留下到罐室拆卸法兰螺栓。因罐室内油气很浓，每次下去只能停留下到罐室拆卸法兰螺栓。因罐室内油气很浓，每次下去只能停留下到罐室拆卸法兰螺栓。因罐室内油气很浓，每次下去只能停留1min1min左右。左右。左右。左右。2828日一直工作到日一直工作到日一
5、直工作到日一直工作到2020时多才卸了时多才卸了时多才卸了时多才卸了7 7个螺栓，最后个螺栓，最后个螺栓，最后个螺栓，最后1 1个螺栓再也卸不个螺栓再也卸不个螺栓再也卸不个螺栓再也卸不下来。在拆卸螺栓时，法兰下面放了一个盘子接油，盘子满了再倒下来。在拆卸螺栓时，法兰下面放了一个盘子接油，盘子满了再倒下来。在拆卸螺栓时，法兰下面放了一个盘子接油，盘子满了再倒下来。在拆卸螺栓时，法兰下面放了一个盘子接油，盘子满了再倒入油盆，这样罐室油气愈来愈浓，无法继续工作，于是撤出罐室停入油盆，这样罐室油气愈来愈浓，无法继续工作，于是撤出罐室停入油盆，这样罐室油气愈来愈浓，无法继续工作，于是撤出罐室停入油盆，这
6、样罐室油气愈来愈浓，无法继续工作，于是撤出罐室停止工作。参加罐室工作的工人都感到头昏，吃不下饭，止工作。参加罐室工作的工人都感到头昏，吃不下饭，止工作。参加罐室工作的工人都感到头昏，吃不下饭，止工作。参加罐室工作的工人都感到头昏，吃不下饭，2929日和日和日和日和3030日日日日都没有上班。都没有上班。都没有上班。都没有上班。3131日储运科长徐某又组织日储运科长徐某又组织日储运科长徐某又组织日储运科长徐某又组织7 7人拆卸最后一个螺栓。徐从附近化人拆卸最后一个螺栓。徐从附近化人拆卸最后一个螺栓。徐从附近化人拆卸最后一个螺栓。徐从附近化验室拿来一条毛巾捂在嘴上，下罐室检查。为监护徐某的安全，张
7、验室拿来一条毛巾捂在嘴上，下罐室检查。为监护徐某的安全，张验室拿来一条毛巾捂在嘴上，下罐室检查。为监护徐某的安全，张验室拿来一条毛巾捂在嘴上，下罐室检查。为监护徐某的安全，张某从罐顶人孔观察徐某情况，看到徐某端着盘子向小桶方向走时昏某从罐顶人孔观察徐某情况，看到徐某端着盘子向小桶方向走时昏某从罐顶人孔观察徐某情况，看到徐某端着盘子向小桶方向走时昏某从罐顶人孔观察徐某情况，看到徐某端着盘子向小桶方向走时昏倒（约倒（约倒（约倒（约1010分钟左右）。随即周某和李某下罐室抢救，背起徐某向旋分钟左右）。随即周某和李某下罐室抢救，背起徐某向旋分钟左右）。随即周某和李某下罐室抢救，背起徐某向旋分钟左右）。
8、随即周某和李某下罐室抢救，背起徐某向旋梯方向刚走了几步就昏倒了。第二次谢某下去抢救，昏倒在旋梯边。梯方向刚走了几步就昏倒了。第二次谢某下去抢救，昏倒在旋梯边。梯方向刚走了几步就昏倒了。第二次谢某下去抢救，昏倒在旋梯边。梯方向刚走了几步就昏倒了。第二次谢某下去抢救，昏倒在旋梯边。第三次李某和张某下去将谢救出。第四次李某和张某下去，拖着徐第三次李某和张某下去将谢救出。第四次李某和张某下去，拖着徐第三次李某和张某下去将谢救出。第四次李某和张某下去，拖着徐第三次李某和张某下去将谢救出。第四次李某和张某下去，拖着徐某和周某往旋梯方向走，感到浑身无力，就急速向旋梯方向跑，李某和周某往旋梯方向走，感到浑身无
9、力，就急速向旋梯方向跑，李某和周某往旋梯方向走，感到浑身无力，就急速向旋梯方向跑，李某和周某往旋梯方向走，感到浑身无力，就急速向旋梯方向跑，李某昏倒在旋梯第六踏步上，张某昏倒在旋梯平台上。某昏倒在旋梯第六踏步上，张某昏倒在旋梯平台上。某昏倒在旋梯第六踏步上，张某昏倒在旋梯平台上。某昏倒在旋梯第六踏步上，张某昏倒在旋梯平台上。这时在岗楼值班的张某跑来，同文某下去将李某和张某救出。这时在岗楼值班的张某跑来，同文某下去将李某和张某救出。这时在岗楼值班的张某跑来，同文某下去将李某和张某救出。这时在岗楼值班的张某跑来，同文某下去将李某和张某救出。随后公司领导赶来，向附近的驻军求援。解放军带着防毒面具前来
10、随后公司领导赶来，向附近的驻军求援。解放军带着防毒面具前来随后公司领导赶来，向附近的驻军求援。解放军带着防毒面具前来随后公司领导赶来，向附近的驻军求援。解放军带着防毒面具前来参加抢救（近参加抢救（近参加抢救（近参加抢救（近1212），才将徐某、周某、李某），才将徐某、周某、李某），才将徐某、周某、李某），才将徐某、周某、李某3 3人救出。但因中毒时人救出。但因中毒时人救出。但因中毒时人救出。但因中毒时间太长，间太长，间太长，间太长，3 3人经抢救无效死亡，其他几位经治疗恢复了健康。人经抢救无效死亡，其他几位经治疗恢复了健康。人经抢救无效死亡，其他几位经治疗恢复了健康。人经抢救无效死亡，其他几位
11、经治疗恢复了健康。（1 1）由于）由于）由于）由于4#4#油罐无水平通道，罐室内形不成自然通风，法兰连油罐无水平通道，罐室内形不成自然通风，法兰连油罐无水平通道，罐室内形不成自然通风，法兰连油罐无水平通道，罐室内形不成自然通风，法兰连接处渗油，油蒸气积聚在罐室环形通道。接处渗油，油蒸气积聚在罐室环形通道。接处渗油，油蒸气积聚在罐室环形通道。接处渗油，油蒸气积聚在罐室环形通道。2828日工人头昏，吃不下饭，日工人头昏，吃不下饭，日工人头昏，吃不下饭，日工人头昏，吃不下饭，就是中毒现象，但未引起重视。就是中毒现象，但未引起重视。就是中毒现象，但未引起重视。就是中毒现象，但未引起重视。2 2，事故原
12、因，事故原因，事故原因，事故原因（2 2）2828日又拆除了日又拆除了日又拆除了日又拆除了7 7个法兰螺栓，油品流出挥发，加大了罐室油个法兰螺栓，油品流出挥发，加大了罐室油个法兰螺栓，油品流出挥发，加大了罐室油个法兰螺栓，油品流出挥发，加大了罐室油气浓度。经过了气浓度。经过了气浓度。经过了气浓度。经过了2 2天到天到天到天到3131日，罐室油气会更浓，不通风就进入罐室，日，罐室油气会更浓，不通风就进入罐室，日，罐室油气会更浓，不通风就进入罐室，日，罐室油气会更浓，不通风就进入罐室，肯定会发生油气中毒，在这样的环境中工作，不中毒是不可能的。肯定会发生油气中毒，在这样的环境中工作，不中毒是不可能的
13、。肯定会发生油气中毒，在这样的环境中工作，不中毒是不可能的。肯定会发生油气中毒，在这样的环境中工作，不中毒是不可能的。徐某进入罐室不久中毒倒下，就是证据。徐某进入罐室不久中毒倒下，就是证据。徐某进入罐室不久中毒倒下，就是证据。徐某进入罐室不久中毒倒下，就是证据。3 3，事故教训，事故教训，事故教训，事故教训（1 1）进入地下或半地下罐室工作前，应先通风。工作场所油气）进入地下或半地下罐室工作前，应先通风。工作场所油气）进入地下或半地下罐室工作前，应先通风。工作场所油气）进入地下或半地下罐室工作前，应先通风。工作场所油气允许浓度应在爆炸下限的允许浓度应在爆炸下限的允许浓度应在爆炸下限的允许浓度应
14、在爆炸下限的4%4%。如果通风无法达到规定的要求，必。如果通风无法达到规定的要求，必。如果通风无法达到规定的要求，必。如果通风无法达到规定的要求，必须有必要的防护措施，比如人员应佩戴符合规定的防毒面具，系安须有必要的防护措施，比如人员应佩戴符合规定的防毒面具，系安须有必要的防护措施，比如人员应佩戴符合规定的防毒面具，系安须有必要的防护措施，比如人员应佩戴符合规定的防毒面具，系安全绳等。这次中毒事故是由于组织者盲目决定，参加者不懂得油气全绳等。这次中毒事故是由于组织者盲目决定，参加者不懂得油气全绳等。这次中毒事故是由于组织者盲目决定，参加者不懂得油气全绳等。这次中毒事故是由于组织者盲目决定，参加
15、者不懂得油气危害，不采取安全措施，在大量积聚油气的罐室内蛮干所造成的，危害，不采取安全措施，在大量积聚油气的罐室内蛮干所造成的，危害，不采取安全措施，在大量积聚油气的罐室内蛮干所造成的，危害，不采取安全措施，在大量积聚油气的罐室内蛮干所造成的，是一起责任事故。是一起责任事故。是一起责任事故。是一起责任事故。（3 3）油罐进出油管阀门不应采用铸铁阀。石油库设计规范）油罐进出油管阀门不应采用铸铁阀。石油库设计规范）油罐进出油管阀门不应采用铸铁阀。石油库设计规范）油罐进出油管阀门不应采用铸铁阀。石油库设计规范规定。油罐第一道阀门应采用铸造钢阀。油库管理规定要求，油罐规定。油罐第一道阀门应采用铸造钢阀
16、。油库管理规定要求，油罐规定。油罐第一道阀门应采用铸造钢阀。油库管理规定要求，油罐规定。油罐第一道阀门应采用铸造钢阀。油库管理规定要求，油罐第一道阀门常开，第二道阀门常闭，这等于要求油罐两道阀门都应第一道阀门常开，第二道阀门常闭，这等于要求油罐两道阀门都应第一道阀门常开，第二道阀门常闭，这等于要求油罐两道阀门都应第一道阀门常开，第二道阀门常闭，这等于要求油罐两道阀门都应是铸钢阀。是铸钢阀。是铸钢阀。是铸钢阀。（2 2）覆土式油罐是将油罐安装于地下或半地下罐室内，通风条）覆土式油罐是将油罐安装于地下或半地下罐室内，通风条）覆土式油罐是将油罐安装于地下或半地下罐室内，通风条）覆土式油罐是将油罐安装
17、于地下或半地下罐室内，通风条件较差，若无水平通道，通风条件就更差。油蒸气密度又大于空气，件较差，若无水平通道，通风条件就更差。油蒸气密度又大于空气，件较差，若无水平通道，通风条件就更差。油蒸气密度又大于空气，件较差，若无水平通道，通风条件就更差。油蒸气密度又大于空气，沉积于罐室下部，无法排出，成为不安全隐患。另外，这种形式的沉积于罐室下部，无法排出，成为不安全隐患。另外，这种形式的沉积于罐室下部，无法排出，成为不安全隐患。另外，这种形式的沉积于罐室下部，无法排出，成为不安全隐患。另外，这种形式的罐空内较为潮湿，油罐及其附件防腐层易受到破坏而严重锈蚀。今罐空内较为潮湿，油罐及其附件防腐层易受到破
18、坏而严重锈蚀。今罐空内较为潮湿，油罐及其附件防腐层易受到破坏而严重锈蚀。今罐空内较为潮湿，油罐及其附件防腐层易受到破坏而严重锈蚀。今后不宜再建这类油罐。这种形式的油罐，还有一定数量。如果没有后不宜再建这类油罐。这种形式的油罐，还有一定数量。如果没有后不宜再建这类油罐。这种形式的油罐，还有一定数量。如果没有后不宜再建这类油罐。这种形式的油罐，还有一定数量。如果没有水平通道，应拟改建水平通道，并设密闭门作为防护（罐室与水平水平通道，应拟改建水平通道，并设密闭门作为防护（罐室与水平水平通道，应拟改建水平通道，并设密闭门作为防护（罐室与水平水平通道，应拟改建水平通道，并设密闭门作为防护（罐室与水平通道
19、的密闭门形成防火堤），以利于操作和通风。通道的密闭门形成防火堤），以利于操作和通风。通道的密闭门形成防火堤），以利于操作和通风。通道的密闭门形成防火堤），以利于操作和通风。19981998年年年年5 5月月月月1515日日日日1111时时时时4040分左右，某油库发现保管员王某在半地分左右，某油库发现保管员王某在半地分左右，某油库发现保管员王某在半地分左右，某油库发现保管员王某在半地下覆土式下覆土式下覆土式下覆土式2#2#油罐阀门井内油气中毒，经抢救无效，油罐阀门井内油气中毒，经抢救无效，油罐阀门井内油气中毒，经抢救无效，油罐阀门井内油气中毒，经抢救无效，1313时时时时1010分死亡。分死亡
20、。分死亡。分死亡。二、关阀不严，阀门井内油气中毒身亡二、关阀不严，阀门井内油气中毒身亡二、关阀不严，阀门井内油气中毒身亡二、关阀不严，阀门井内油气中毒身亡，事故概况，事故概况，事故概况，事故概况这天是油库正常发油日。这天是油库正常发油日。这天是油库正常发油日。这天是油库正常发油日。1010时时时时0505分某部到油库拉分某部到油库拉分某部到油库拉分某部到油库拉90#90#汽油，现汽油，现汽油，现汽油，现场值班员谭某带保管员王某、刘某、姚某进行发油作业。按分工王场值班员谭某带保管员王某、刘某、姚某进行发油作业。按分工王场值班员谭某带保管员王某、刘某、姚某进行发油作业。按分工王场值班员谭某带保管员
21、王某、刘某、姚某进行发油作业。按分工王某、刘某到某、刘某到某、刘某到某、刘某到2#2#油罐进行例行检查，王某下到油罐进行例行检查，王某下到油罐进行例行检查，王某下到油罐进行例行检查，王某下到2#2#油罐阀门井中检查设油罐阀门井中检查设油罐阀门井中检查设油罐阀门井中检查设备设施，刘某沿输油管进行巡查。备设施，刘某沿输油管进行巡查。备设施，刘某沿输油管进行巡查。备设施，刘某沿输油管进行巡查。1111时时时时3636分发油作业结束。分发油作业结束。分发油作业结束。分发油作业结束。按照规定王某下到按照规定王某下到按照规定王某下到按照规定王某下到2#2#油罐阀门井开关阀门时，刘革应在阀门井油罐阀门井开关
22、阀门时，刘革应在阀门井油罐阀门井开关阀门时，刘革应在阀门井油罐阀门井开关阀门时，刘革应在阀门井口监护。但刘某巡查返回时未见到王某，经查找于口监护。但刘某巡查返回时未见到王某，经查找于口监护。但刘某巡查返回时未见到王某，经查找于口监护。但刘某巡查返回时未见到王某，经查找于1111时时时时4040分左右发分左右发分左右发分左右发现王某躺在阀门井内，刘某即下去救人。刘某下到井中想把王某拉现王某躺在阀门井内，刘某即下去救人。刘某下到井中想把王某拉现王某躺在阀门井内，刘某即下去救人。刘某下到井中想把王某拉现王某躺在阀门井内，刘某即下去救人。刘某下到井中想把王某拉起来，但拉不动。这时刘某感到呼吸困难、无力
23、，立即顺进壁爬梯起来，但拉不动。这时刘某感到呼吸困难、无力，立即顺进壁爬梯起来，但拉不动。这时刘某感到呼吸困难、无力，立即顺进壁爬梯起来，但拉不动。这时刘某感到呼吸困难、无力，立即顺进壁爬梯爬出阀井，并跑向铁路作业区。爬出阀井，并跑向铁路作业区。爬出阀井，并跑向铁路作业区。爬出阀井，并跑向铁路作业区。上班号响后，现场值班员谭某见王某、刘某尚未到达，便与姚上班号响后，现场值班员谭某见王某、刘某尚未到达，便与姚上班号响后，现场值班员谭某见王某、刘某尚未到达，便与姚上班号响后，现场值班员谭某见王某、刘某尚未到达，便与姚某向储存区走去。与此同时，保管队代队长杜某，让队值班员何某某向储存区走去。与此同时
24、，保管队代队长杜某，让队值班员何某某向储存区走去。与此同时，保管队代队长杜某，让队值班员何某某向储存区走去。与此同时，保管队代队长杜某，让队值班员何某和保管班长郑某去看发油员是否结束。当何某、郑某走到铁路附近和保管班长郑某去看发油员是否结束。当何某、郑某走到铁路附近和保管班长郑某去看发油员是否结束。当何某、郑某走到铁路附近和保管班长郑某去看发油员是否结束。当何某、郑某走到铁路附近时，看到刘某从储油区跑来。迎上后，刘某向何某和郑某讲了王某时，看到刘某从储油区跑来。迎上后，刘某向何某和郑某讲了王某时，看到刘某从储油区跑来。迎上后，刘某向何某和郑某讲了王某时，看到刘某从储油区跑来。迎上后，刘某向何某
25、和郑某讲了王某中毒之事，何某、郑某即向中毒之事，何某、郑某即向中毒之事，何某、郑某即向中毒之事，何某、郑某即向2#2#油罐跑去；刘某又迎上谭某和姚某说油罐跑去；刘某又迎上谭某和姚某说油罐跑去；刘某又迎上谭某和姚某说油罐跑去；刘某又迎上谭某和姚某说了王某中毒事，谭某、姚某、刘某了王某中毒事，谭某、姚某、刘某了王某中毒事，谭某、姚某、刘某了王某中毒事，谭某、姚某、刘某3 3人也向人也向人也向人也向2#2#油罐跑去。油罐跑去。油罐跑去。油罐跑去。何某、郑某到达何某、郑某到达何某、郑某到达何某、郑某到达2#2#油罐后，何某带上安全绳（收发油作业时现油罐后，何某带上安全绳（收发油作业时现油罐后，何某带上
26、安全绳（收发油作业时现油罐后，何某带上安全绳（收发油作业时现场备有安全绳）下到阀门井中，将安全绳栓在王某双臂下胸部处。场备有安全绳）下到阀门井中，将安全绳栓在王某双臂下胸部处。场备有安全绳）下到阀门井中，将安全绳栓在王某双臂下胸部处。场备有安全绳）下到阀门井中，将安全绳栓在王某双臂下胸部处。当何某爬出阀门井时，谭某、姚某、刘某当何某爬出阀门井时，谭某、姚某、刘某当何某爬出阀门井时，谭某、姚某、刘某当何某爬出阀门井时，谭某、姚某、刘某3 3人也赶到，大家把王某人也赶到，大家把王某人也赶到，大家把王某人也赶到，大家把王某从阀门井中吊出，用库区拉土的拖拉机送库卫生所，经初步治疗后从阀门井中吊出，用库
27、区拉土的拖拉机送库卫生所，经初步治疗后从阀门井中吊出，用库区拉土的拖拉机送库卫生所，经初步治疗后从阀门井中吊出，用库区拉土的拖拉机送库卫生所，经初步治疗后送医院抢救，送医院抢救，送医院抢救，送医院抢救，1212时时时时3030分到达医院，经抢救无效，分到达医院，经抢救无效，分到达医院，经抢救无效，分到达医院，经抢救无效，1313时时时时1010分死亡。分死亡。分死亡。分死亡。这是一起由于违章造成的责任事故。这是一起由于违章造成的责任事故。这是一起由于违章造成的责任事故。这是一起由于违章造成的责任事故。2 2，事故原因，事故原因，事故原因，事故原因（2 2）保管员违反进入通风不良空间作业应）保管
28、员违反进入通风不良空间作业应）保管员违反进入通风不良空间作业应）保管员违反进入通风不良空间作业应2 2人以上的规定。王某人以上的规定。王某人以上的规定。王某人以上的规定。王某在刘某不在现场监护的情况下进入阀门井，致使发生中毒未能及时在刘某不在现场监护的情况下进入阀门井，致使发生中毒未能及时在刘某不在现场监护的情况下进入阀门井，致使发生中毒未能及时在刘某不在现场监护的情况下进入阀门井，致使发生中毒未能及时发现，延误了抢救时间。发现，延误了抢救时间。发现，延误了抢救时间。发现，延误了抢救时间。（1 1）阀门井内输油管进气支管阀门关闭不严。通过对阀门井内）阀门井内输油管进气支管阀门关闭不严。通过对阀
29、门井内）阀门井内输油管进气支管阀门关闭不严。通过对阀门井内）阀门井内输油管进气支管阀门关闭不严。通过对阀门井内设备设施检查，以及按照发油作业程序给输油管充油检验，设备设设备设施检查，以及按照发油作业程序给输油管充油检验，设备设设备设施检查，以及按照发油作业程序给输油管充油检验，设备设设备设施检查，以及按照发油作业程序给输油管充油检验，设备设施技术状况良好。但事故发生后，从阀门井内清出施技术状况良好。但事故发生后，从阀门井内清出施技术状况良好。但事故发生后，从阀门井内清出施技术状况良好。但事故发生后，从阀门井内清出90#90#汽油约汽油约汽油约汽油约30kg30kg。在阀门井内只有输油管进气支管
30、与大气相通。根据有关数据测算，在阀门井内只有输油管进气支管与大气相通。根据有关数据测算，在阀门井内只有输油管进气支管与大气相通。根据有关数据测算，在阀门井内只有输油管进气支管与大气相通。根据有关数据测算，DN20DN20阀门开启阀门开启阀门开启阀门开启2 2圈，在圈，在圈，在圈，在16min16min（实际作业时间为（实际作业时间为（实际作业时间为（实际作业时间为16min16min）内可跑油）内可跑油）内可跑油）内可跑油30kg30kg。故确认是输油管进气支管阀门关闭不严，造成跑油关积聚大。故确认是输油管进气支管阀门关闭不严，造成跑油关积聚大。故确认是输油管进气支管阀门关闭不严，造成跑油关积
31、聚大。故确认是输油管进气支管阀门关闭不严，造成跑油关积聚大量油气。量油气。量油气。量油气。（3 3）作业前检查工作不细。据查阅）作业前检查工作不细。据查阅）作业前检查工作不细。据查阅）作业前检查工作不细。据查阅2#2#油罐收发作业、检修、日油罐收发作业、检修、日油罐收发作业、检修、日油罐收发作业、检修、日常检查纪录，常检查纪录，常检查纪录，常检查纪录，19971997年年年年1212月月月月2424日发油至事故发生时，该罐未进行收发日发油至事故发生时，该罐未进行收发日发油至事故发生时，该罐未进行收发日发油至事故发生时，该罐未进行收发作业；作业；作业；作业；19981998年年年年4 4月月月月
32、2424日曾因日曾因日曾因日曾因2#2#油罐进出油阀门盘根渗油进行检修。油罐进出油阀门盘根渗油进行检修。油罐进出油阀门盘根渗油进行检修。油罐进出油阀门盘根渗油进行检修。这次发油曾对阀门井进行过检查，未发现异常。但发油气，井内积这次发油曾对阀门井进行过检查，未发现异常。但发油气，井内积这次发油曾对阀门井进行过检查，未发现异常。但发油气，井内积这次发油曾对阀门井进行过检查，未发现异常。但发油气，井内积油油油油30kg30kg，说明本次作业前检查不细，未能发现进气支管阀门关闭不，说明本次作业前检查不细，未能发现进气支管阀门关闭不，说明本次作业前检查不细，未能发现进气支管阀门关闭不，说明本次作业前检查
33、不细，未能发现进气支管阀门关闭不严，造成跑油、中毒死亡事故。严，造成跑油、中毒死亡事故。严，造成跑油、中毒死亡事故。严，造成跑油、中毒死亡事故。3 3，事故教训，事故教训，事故教训，事故教训（1 1）从这起事故看出，规章制度落实不到位是造成事故的基本）从这起事故看出，规章制度落实不到位是造成事故的基本）从这起事故看出，规章制度落实不到位是造成事故的基本）从这起事故看出，规章制度落实不到位是造成事故的基本原因。其表现：一是进入通风不良空间作业时，没有落实应有人监原因。其表现：一是进入通风不良空间作业时，没有落实应有人监原因。其表现：一是进入通风不良空间作业时，没有落实应有人监原因。其表现：一是进
34、入通风不良空间作业时，没有落实应有人监护的规定，王某在无人监护的条件下进入阀门井；二是作业前必须护的规定，王某在无人监护的条件下进入阀门井；二是作业前必须护的规定，王某在无人监护的条件下进入阀门井；二是作业前必须护的规定，王某在无人监护的条件下进入阀门井；二是作业前必须认真检查设备设施的规定没有到位，漏掉了输油管进气支管阀门关认真检查设备设施的规定没有到位，漏掉了输油管进气支管阀门关认真检查设备设施的规定没有到位，漏掉了输油管进气支管阀门关认真检查设备设施的规定没有到位，漏掉了输油管进气支管阀门关闭不严这个隐患。闭不严这个隐患。闭不严这个隐患。闭不严这个隐患。（2 2）阀门井深）阀门井深）阀门
35、井深）阀门井深6.5m6.5m，且阀门是油库易发生渗油的设备之一，进，且阀门是油库易发生渗油的设备之一，进，且阀门是油库易发生渗油的设备之一，进，且阀门是油库易发生渗油的设备之一，进气支管与大气相通也易散发油气。这样阀门井成为极易积聚油气的气支管与大气相通也易散发油气。这样阀门井成为极易积聚油气的气支管与大气相通也易散发油气。这样阀门井成为极易积聚油气的气支管与大气相通也易散发油气。这样阀门井成为极易积聚油气的场所，加之进出不便，通风不良，成为发生事故的隐患。因此，应场所，加之进出不便，通风不良，成为发生事故的隐患。因此，应场所，加之进出不便，通风不良，成为发生事故的隐患。因此，应场所，加之进
36、出不便，通风不良，成为发生事故的隐患。因此，应对阀门井加以研究和改进。如将阀门井直爬梯改为斜通道，将进气对阀门井加以研究和改进。如将阀门井直爬梯改为斜通道，将进气对阀门井加以研究和改进。如将阀门井直爬梯改为斜通道，将进气对阀门井加以研究和改进。如将阀门井直爬梯改为斜通道，将进气支管伸延至地面，并加装进气阻液阀等。支管伸延至地面，并加装进气阻液阀等。支管伸延至地面，并加装进气阻液阀等。支管伸延至地面，并加装进气阻液阀等。某年某年某年某年7 7月月月月6 6日，某油库日，某油库日，某油库日，某油库1 1名油料保管员执行查库任务，名油料保管员执行查库任务，名油料保管员执行查库任务，名油料保管员执行查
37、库任务，1616时时时时4040分分分分查完库后，又带病去打扫查完库后，又带病去打扫查完库后，又带病去打扫查完库后，又带病去打扫4#4#泵房。因航空汽油泵填料函漏油，放一泵房。因航空汽油泵填料函漏油，放一泵房。因航空汽油泵填料函漏油，放一泵房。因航空汽油泵填料函漏油，放一油盆接油。当时气温高，泵房窗户密闭，油气很浓。该保管员缺乏油盆接油。当时气温高，泵房窗户密闭，油气很浓。该保管员缺乏油盆接油。当时气温高，泵房窗户密闭，油气很浓。该保管员缺乏油盆接油。当时气温高，泵房窗户密闭，油气很浓。该保管员缺乏油料专业知识，在泵房内工作时间较长，油气中毒晕倒在泵房内无油料专业知识，在泵房内工作时间较长，油
38、气中毒晕倒在泵房内无油料专业知识，在泵房内工作时间较长，油气中毒晕倒在泵房内无油料专业知识，在泵房内工作时间较长，油气中毒晕倒在泵房内无人发现，到晚上人发现，到晚上人发现，到晚上人发现，到晚上8 8时才找到，但中毒时间长，抢救无效死亡。时才找到，但中毒时间长，抢救无效死亡。时才找到，但中毒时间长，抢救无效死亡。时才找到，但中毒时间长，抢救无效死亡。三、带病清扫油泵房中毒身亡三、带病清扫油泵房中毒身亡三、带病清扫油泵房中毒身亡三、带病清扫油泵房中毒身亡，事故概况，事故概况，事故概况，事故概况 这是一次责任技术事故。其因是油泵检修不及时，保管员对油这是一次责任技术事故。其因是油泵检修不及时，保管员
39、对油这是一次责任技术事故。其因是油泵检修不及时，保管员对油这是一次责任技术事故。其因是油泵检修不及时，保管员对油气危害认识不足。油泵漏油应及时检修，用油盆接油应及时处理。气危害认识不足。油泵漏油应及时检修，用油盆接油应及时处理。气危害认识不足。油泵漏油应及时检修，用油盆接油应及时处理。气危害认识不足。油泵漏油应及时检修，用油盆接油应及时处理。油盆内的油不及时处理，造成泵房内油气浓度大，在未通风的条件油盆内的油不及时处理，造成泵房内油气浓度大，在未通风的条件油盆内的油不及时处理，造成泵房内油气浓度大，在未通风的条件油盆内的油不及时处理，造成泵房内油气浓度大，在未通风的条件下进入泵房内工作是很危险
40、的，又是带病工作，危险性就更大。下进入泵房内工作是很危险的，又是带病工作，危险性就更大。下进入泵房内工作是很危险的，又是带病工作，危险性就更大。下进入泵房内工作是很危险的，又是带病工作，危险性就更大。2 2，事故原因，事故原因，事故原因，事故原因3 3，事故教训，事故教训，事故教训，事故教训（1 1）应加强油料基本知识的学习，使油库的每个员工对油料的）应加强油料基本知识的学习，使油库的每个员工对油料的）应加强油料基本知识的学习，使油库的每个员工对油料的）应加强油料基本知识的学习，使油库的每个员工对油料的危险性有清楚的认识，从而在自己的工作中自觉按照规章制度执行。危险性有清楚的认识，从而在自己的
41、工作中自觉按照规章制度执行。危险性有清楚的认识，从而在自己的工作中自觉按照规章制度执行。危险性有清楚的认识，从而在自己的工作中自觉按照规章制度执行。假如此保管员对油蒸气的毒性有足够的认识，就会在进入泵房之前假如此保管员对油蒸气的毒性有足够的认识，就会在进入泵房之前假如此保管员对油蒸气的毒性有足够的认识，就会在进入泵房之前假如此保管员对油蒸气的毒性有足够的认识，就会在进入泵房之前先进行通风，减少油蒸气浓度，事故就有可能避免。先进行通风，减少油蒸气浓度，事故就有可能避免。先进行通风，减少油蒸气浓度，事故就有可能避免。先进行通风，减少油蒸气浓度，事故就有可能避免。（2 2）加强对设施设备的维护保养，
42、发现问题及时解决处理。油）加强对设施设备的维护保养，发现问题及时解决处理。油）加强对设施设备的维护保养，发现问题及时解决处理。油）加强对设施设备的维护保养，发现问题及时解决处理。油泵漏油，用油盆接油，在油库中是较为普遍的现象，必须引起重视，泵漏油，用油盆接油，在油库中是较为普遍的现象，必须引起重视，泵漏油，用油盆接油，在油库中是较为普遍的现象，必须引起重视，泵漏油，用油盆接油，在油库中是较为普遍的现象，必须引起重视，加以解决。加以解决。加以解决。加以解决。某年某年某年某年7 7月，某机场油库月，某机场油库月，某机场油库月，某机场油库1 1名助理员带领名助理员带领名助理员带领名助理员带领5 5名
43、油料员清洗名油料员清洗名油料员清洗名油料员清洗70#70#汽油罐。汽油罐。汽油罐。汽油罐。作业前没有进行安全教育，没有检查防毒用具，没有事先打开人孔作业前没有进行安全教育，没有检查防毒用具，没有事先打开人孔作业前没有进行安全教育，没有检查防毒用具，没有事先打开人孔作业前没有进行安全教育，没有检查防毒用具，没有事先打开人孔通风。助理员下罐通风。助理员下罐通风。助理员下罐通风。助理员下罐5min5min后因面具漏气中毒，晃了几下便倒在梯子背后因面具漏气中毒，晃了几下便倒在梯子背后因面具漏气中毒，晃了几下便倒在梯子背后因面具漏气中毒，晃了几下便倒在梯子背后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子
44、拌住，提不上后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子拌住，提不上后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子拌住，提不上后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子拌住，提不上来。来。来。来。1 1名油料员未戴防毒用具下罐将助理员救出。这名油料员爬到名油料员未戴防毒用具下罐将助理员救出。这名油料员爬到名油料员未戴防毒用具下罐将助理员救出。这名油料员爬到名油料员未戴防毒用具下罐将助理员救出。这名油料员爬到罐口时晕倒，被卡在油罐和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救罐口时晕倒，被卡在油罐和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救罐口时晕倒，被卡在油罐和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救罐口时晕倒
45、，被卡在油罐和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救出而中毒身亡。出而中毒身亡。出而中毒身亡。出而中毒身亡。四、未通风进罐作业造成中毒身亡四、未通风进罐作业造成中毒身亡四、未通风进罐作业造成中毒身亡四、未通风进罐作业造成中毒身亡，事故概况，事故概况，事故概况，事故概况3 3，事故教训，事故教训，事故教训，事故教训 清罐作业方案必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，清罐作业方案必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，清罐作业方案必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，清罐作业方案必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，使作业人员明确清罐作业的危险性；防毒用具必须技术性能良好；使作业
46、人员明确清罐作业的危险性；防毒用具必须技术性能良好；使作业人员明确清罐作业的危险性；防毒用具必须技术性能良好；使作业人员明确清罐作业的危险性；防毒用具必须技术性能良好；进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的40%40%以下，才允许佩戴防以下，才允许佩戴防以下，才允许佩戴防以下，才允许佩戴防毒用具进罐。再是应有备用的防毒用具和安全带，以便紧急情况下毒用具进罐。再是应有备用的防毒用具和安全带，以便紧急情况下毒用具进罐。再是应有备用的防毒用具和安全带，以便紧急情况下毒用具进罐。再是应有备用的防毒
47、用具和安全带，以便紧急情况下使用。使用。使用。使用。这是一次因清洗油罐作业方案不周，准备工作不充分而造成的这是一次因清洗油罐作业方案不周，准备工作不充分而造成的这是一次因清洗油罐作业方案不周，准备工作不充分而造成的这是一次因清洗油罐作业方案不周，准备工作不充分而造成的责任事故。责任事故。责任事故。责任事故。2 2，事故原因，事故原因，事故原因，事故原因 某年某年某年某年4 4月月月月2020日日日日1818点点点点3030分左右，某石油站油库的分左右，某石油站油库的分左右，某石油站油库的分左右，某石油站油库的4 4名工人到名工人到名工人到名工人到1 1名电名电名电名电工家属的临时住房闲谈。此房
48、在库内泵房的西侧，原为一间接车员工家属的临时住房闲谈。此房在库内泵房的西侧，原为一间接车员工家属的临时住房闲谈。此房在库内泵房的西侧，原为一间接车员工家属的临时住房闲谈。此房在库内泵房的西侧，原为一间接车员值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头扔在了地面易燃物上，引燃值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头扔在了地面易燃物上，引燃值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头扔在了地面易燃物上，引燃值班室。几人离开时，将未熄灭的烟头扔在了地面易燃物上，引燃了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣物等。电工的了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣物等。电工的了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣
49、物等。电工的了床下面的破棉手套、扫帚、牛皮纸、床板、床上衣物等。电工的爱人发现起火，便端起一盆洗脸水朝火上泼去。此举未将火扑灭，爱人发现起火，便端起一盆洗脸水朝火上泼去。此举未将火扑灭，爱人发现起火，便端起一盆洗脸水朝火上泼去。此举未将火扑灭，爱人发现起火，便端起一盆洗脸水朝火上泼去。此举未将火扑灭，火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。火却越烧越旺。她急忙开门到外边去取水灭火。一、作业区住家属，吸烟引起油气着火一、作业区住家属，吸烟引起油气着火一、作业区住家属，吸烟引起油气着火一、作业区住家属，吸烟引起油
50、气着火，事故概况，事故概况，事故概况，事故概况私带火种引起的着火事故分析私带火种引起的着火事故分析 此时，在门外此时，在门外此时，在门外此时，在门外8m8m处的栈桥旁停放着处的栈桥旁停放着处的栈桥旁停放着处的栈桥旁停放着1515辆铁路油罐车，辆铁路油罐车，辆铁路油罐车，辆铁路油罐车，3 3辆车刚辆车刚辆车刚辆车刚卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，卸过油，空气中充满可燃气体。屋门一开，火焰立即从屋内喷出，顺泵房向东窜去，形成长顺泵房向东窜去，形成长顺泵房向东