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1、卵巢囊肿病例讨论卵巢囊肿病例讨论病史分析 患者，发现右侧卵巢囊肿2年，右下腹痛6小时，患者2年前体检时B超发现“盆腔包块-右侧卵巢囊肿，约3-4cm大小”。患者未定期检查。6小时前无明显诱因下突发右下腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐，今患者至当地卫生院就诊，行双侧输尿管及肾脏等检查，未见异常，因腹痛原因不明转来我院就诊，查B超“右侧附件区囊肿扭转”建议手术治疗，患者既往有卵巢囊肿病史，26岁结婚，育有1儿子，系孕足月平产，生育史：1-0-2-1。平素月经规则，周期30天，经期7天，经量中，无痛经。体格检查 T36.8，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股沟等浅表淋巴结未及肿大
2、，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，右下腹压胀，无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内见中量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件可及一约8cm的包块，囊实性，压痛，活动欠佳，左侧附件未及明显包块，无压痛。辅助检查辅助检查：（2017-05-10本院）经阴道B超：子宫前位，大小约554859mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。宫内见节育器回声，位置正常。左侧卵巢大小约3410mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约8063mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离
3、液性暗区。病例分析讨论：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？2.要确诊需做什么必要是检查？3.应首选什么治疗？4.卵巢囊肿蒂扭转的临床表现，术中应注意哪些问题？卵巢肿瘤再次系统回顾学习卵巢肿瘤 卵巢肿瘤概念卵巢肿瘤概念卵巢肿瘤（卵巢肿瘤（Ovarian Tumor）：）：卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率30组织学分类组织学分类一：体腔上皮来源占50%-70%，恶性类型占85%-90%浆液性、粘液性、子宫内膜样、纤维上皮
4、肤瘤等二：性索间质占5%颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等组织学分类组织学分类三：生殖细胞瘤占20%-40%无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤等四：转移性肿瘤占5%-10%原发部位：胃、肠道、乳腺、生殖器官卵巢浆液性囊性瘤卵巢浆液性囊性瘤卵巢浆液性囊性癌卵巢浆液性囊性癌卵巢粘液性囊性瘤卵巢粘液性囊性瘤卵巢粘液性囊性癌卵巢粘液性囊性癌卵成熟性畸胎瘤成熟性畸胎瘤未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤发发病病高高危危因因素素一：遗传因素一：遗传因素二：内分泌因素二：内分泌因素:未产、不孕、初潮早、绝未产、不孕、初潮早、绝经迟等（多次妊娠、哺乳、避孕药）经迟等（多次妊娠、哺乳、避孕药）三：环境因素三：环境因素临
5、临床床分分期期I期：期：局限于卵巢局限于卵巢II期：期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散III期：期：一侧或双侧卵巢肿瘤一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹，盆腔外有腹膜种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳膜种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，性，肝表面肝表面转移转移IV期：期：一侧或双侧卵巢肿瘤一侧或双侧卵巢肿瘤，有远处转移，有远处转移，胸腔积液中有癌细胞，胸腔积液中有癌细胞，肝实质肝实质转移转移转转移移途途径径A以以直接蔓延和腹腔种植为主直接蔓延和腹腔种植为主邻近器官，邻近器官，腹膜，大网膜腹膜，大网膜B淋巴也是重要转移方式淋巴也是重要转移方式腹主动脉旁淋腹主动脉
6、旁淋巴结，髂内、外淋巴结，腹股沟淋巴结巴结，髂内、外淋巴结，腹股沟淋巴结C血行转移少见，晚期可转移至肝、肺等血行转移少见，晚期可转移至肝、肺等临临床床表表现现一、良性肿瘤一、良性肿瘤早期肿瘤较小，多无症状，早期肿瘤较小，多无症状，增大后：腹胀，压迫症状：尿频、排尿困增大后：腹胀，压迫症状：尿频、排尿困难，大便不畅难，大便不畅检查：腹部隆起，叩诊呈浊音，无移动性检查：腹部隆起，叩诊呈浊音，无移动性浊音浊音妇检：多一侧附件区及球形包块，囊性或妇检：多一侧附件区及球形包块，囊性或实性，边界清楚，表面光滑，与周围无粘实性，边界清楚，表面光滑，与周围无粘连连二、恶性肿瘤二、恶性肿瘤早期多无症状早期多无症
7、状偶感腹胀、腹痛、下腹肿块，腹水，偶感腹胀、腹痛、下腹肿块，腹水，压迫盆腔静脉压迫盆腔静脉下肢浮肿下肢浮肿功能性肿瘤：相应雌、孕激素过多症状功能性肿瘤：相应雌、孕激素过多症状晚期：恶病质晚期：恶病质消瘦、贫血、全身衰竭消瘦、贫血、全身衰竭妇检：双侧附件区及实性或半实性包块，妇检：双侧附件区及实性或半实性包块，表面凹凸不平，活动度差，直肠子宫陷凹表面凹凸不平，活动度差，直肠子宫陷凹可及多个大小不等散在结节，并可及肿大可及多个大小不等散在结节，并可及肿大淋巴结淋巴结【并发症】-蒂扭转 常见的急腹症常见的急腹症好发于：好发于：蒂长，肿瘤中等大小，密度不均，蒂长，肿瘤中等大小，密度不均，活动度好的肿瘤
8、：畸胎瘤、纤维瘤活动度好的肿瘤：畸胎瘤、纤维瘤多发生于多发生于：突然改变体位或妊娠期、产褥：突然改变体位或妊娠期、产褥期子宫位置改度时期子宫位置改度时瘤蒂的组成瘤蒂的组成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管带、输卵管【并发症】-蒂扭转 急性扭转后血管破裂出血急性扭转后血管破裂出血瘤体急剧增大瘤体急剧增大及血流受阻及血流受阻肿瘤发生坏死、破裂、继发肿瘤发生坏死、破裂、继发感染感染表现：突感一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐表现：突感一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克甚至休克妇检：一侧附件区及张力较大肿物，触痛妇检：一侧附件区及张力较大肿物，触痛明显，明显，处理：手术，术中不可回
9、复扭转的瘤蒂处理：手术，术中不可回复扭转的瘤蒂防血栓脱落防血栓脱落蒂蒂扭扭转转 ）.阴道流血阴道流血 ）.晕厥与休克晕厥与休克 ）.腹部包块腹部包块蒂蒂扭扭转转 2.2.体征体征 1 1）.一般情况一般情况：贫血貌贫血貌 2 2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳腹部检查：下腹明显压痛及反跳 痛，轻痛，轻 3 3）.盆腔检查：宫颈举痛盆腔检查：宫颈举痛【并发症】-蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切附件切除术除术，不采取患侧附件松解、囊肿剔除是为了，不采取患侧附件松解、囊肿剔除是为了避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。国外有学者避免来自卵巢静脉血栓栓塞
10、的危险。国外有学者报道报道2727例例妊娠合并卵巢肿瘤妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者蒂扭转患者2222例接例接受保守手术（附件松解、囊肿剔除）后，无一例受保守手术（附件松解、囊肿剔除）后，无一例发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守手术，指征是良性囊肿直径手术，指征是良性囊肿直径4 412cm12cm（平均（平均8cm8cm）、）、扭转度数在扭转度数在360360且无卵巢坏死者且无卵巢坏死者;徐其良等报道徐其良等报道3636例卵巢囊肿蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液例卵巢囊肿蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇等药物治疗，后注入无水乙醇等药物治疗
11、，2727例症状缓解，其例症状缓解，其认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复。认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复。【并发症】-破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术【并发症】-感染 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤【并发症】-恶变 原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦处理：手术诊诊断断一 B超：最常用部位、大小、性质、形态等二影像学检查：X线畸胎瘤 CT或MRI大小，部位，有无转移，与周围组织的关系三 肿
12、瘤标志物 CA125卵巢上皮癌，尤其是浆液性囊腺癌 AFP内胚窦瘤诊诊断断HCGHCG原发性卵巢绒癌原发性卵巢绒癌 性激素性激素颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 CEACEA原发性卵巢粘液性癌及胃肠道卵巢原发性卵巢粘液性癌及胃肠道卵巢转移癌转移癌四四 细胞学检查：胸、腹水找癌细胞细胞学检查：胸、腹水找癌细胞五五 腹腔镜：直视并取活检腹腔镜：直视并取活检 鉴别诊断鉴别诊断 良性良性恶性恶性年龄年龄20-50岁岁50岁岁病史病史病程长，生长慢病程长，生长慢病程短，迅速长大病程短，迅速长大体征体征单侧，囊性，活动，表面光单侧，囊性，活动，表面光无腹水无腹水双双侧侧，实实或或囊囊实实性
13、性，固固定定，不不规规则则，转转移移灶灶，血血性性腹腹水水可见恶性细胞可见恶性细胞B超超边界清，液性暗区边界清，液性暗区边边界界不不清清，实实，囊囊，液液性性，杂乱杂乱一般情况一般情况良好良好可有消瘦，恶病质可有消瘦，恶病质CA125 35u/m l 鉴别诊断鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径卵巢瘤样病变：直径5cm5cm，可定期，可定期随访，持续随访，持续2 23 3个月，月经后缩小个月，月经后缩小输卵管卵巢囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤子宫肌瘤妊娠子宫妊娠子宫腹水腹水 鉴别诊断鉴别诊断 恶性肿瘤的鉴别诊断恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎盆
14、腔结缔组织炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤 【治疗】-良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术 围绝经期：建议建议全子宫双附件切除术术中注意：要区分良、恶性肿瘤 完整取出肿瘤 巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢 【治疗】-恶性肿瘤的治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗【治疗】-恶性肿瘤的治疗手术目的：明确诊断，切除肿瘤，手术病理分期，解除并发症。术后根据组织学类型，细胞分化程度，手术病理分期，残余灶大小决定是否放疗或化疗。【治疗】-恶性肿瘤的治疗化疗初次手术后辅助化疗新辅助化疗不能耐受手术
15、者主要治疗常用化疗药物；紫杉醇，柏类。预后 分期，病理类型，细胞分化程度，年龄有关。最重要的预后因素，肿瘤期别，初次手术后残存灶大小。预防口服避孕药正确处理附件包块卵巢癌筛查预防性卵巢切除随访与监测易复发，应长期随访与监测随访内容包括症状，体征，全身及盆腔检查和超声检查。肿瘤标志物。病史回顾患者因“发现右侧卵巢囊肿2年，右下腹痛6小时”入院。平素月经规则，周期30天，经期7天，经量中，无痛经。末次月经2017年05月07日。病史回顾患者6小时前无明显诱因下突发右下腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，肛门排气存。今患者至当地卫生院就诊，行双侧输尿管及肾脏等检查，未见异常，因腹痛原因
16、不明转来我院就诊。病史回顾检查B超提示：子宫前位，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。左侧卵巢大小约3410mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约8063mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离液性暗区查体T36.8，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，右下腹压胀，无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内见中量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件可及一约8cm的包块，囊实性，压痛，活动欠
17、佳，左侧附件未及明显包块，无压痛。诊断依据1、病史2、实验室检测3、辅助检测患者既往有卵巢囊肿病史，大小约3-4cm，未定期检查，6小时前无明显诱因出现下腹疼痛，检查B超提示右侧附件区约7-8cm大小囊性包块未见明显异常未见明显异常B超：子宫前位，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。左侧卵巢大小约3410mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约8063mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离液性暗区小结掌握卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断。掌握卵巢肿瘤的临床表现及治疗原则。掌握卵巢肿瘤的并发症的处理原则。熟悉卵巢肿瘤的组织学分类、转移途径、鉴别诊断了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素鉴别诊断应与输卵管卵巢炎性包块、黄体破裂、宫外应与输卵管卵巢炎性包块、黄体破裂、宫外孕破裂、输卵管积液等鉴别孕破裂、输卵管积液等鉴别参考资料参考资料1.1.第八版第八版妇产科学妇产科学 谢谢谢谢!结束结束