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1、医疗风险防范培训医疗风险防范培训(有有)医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位行政领导行政领导行政领导行政领导患者患者患者患者/家属家属家属家属管理者管理者管理者管理者医师或护士医师或护士医师或护士医师或护士科主任科主任科主任科主任/护士长护士长护士长护士长医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量医疗质量医疗质量义务医疗质量义务关键义务关键义务告知义务告知义务告知义务告知义务注意义务注意义务注意义务注
2、意义务救治义务救治义务救治义务救治义务知情同意权知情同意权知情同意权知情同意权正确诊治保障正确诊治保障正确诊治保障正确诊治保障 实现治疗目的实现治疗目的实现治疗目的实现治疗目的安全义务安全义务安全义务安全义务患者安全患者安全患者安全患者安全医疗安全义务医疗安全义务配合义务配合义务主体义务主体义务主体义务主体义务病历义务病历义务病历义务病历义务管理义务管理义务管理义务管理义务符合法律符合法律符合法律符合法律符合规范符合规范符合规范符合规范符合院规符合院规符合院规符合院规边缘义务边缘义务边缘义务边缘义务自我保护自我保护自我保护自我保护法律的作用法律的作用基本作用基本作用教育教育指引指引评价评价惩罚
3、惩罚预测预测识别识别分析分析判断判断案例讨论案例讨论1 1 小肠低位完全性梗阻小肠低位完全性梗阻n2009年年3月月11日日19：40，患者因，患者因“突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛7小时余小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急、急性弥漫性腹膜炎；性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当天、上消化道穿孔可能。当天21：20在全麻下予在全麻下予“剖腹探查术剖腹探查术+胃大部切除术。胃大部切除术。n3月月20日（术后日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁
4、见巨大溃疡，大小壁见巨大溃疡，大小2.53cm，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。隆起。n3月月26日日10：00转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。3月月29日（术后日（术后18天）晚天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石432cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血食管瘘，即行修补术，输血3000ml。n5月月2日凌晨日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：，患者突然大出血，抢救无效
5、死亡。死亡原因：失血性休克。失血性休克。分分 析析n1、第一家医院有无失误？、第一家医院有无失误？n2、第二家医院有无失误？、第二家医院有无失误？n3、如何在各个环节预测风险、化解风险？、如何在各个环节预测风险、化解风险？n4、如何最终处理？、如何最终处理？课程目标课程目标n识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险n熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律n运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险医疗风险识别医疗风险识别n一、医疗主体风险一、医疗主体风险n二、医疗病历风险二、医疗病历风险n三、医疗程序风险三、医疗程序风险n四、医疗实体风险四、医疗实体风险n五、医疗管理风险五
6、、医疗管理风险n六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险医院风险概述医院风险概述n风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。n医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。的医疗
7、服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。n医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。n最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。过失造成患者人身损害的事故。我国法律效力层级我国法律效力层级法律法律法律法律法规法规法规法规规章规章规章规章规范性文件规范性文件规范性文件规范性文件医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律
8、、行政法规、规章n医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管理法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等红十字会法等n医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗事故处理条例、护士条例等n医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法行办法、产前诊断技术管理办
9、法一：医疗主体风险一：医疗主体风险 法律依据：法律依据：n医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n执业医师法（执业医师法（19991999年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）n护士条例（护士条例（20082008年年5 5月月1212日起施行）日起施行）n医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（20022002年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）n外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（1993199
10、3年年1 1月月1 1日起施行）日起施行）n医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（19891989年年1111月月2929日发布）日发布）n综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（19891989年年1111月发布）月发布）等等等等主体的法律意义主体的法律意义n设定基本法律关系设定基本法律关系n主体有误，一般无需分析程序与实体主体有误，一般无需分析程序与实体案例案例1 1 医师超越执业范围医师超越执业范围外科医师行妇科手术外科医师行妇科手术n患者女，患者女，3535岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经B B超检查发超检查发现患者腹腔内有
11、积液，外科医师以急腹症收住入院并现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。案例案例2 2 输液纠纷案输液纠纷案n患者钱某，女，患者钱某，女，7373岁，岁，20072007年年7 7月月1414日，因摔日，因摔倒致头、胸背部外伤倒致头、胸背部外伤2 2小时至某中心医院就诊。小时至某中心医院就诊。n20072007年年8 8月月1111日上
12、午日上午1111：3535患者在推注抗生素患者在推注抗生素NS20mlNS20ml达力能达力能2.0g2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，样呼吸，神志欠清，1111：4040死亡。死亡。案例案例3 3 整形失败案例整形失败案例n患者李某，女，患者李某，女，20052005年年5 5月月3030日以祝琳的名义日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿
13、各项损失人民币赔偿各项损失人民币1010万余元。万余元。n被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。驳回诉讼请求。小小 结结n何谓民事主体？何谓民事主体？n民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力n医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？n挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止n合格的医患主体？合格的医患主体？n医方合格、患方合格医方合格、患方合格 二：医疗病历风险二：医疗病历风险n法律依据法律依据n医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定
14、（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（20022002年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（20042004年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（20022002年年9 9月月1 1日起施行）等日起施行）等病历概念病历概念n病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的
15、文字、文字、符号、图表、影像、切片等资料符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。n客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。料。n主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨病程记录（含抢救记录）、疑难病
16、例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。论记录等。病历的法律意义病历的法律意义n病历是重要的证据病历是重要的证据n证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理理案例案例4 4 病历遗失案病历遗失案n手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失n封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录n1010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失案例案例5 5 伪造签名伪造签名n伪造手术医师签名伪造手术医师签名n主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房n夜班护士伪造日班护士签名等夜班护
17、士伪造日班护士签名等案例案例6 6 伪造转送病人记录单伪造转送病人记录单n患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml1.8g+500ml生理盐水，输注生理盐水，输注1 1小时换其他药物。数小时后，患者死小时换其他药物。数小时后，患者死亡。亡。n此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份转送病此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份转送病人记录单，上写克林霉素人记录单，上写克林霉素1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS输注用了输注用了5 5小时以上时间。小时以上时间。n鉴定报告：由于对死者朱
18、某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签字符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，
19、且医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。n经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。案例案例7 7 医嘱单涂改医嘱单涂改n20062006年年1010月月1515日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，3030岁，至某医院临产。当月岁，至某医院临产。当月1717日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。n1919日晨日晨8 8：3030分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即分，徐
20、某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8 8：5555分，医师考虑分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。n2020日凌晨日凌晨1 1：4040分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。n医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料
21、均有多处涂改，如将期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将1010的的GSGS改改为为5 5，胰岛素，胰岛素12u12u改为改为8u8u等，因此，病历资料不具有真实性，患等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。料，医院没有修改的时间。小小 结结n病历的重要意义病历的重要意义n举证责任倒置原则举证责任倒置原则n如何收集保存合法的病历资料如何收集保存
22、合法的病历资料三：医疗程序风险三：医疗程序风险n医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严格按指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。n医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风险告知风险、注意风险、救治风险等等n程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序之一：告知义务程序之一：告知义务法律依据法律依据n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n医疗机构管理条例医疗机构管理条例n医疗机构管理条例实施细则医疗
23、机构管理条例实施细则n执业医师法执业医师法告知概述告知概述n告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，尊重患者的知情同意权，配合治配合治疗，疗，沟通医患关系，自我保护沟通医患关系，自我保护n告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊治疗、对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等n告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等n告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风病情、诊断、医疗措施、医疗风险等险等n告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续知情同意的必要性知情同意的必要性n手术、特殊治疗和检查等
24、不同于一般医疗行为，它是手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。n手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。从而获得合法依据。n因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。提供法律依据。知情同意的内容知情同意的内容n包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分n患者知情不是目的，而是其行使选择权和患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的
25、基础上作出自我自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。案例案例8 8 术中发现异常，告知未曾签字术中发现异常，告知未曾签字 n患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。医院切除为由
26、诉至法院。n本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。案例案例9 9 特殊检查中改变操作未告知特殊检查中改变操作未告知n患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失5050以上）。以上）。n司法鉴定认定，根
27、据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。n法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原
28、告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。理准备，均在一定程度上影响术后的健康。尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术后造成，原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多原告被动接受手术治疗后产生了不良后果，故被告对原告因手术而多支出的费用应承担一定的赔偿责任。支出的费用应承担一定的赔偿责任。案
29、例案例11 11 产前检查告知不足产前检查告知不足n阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经阳子因怀孕定期在某医院进行产前检查。孕两月余经检查发现妊娠胎儿：检查发现妊娠胎儿：“开放性脊柱裂（开放性脊柱裂（OSBOSB）的危险）的危险度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周度超过预定筛查标准，建议使用超声波结果确认孕周后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传后重新计算危险度，如仍然阳性，建议进一步的遗传咨询或测定羊水中咨询或测定羊水中AFPAFP浓度。浓度。”医师书面记录：建议医师书面记录：建议对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。对孕妇进行羊膜穿刺，但孕妇丈夫拒绝。n后阳子施行
30、剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿后阳子施行剖宫产术，分娩一男婴，发现：新生儿“骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，骶尾部有鸡蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮肤缺损，仅有一层透明膜覆盖。仅有一层透明膜覆盖。”告知相关法律规定告知相关法律规定n医院工作制度医院工作制度（19821982年）年）n实行手术前必须由病员家属或单位签字同实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。经科主任或院长、业务副院长批
31、准执行。告知相关法律规定告知相关法律规定n执业医师法执业医师法（19961996年）年）n第二十六条第二十六条 医师应当如实向患者或者其医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。果。n医师进行实验性临床医疗，应当经医院批医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。准并征得患者本人或者其家属同意。告知相关法律规定告知相关法律规定n医疗事故处理条例医疗事故处理条例（20022002年）年）n第十一条第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗医务人员应
32、当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。应当避免对患者产生不利影响。告知相关法律规定告知相关法律规定n病历书写规范（试行）病历书写规范（试行）（20022002年）年）n第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书面对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。者本人签署同意书。告知相关法律规定告知相关法律规定n母婴保健法实施办法母婴保健法
33、实施办法（20012001年）年）n第四条第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。公民享有母婴保健的知情选择权。n产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法（20022002年）年）n第二十三条第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。技术可能存在的风险和结果的不确定性。告知相关法律规定告知相关法律规定n产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法n第二十
34、四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。题的，应当交由医学伦理委员会讨论。小小 结结n告知义务的重要性告知义务的重要性n法定告知要求法定告知要求程序之二：注意义务
35、程序之二：注意义务法律依据法律依据n执业医师法执业医师法n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n医疗机构管理条例医疗机构管理条例n各科诊疗常规各科诊疗常规注意概述注意概述n注意目的注意目的防止误诊误治、漏诊漏治防止误诊误治、漏诊漏治n注意内容注意内容一般项目检查的注意义务、特殊项目检一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等查的注意义务、病因鉴别的注意义务等n注意步骤注意步骤诊断阶段、治疗阶段诊断阶段、治疗阶段n注意方式注意方式及时观察、及时判断、及时记录、整体及时观察、及时判断、及时记录、整体意识意识案例案例12 12 肾癌根治术后，漏诊内出血肾癌根治术后，漏诊内出血n
36、张某被诊断为左肾占位性病变后被施行张某被诊断为左肾占位性病变后被施行 左肾癌扩大根治术。但手术后左肾癌扩大根治术。但手术后1010个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一个小时，患者被宣告死亡。在患者术后重危护理记录单上，记录着这一段时间内的治疗经历：段时间内的治疗经历：n1616：2020分患者被送回病房，血压分患者被送回病房，血压20/12KPa20/12KPa，脉搏，脉搏7272次次/分，伤口引流吸出分，伤口引流吸出少量液体。少量液体。n1717：2020分患者伤口吸出血性液体分患者伤口吸出血性液体100ml100ml。n1818：5050分患者血压分患者血压9.5
37、/7.5KPa9.5/7.5KPa，脉搏，脉搏9292次次/分，血压下降，护士立即通知分，血压下降，护士立即通知医师，措施为检查血常规。医师，措施为检查血常规。n1919：2020分患者血压分患者血压7.5/5KPa7.5/5KPa，脉搏，脉搏120120次次/分，此时血压再次下降，护士分，此时血压再次下降，护士再次紧急通知医师，予再次紧急通知医师，予706706代血浆代血浆500ml500ml。n2121：1515分患者血压分患者血压8/5KPa8/5KPa，脉搏，脉搏148148次次/分，输冰冻血浆分，输冰冻血浆200ml200ml。n次日临晨次日临晨2 2：2222分，患者终因治疗无效死
38、亡。分，患者终因治疗无效死亡。案例案例13 13 读片过错致死案读片过错致死案n20062006年年9 9月月6 6日日0 0：5050分，患者吴某因前额部阵发性疼痛分，患者吴某因前额部阵发性疼痛4 4天，加剧天，加剧2020分钟，伴呕吐分钟，伴呕吐1 1次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。次赴医院急诊。检查后诊断：高血压头痛待查。头颅头颅CTCT检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑脑CTCT平扫未见明显异常。平
39、扫未见明显异常。n8 8：2020分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢分，患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，口吐白沫，无四肢抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压抽搐。医师即采取抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压3 3级级（极高危）。（极高危）。9 9：4040分转入分转入ICUICU病房，诊断：急性出血性脑血管病病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压3 3级（极高危）；应激性级（极高危）；应激性溃疡。溃疡。n9 9月月8 8日，对日，对9 9月月6 6日的头颅日的头颅CTCT平扫检查核片：影像表
40、现颅骨完整；平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；CTCT平扫枕大池及四脑室平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。密度增高，出血可能。9 9月月1313日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压膜下腔出血（脑疝）；高血压3 3级（极高危）；应激性溃疡。级（极高危）；应激性溃疡。n患者死亡后，家属为证明医院行患者死亡后，家属为证明医院行CTCT检查后未作出正确诊断，前往检查后未作出正确诊断，前往他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。他院请专家读片，结果为蛛网膜下腔出血。程序之三：救治
41、义务程序之三：救治义务n救治内容救治内容首诊负责制、及时会诊、及时转诊首诊负责制、及时会诊、及时转诊n救治要求救治要求随时、及时、迅速、安全随时、及时、迅速、安全n违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。义务为前提。案例案例16 16 未及时会诊，骨折患者未及时会诊，骨折患者3838小时成植物人小时成植物人n患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医患者吴某，某日下午因遭遇车祸被送至某区级医院救治。接诊医师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、师检查发现，患者右臂和胸椎发生骨折、头面部软组织挫裂伤、胸
42、部外伤。胸部外伤。X X线片及胸部线片及胸部CTCT提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤提示：胸腔内有少量积液。基于患者伤势较复杂，区医院于当晚势较复杂，区医院于当晚1111时将患者转入某省医院骨科。时将患者转入某省医院骨科。n入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医入院时，患者神志清楚，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。省医院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨院对其施行了右臂骨折平法复位后，予以抗感染治疗。次日凌晨1 1点，患者开始出现烦躁症状。点，患者开始出现烦躁症状。9 9点，医嘱采取吸痰措施。点，医嘱采取吸痰措施。1010点予以点予以“沐舒坦沐舒坦”药物。
43、下午药物。下午1 1点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心点，患者突发紫绀，神志不清，呼吸、心跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。跳停止。经过紧急抢救，患者最终陷入深昏迷，成植物人。小小 结结n程序性过错的含义程序性过错的含义n程序性义务的重要性程序性义务的重要性四：实体风险四：实体风险n实体义务实体义务遵循各科诊疗常规遵循各科诊疗常规n突出整体意识突出整体意识n医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而医疗实体错误常源于医疗程序错误，因程序性错误而导致诊断、治疗方案的实体选择错误导致诊断、治疗方案的实体选择错误n分别按照用药、手术、护理举例分别按照用药、手术、护理举例案例案
44、例17 17 使用马兜铃过错使用马兜铃过错n原告诉称：原告诉称：19901990年年8 8月月1212日至日至19931993年，原告因患哮喘在被告中医科、年，原告因患哮喘在被告中医科、内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂内科门诊等治疗。长期服用中医科十多位医生所开具的中药汤剂700700余剂，组合处方中有不少于余剂，组合处方中有不少于620620剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为剂中含马兜铃和炙兜铃饮片，剂量为6 61212克，同时一直间断服用先锋克，同时一直间断服用先锋4 4号、博利康尼、氨茶碱等药物。号、博利康尼、氨茶碱等药物。19931993年年1212月原告出现乏力
45、、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾月原告出现乏力、气短、呕吐，夜尿增多，经检查发现肾功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血功能异常、贫血，确诊为慢性肾炎，慢性肾动能不全：尿毒症，血液透析治疗液透析治疗2 2年多，于年多，于19961996年进行了肾移植。年进行了肾移植。n后，原告通过报刊文章得知长期服用后，原告通过报刊文章得知长期服用“马兜铃马兜铃”的中药会导致肾功的中药会导致肾功能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎能衰竭，为此，原告查阅了就诊病历，发现每天服用的中药中几乎都有马兜铃，且剂量超过药典规定的常用量，三年中被告对原告的都有马兜铃，且剂量超
46、过药典规定的常用量，三年中被告对原告的肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求肾功能亦未进行过检查，对此原告认为被告具有过错，故起诉要求被告赔偿原告被告赔偿原告7575万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿万余元，诉讼中原告变更诉讼请求为要求被告赔偿124124万余元。万余元。案例案例17 17 分析分析n某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心某市医学会进行再次鉴定，认为：一、违法、违规事实：某中心医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能医院在治疗过程中长期、间断过量使用马兜铃，最后导致肾功能衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关
47、的必要检查；衰竭并行肾移植术，同时在治疗过程中未进行有关的必要检查；二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者二、因果关系：马兜铃导致肾功能衰竭国内曾有报道，本例患者长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表长期使用马兜铃且出血贫血、多尿，进行性肾功能减退等症状表现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的现，故马兜铃酸所致肾病的诊断成立，医院的治疗行为与患者的肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所肾脏疾病之间存在一定的因果关系；三、责任程度：马兜铃酸所致肾病在致肾病在19931993年之后报道渐多，而本例患者治疗过程在年之后报道渐多，
48、而本例患者治疗过程在19901990年至年至19931993年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，年，因此经治医师对中药饮片中马兜铃的不良反应认识不够，在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担在长期给药后导致肾功能衰竭，鉴于上述事实，医疗机构应承担轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。轻微责任；四、事故等级：二级甲等医疗事故。案例案例17 17 分析分析n中华医学会鉴定分析意见如下：中华医学会鉴定分析意见如下：n1 1、19901990年年8 8月至月至19931993年年1212月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜铃或炙月，患者为治疗哮喘而服用处方中含马兜
49、铃或炙兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒兜铃饮片的复方汤剂期间，国内医药学界对马兜铃所含马兜铃酸蓄积中毒造成慢性肾损害缺乏认识。依据造成慢性肾损害缺乏认识。依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第三十三条第三款第三十三条第三款的规定：的规定：“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的良后果的”不属于医疗事故；不属于医疗事故；n2 2、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记、医院在为患者的诊治过程中，医生对患者病情观察不够仔细，病史记录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。
50、医院在含马兜铃饮片的处方中录书写简单，医生处方不正规，抄方明显。医院在含马兜铃饮片的处方中虽有部分处方超过虽有部分处方超过19901990版版中华人民共和国药典中华人民共和国药典用量，但根据该用量，但根据该药典药典“凡例凡例”第十四款第十四款“必要时均可根据需要酌情增减必要时均可根据需要酌情增减”用量的规定，以及用量的规定，以及在在药典药典未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且未注明马兜铃有毒性的前提，其用量不属违规，且药典药典中中未限制持续服药时间；未限制持续服药时间；n3 3、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：（、马某慢性肾功能衰竭与马兜铃的应用没有肯定的因果关系：