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1、急性左主干病变策略急性左主干病变策略(cl)(cl)选择选择病例病例(bngl)(bngl)分享分享 第一页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 病史病史王某王某 男性，男性，6060岁岁主诉主诉(zh s)(zh s)：反复胸痛：反复胸痛1515小时，加重小时，加重1 1小时小时1515小时前突发胸痛、大汗，每次发作小时前突发胸痛、大汗，每次发作1010分钟休息后缓解，反复发作，分钟休息后缓解，反复发作，在当地医院诊断在当地医院诊断(zhndun)(zhndun)冠心病，输液治疗后好转；冠心病，输液治疗后好转；1 1小时前因小时前因胸痛持续不缓解入院胸痛持续不缓解入院无高血压、糖
2、尿病史；无高血压、糖尿病史；抽烟史近抽烟史近3030年，年，2020支支/天天父亲死于冠心病父亲死于冠心病3142第二页，共34页。Investigation2013-8-26 ECG at admission病例病例(bngl)1(bngl)1 入院心电图入院心电图第三页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 体格检查体格检查T36.3 P 60T36.3 P 60次次/分分 R 18 R 18次次/分分 BP 90/60mmHg BP 90/60mmHg 体重体重 60Kg 60Kg精神精神(jngshn)(jngshn)差，痛苦面容，面色苍白，皮肤潮湿，平卧位差，痛苦面容，面色
3、苍白，皮肤潮湿，平卧位双肺未闻及干湿性啰音，心率双肺未闻及干湿性啰音，心率6060次次/分，律齐，心音低钝，分，律齐，心音低钝，无杂无杂音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。第四页，共34页。病例病例1 1 入院入院(r yun)(r yun)时辅助检查时辅助检查肌红蛋白肌红蛋白超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白CK-MB1000ng/ml（0-110ng/ml）7.306ng/ml(0.02-0.06ng/ml)335ng/ml(0-5ng/ml)第五页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 入院初步诊断入院初步诊断反复胸痛反复胸痛ECG：aVRST
4、段段抬高抬高0.2mv,多多导联ST段段压低低急性心肌梗死，左主干病急性心肌梗死，左主干病变？诊断诊断cTnIMYO第六页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 急诊冠脉造影急诊冠脉造影第七页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 介入治疗介入治疗6F EBU3.5-BMW-6F EBU3.5-BMW-Maverick2.512mmMaverick2.512mm预扩预扩 第八页，共34页。病例病例1 1 介入介入(jir)(jir)治疗治疗2 2根根BMWBMW导丝分别进入前降支及回旋支导丝分别进入前降支及回旋支第九页，共34页。病例病例(bngl)1(bngl)1 介入治
5、疗介入治疗主要病变特点及主要病变特点及PCIPCI策略策略主要病变特点：左主干急性闭塞，开通血管可见左主干体部、远端及前降支近中段约90%严重狭窄，病变不累及前降支及回旋支开口，角度偏大。PCI策略：先处理前降支近中段狭窄病变，后行左主干-前降支贯穿(gunchun)支架，导丝保护回旋支，如回旋支严重挤压，血流速度减慢，可考虑Kissing成形或Provisional stenting.第十页，共34页。病例病例1 1 介入介入(jir)(jir)治疗治疗Maverick2 2.512mmMaverick2 2.512mm球囊球囊10atm10atm扩张前降支扩张前降支 第十一页，共34页。病
6、例病例1 1 介入治疗介入治疗乐普乐普3.015mm3.015mm支架支架(zhji)(zhji)送入前送入前降支，降支，12atm12atm成功释放成功释放 第十二页，共34页。病例病例1 1 介入治疗介入治疗Firebied2 4.023mmFirebied2 4.023mm支架送入支架送入LM-LADLM-LAD，串联，串联(chunlin)(chunlin)第一个支架，第一个支架，16atm16atm成功释放成功释放第十三页，共34页。病例病例1 1 介入治疗介入治疗重复重复(chngf)(chngf)造影示：前降支血造影示：前降支血流流TIMI2TIMI2级，回旋支开口受挤压，级，回
7、旋支开口受挤压，狭窄约狭窄约90%90%，TIMI3TIMI3级血流级血流 第十四页，共34页。病例病例1 1 介入治疗介入治疗(zhlio)(zhlio)回旋支下一步策略回旋支下一步策略1.Kissing成形或Provisional stenting？2.血流TIMI3级，10天后复查(fch)造影？第十五页，共34页。1010天后天后(tin hu)(tin hu)复查冠脉造复查冠脉造影影第十六页，共34页。冠脉造影冠脉造影(zoyng)(zoyng)结果对比结果对比第十七页，共34页。病例病例(bngl)2(bngl)2 病史病史赵某赵某 男性，男性，6464岁岁主诉主诉(zh s)(z
8、h s)：反复胸痛、胸闷：反复胸痛、胸闷4 4年，加重年，加重3 3天天4 4年前活动时发作胸痛、胸闷，含服消心痛后年前活动时发作胸痛、胸闷，含服消心痛后1010分钟左右完全缓分钟左右完全缓解，未正规诊治解，未正规诊治(zhnzh)(zhnzh)；近；近3 3天胸痛、胸闷反复发作，伴大天胸痛、胸闷反复发作，伴大汗及肩背部疼痛，反复含服速效救心丸及消心痛，汗及肩背部疼痛，反复含服速效救心丸及消心痛，1 1小时前因胸小时前因胸痛持续不缓解入院痛持续不缓解入院无高血压、糖尿病史；有十二指肠溃疡病史无高血压、糖尿病史；有十二指肠溃疡病史抽烟史近抽烟史近5050年，年，4040支支/天天父亲患高血压病，
9、一兄因父亲患高血压病，一兄因“胃贲门癌胃贲门癌”去世去世3142第十八页，共34页。病例病例(bngl)2(bngl)2 体格检查体格检查T36.2 P 98T36.2 P 98次次/分分 R 20 R 20次次/分分 BP 97/80mmHg BP 97/80mmHg 体重体重 65Kg 65Kg精神差，面色苍白，出汗，平卧位精神差，面色苍白，出汗，平卧位双肺未闻及干湿性啰音，心率双肺未闻及干湿性啰音，心率7676次次/分，律不齐，心音低钝，分，律不齐，心音低钝，无杂音，腹软，肝脾未触及无杂音，腹软，肝脾未触及(ch j)(ch j)肿大，双下肢无水肿。肿大，双下肢无水肿。第十九页，共34页
10、。Investigation2013-8-26 ECG at admission病例病例(bngl)2(bngl)2 入院心电图入院心电图第二十页，共34页。病例病例(bngl)2(bngl)2 入院时辅助检查入院时辅助检查肌红蛋白肌红蛋白超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白CK-MB120.9ng/ml（0-110ng/ml）0.227ng/ml(0.02-0.06ng/ml)0.65ng/ml(0-5ng/ml)第二十一页，共34页。病例病例2 2 入院入院(r yun)(r yun)初步诊断初步诊断反复胸痛、反复胸痛、胸闷胸闷ECG：aVRST段段抬高抬高0.2mv,多多导联ST段段压低低急性心肌梗
11、死，左主干病急性心肌梗死，左主干病变？诊断诊断cTnIMYO第二十二页，共34页。病例病例2 2 急诊急诊(jzhn)(jzhn)冠脉造影冠脉造影第二十三页，共34页。病例病例2 2 急诊急诊(jzhn)(jzhn)冠脉造影冠脉造影第二十四页，共34页。病例病例2 2 介入介入(jir)(jir)治疗治疗6F EBU3.5-PILOT50-6F EBU3.5-PILOT50-Maverick2.512mm Maverick2.512mm 第二十五页，共34页。病例病例2 2 介入治疗介入治疗Maverick2.512mmMaverick2.512mm扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)左主
12、干及前降支开口左主干及前降支开口 第二十六页，共34页。病例病例(bngl)2(bngl)2 介入治疗介入治疗球囊扩张后球囊扩张后第二十七页，共34页。病例病例2 2 介入治疗介入治疗(zhlio)(zhlio)主要病变特点主要病变特点主要病变特点(tdin)：左主干急性闭塞，开通血管可见左主干末端及前降支开口约90%严重狭窄，病变累及前降支开口，回旋支开口，为分叉病变，前降支和左主干血管直径落差较大，为左主干锥形血管病变，血栓负荷重。第二十八页，共34页。病例病例2 2 介入介入(jir)(jir)治疗治疗 PCIPCI策略选择策略选择1.左主干-前降支单支架(zhji)横跨，支架(zhji
13、)近端超命名直径扩张，简单术式解决复杂问题？2.双支架(zhji)串联技术，充分覆盖病变及分支开口？第二十九页，共34页。病例病例(bngl)2(bngl)2 介入治疗介入治疗 PCIPCI策略选择策略选择因为因为1.患者处于急性期，血栓负荷重患者处于急性期，血栓负荷重2.血管开通血管开通(kitng)后恢复后恢复TIMI3级血流级血流3.锥形血管病变，单支架横跨，近锥形血管病变，单支架横跨，近端支架过度扩张，会导致支架变形，端支架过度扩张，会导致支架变形，也易增加夹层、出血等并发症及远也易增加夹层、出血等并发症及远期不良事件发生率，也增加无复流期不良事件发生率，也增加无复流及支架内血栓风险及
14、支架内血栓风险4.双支架串联操作时间长，手术难双支架串联操作时间长，手术难度大，亚急性血栓形成风险更高，度大，亚急性血栓形成风险更高，远期疗效不占优势远期疗效不占优势第三十页，共34页。病例病例2 2 介入介入(jir)(jir)治疗治疗 PCIPCI策略选择策略选择所以所以(suy)我们我们(w men)什么也不做！什么也不做！第三十一页，共34页。1010天后复查天后复查(fch)(fch)冠脉造影冠脉造影建议(jiny)2个月后复查冠脉造影第三十二页，共34页。总结总结(zngji)(zngji)1.复杂病变简单处理2.热情降低8度，等一等3.有时(yush)无为也是有为4.也存在不足第三十三页，共34页。谢谢(xi xie)！第三十四页，共34页。