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1、第五节第五节第五节第五节 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn )黄山市人民黄山市人民(rnmn)医院心内科医院心内科章锡林章锡林 第一页，共35页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)室性期前收缩室性期前收缩(shu su)室性心动过速室性心动过速心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动第二页，共35页。1、室性期前收缩、室性期前收缩(shu su)（室早）（室早）是最常见的心律失常是最常见的心律失常(xn l sh chn)病因病因正常人、各种心脏病患者正常人、各种心脏病患者药物中毒药物中毒电解质紊乱电解质紊乱临床表现临
2、床表现常无与之直接相关的症状常无与之直接相关的症状症状的有无、轻重与频发程度不直接相关症状的有无、轻重与频发程度不直接相关可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等第三页，共35页。室性期前收缩室性期前收缩(shu su)心电图心电图特征特征提前出现的宽大畸形的提前出现的宽大畸形的QRS波波,ST-T与主波方与主波方向相反向相反期前收缩期前收缩(shu su)前无前无P波，偶有逆行波，偶有逆行P配对间期恒定配对间期恒定 完全代偿间期完全代偿间期类型：间位性、二联律、三联律、成对、单形类型：间位性、二联律、三联律、成对、单形性、多形性或多源性性、多形性或多源性室性并行心律室性并行心律第四页，共35页。
3、室性期前收缩室性期前收缩(shu su)第五页，共35页。室性期前收缩室性期前收缩(shu su)二联律、二联律、三联律三联律第六页，共35页。室性期前收缩室性期前收缩(shu su)R-on-T现象现象第七页，共35页。单形性单形性成对性成对性多源性多源性第八页，共35页。室性并行室性并行(bngxng)心律心律 三个特征三个特征 配对间期不恒定配对间期不恒定 长的两个异位长的两个异位(y wi)搏动间距是短的两个搏动间距是短的两个异位异位(y wi)搏动间期的整倍数搏动间期的整倍数 可出现室性融合波可出现室性融合波 机制机制 心室起搏点规则发放冲动，可有传出和传入心室起搏点规则发放冲动，可
4、有传出和传入阻滞阻滞 第九页，共35页。室性并行室性并行(bngxng)心律心律第十页，共35页。室早的治疗室早的治疗(zhlio)无器质性心脏病无器质性心脏病 无症状不需要治疗无症状不需要治疗 镇静、祛除诱因镇静、祛除诱因 药物：药物：受体阻滞剂、美西律、心律平等受体阻滞剂、美西律、心律平等 急性心肌缺血（急性心肌缺血（AMI）冠脉再通冠脉再通 利多卡因、胺碘酮、利多卡因、胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性慢性(mn xng)心脏病变心脏病变 病因治疗病因治疗 胺碘酮等胺碘酮等第十一页，共35页。室早的室早的Lown分级分级(fn j)（1971）0 级级：无室早：无室早 级：偶发室早（级：
5、偶发室早（5/min,5/min,30/h）级：多形性室早级：多形性室早 级级 A 成对室早，反复成对室早，反复(fnf)出现出现 B 成串室早成串室早 级：级：R on T目前不主张预防性的应用目前不主张预防性的应用抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)，但对他们呢？，但对他们呢？第十二页，共35页。RonT现象现象(xinxing)致多形性致多形性室性心动过速室性心动过速第十三页，共35页。几种早搏的特点几种早搏的特点(tdin)和治疗和治疗 P波波 QRS波波 代偿代偿 治疗治疗 房房早早 提前出现的提前出现的P，P-R0.12s QRS:室上性室上性 不完全不完全 受体阻断剂、维受体阻
6、断剂、维拉帕米、心律平、拉帕米、心律平、胺碘酮胺碘酮结结早早 逆逆P:在在QRS前，前，PR0.12s在在QRS之后，之后，R-P30s30s，不能自行终止，不能自行终止 非持续性：发作时间非持续性：发作时间30s30s，可自行终止，可自行终止 按照发作时形态的变化：单形，多形按照发作时形态的变化：单形，多形 按照发作时心电图特点分：按照发作时心电图特点分：短阵性短阵性VT VT 双向性双向性VT VT 尖端尖端(jindun)(jindun)扭转性扭转性VT(TDP)VT(TDP)非阵发性非阵发性VTVT第二十页，共35页。VT的治疗的治疗(zhlio)治疗原则治疗原则有器质性心脏病或明确诱
7、因，针对治疗有器质性心脏病或明确诱因，针对治疗无器质性心脏病、非持续性短暂无器质性心脏病、非持续性短暂(dunzn)室速、无症状无血流动力学改变，无需特室速、无症状无血流动力学改变，无需特殊处理殊处理持续性室速发作，紧急处理持续性室速发作，紧急处理第二十一页，共35页。VT的治疗的治疗(zhlio)病因治疗病因治疗 终止发作：终止发作：药物：利多卡因，胺碘酮，药物：利多卡因，胺碘酮，心脏直流电复律：心脏直流电复律：对有明显血流动力学改变的对有明显血流动力学改变的VT可以可以立即使用。洋地黄中毒、立即使用。洋地黄中毒、SSS、AVB慎用！慎用！预防发作：预防发作：治疗病因；祛除诱因治疗病因；祛除
8、诱因 药物：胺碘酮，美西律、药物：胺碘酮，美西律、受体阻断剂、维拉帕米等受体阻断剂、维拉帕米等 ICD（埋置式自动复律起搏器）（埋置式自动复律起搏器）经导管射频经导管射频(sh pn)消融：特发性消融：特发性VT 手术治疗手术治疗第二十二页，共35页。加速性心室加速性心室(xnsh)自主节律自主节律 又称缓慢型又称缓慢型VT与自律性增高有关与自律性增高有关 AMI再灌注、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等再灌注、心脏手术、心肌病、洋地黄中毒等310个连续的宽个连续的宽QRS波群波群 心率心率(xn l)为为60100次次/分分 起止呈渐进性起止呈渐进性 通常不需要特殊治疗，或提高窦性频率通常不需要
9、特殊治疗，或提高窦性频率 第二十三页，共35页。尖端尖端(jindun)扭转型室速扭转型室速（TDP）机制：机制：心室肌弥漫性传导障碍，形成多个微折返，导致心室肌弥漫性传导障碍，形成多个微折返，导致心室复极的高度不均一心室复极的高度不均一 原因：原因：缓慢性心律失常：高度缓慢性心律失常：高度AVB，SSS等等 低血钾、低血镁低血钾、低血镁 药物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁药等药物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁药等 QT间期延长综合征：先天间期延长综合征：先天(xintin)多见多见 症状：症状：黑朦，晕厥，黑朦，晕厥，Adams-Strokes综合征，猝死等综合征，猝死等第二十四页，共3
10、5页。TDP心电图表现心电图表现(bioxin)心室率极快，心室率极快，160-280bpm 一系列增宽的一系列增宽的QRS波群，振幅不断变化，约波群，振幅不断变化，约3-10个个心搏就发生心搏就发生QRS方向的倒转，似围绕基线扭转方向方向的倒转，似围绕基线扭转方向 一般持续数秒至十余秒，自动恢复，反复一般持续数秒至十余秒，自动恢复，反复(fnf)发作，发作，可成室颤可成室颤第二十五页，共35页。第二十六页，共35页。TDP的治疗的治疗(zhlio)纠正低钾纠正低钾 停用可能的药物停用可能的药物(yow)异丙肾上腺素，硫酸镁，异丙肾上腺素，硫酸镁，心脏起搏治疗缓慢性心律失常心脏起搏治疗缓慢性心
11、律失常第二十七页，共35页。3 3、心室扑动和心室颤动、心室扑动和心室颤动致命性心律失常。致命性心律失常。常见于缺血性心脏病。常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重缺氧抗心律失常药物、严重缺氧(qu yn)(qu yn)、预激综合征合并房颤与极快心室率、电预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。击伤等也可引起。第二十八页，共35页。室扑和室颤的表现室扑和室颤的表现(bioxin)表现：表现：意识丧失，呼吸停止，抽搐，意识丧失，呼吸停止，抽搐，Adams-Strokes综合征综合征死亡死亡(swng)心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到 治疗：治疗
12、：立即进行心肺复苏立即进行心肺复苏第二十九页，共35页。心室扑动心室扑动(ventricular flutter(ventricular flutter，VF)VF)简称室扑简称室扑 无法识别无法识别QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形态、振幅波群，代以形态、振幅(zhnf)(zhnf)和间和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150150300300次次/分。分。心室颤动心室颤动(ventricular fibrillation(ventricular fibrillation，Vf)Vf)简称室颤简称室颤 无法识别无法识
13、别QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形态、振幅波群，代以形态、振幅(zhnf)(zhnf)和间和间距不同，极不规整的波动，频率为距不同，极不规整的波动，频率为200200500500次次/分。分。心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动-ECG-ECG第三十页，共35页。心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动第三十一页，共35页。第三十二页，共35页。心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动-治疗治疗(zhlio)(zhlio)立即电复律：非同步立即电复律：非同步(tngb)(tngb)，300300 360J 360J。心肺复苏。心肺复苏。纠正原发病。纠正原发病。ICDICD第三十三页，共35页。第三十四页，共35页。谢谢 谢！谢！第三十五页，共35页。